La evaluación y el estudio de la fiebre y el uso de antibióticos para tratar las infecciones forman parte de la práctica diaria en la unidad de cuidados intensivos quirúrgicos (UCI). La fiebre puede ser infecciosa o no infecciosa; es importante distinguir entre las dos entidades siempre que sea posible.
La temperatura >38,3 °C en pacientes críticos se define como fiebre y la >39,5 °C como fiebre alta, excepto en neutropenia.
Es importante tener en cuenta que, en los ancianos, la respuesta a la fiebre puede ser menor y, por lo tanto, una persona mayor infectada puede no tener fiebre. Además, ciertas afecciones y tratamientos de la UCI pueden enmascararla.
La terapia de reemplazo renal continuo (CRRT), el lavado peritoneal o la oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) pueden alterar la temperatura central. Las consideraciones ambientales, como la temperatura ambiente, el tipo de colchón, las luces y los dispositivos de calentamiento externos también pueden afectar la temperatura corporal central.
Los médicos deben tener en cuenta los factores específicos del paciente al evaluar los datos de temperatura en un paciente crítico. Además, no todos los pacientes con infección generarán fiebre: los ancianos, los que tienen heridas abdominales abiertas o quemaduras de gran superficie corporal, los pacientes tratados con antipiréticos o los que reciben ECMO o CRRT pueden ser eutérmicos o hipotérmicos.
La fiebre en pacientes con neutropenia (recuento absoluto de neutrófilos <500 células/mm) se define como una temperatura ≥38,0 °C sostenida durante 1 hora o recurrente durante 12 horas.
Diagrama de flujo para el manejo de fiebre y antibióticos en la unidad de cuidados intensivos (UCI). * Definida como sepsis: disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una respuesta desregulada del huésped a la infección, donde la disfunción orgánica está representada por un aumento en la puntuación de la Evaluación Secuencial de Insuficiencia Orgánica (SOFA) en 2 puntos o el paciente tiene un choque séptico.
La ausencia de síntomas urinarios en el entorno clínico debería obviar la necesidad de análisis de orina y cultivo, independientemente de la presencia o ausencia de un catéter. La fiebre por sí sola nunca debe desencadenar estudios de orina.
En un paciente con sepsis o shock séptico se puede tomar la decisión de obtener un análisis de orina y un cultivo, siempre que se determine que la fuente de la sepsis no está clara después de una evaluación cuidadosa por parte de la UCI.
Por último, en la UCI, la probabilidad de que los resultados de la colonización y otros análisis de orina anormales se clasifiquen erróneamente y se diagnostiquen es inaceptablemente alta, lo que refuerza la necesidad de abandonar el viejo dogma quirúrgico de obtener un análisis de orina para cada fiebre
Los hemocultivos iniciales son necesarios para las afecciones asociadas con bacteriemia, incluidas las infecciones necrosantes de la piel y los tejidos blandos, la meningitis, la infección sistémica asociada con la asplenia y las infecciones intraabdominales graves.
La fiebre por sí sola no debería desencadenar hemocultivos. Una infección localizada no debe desencadenar hemocultivos.
La sepsis o el choque séptico pueden desencadenar hemocultivos. Los hemocultivos repetidos no son rutinarios, pero pueden estar clínicamente justificados en ciertas situaciones. Se puede considerar la posibilidad de realizar hemocultivos si el riesgo para el paciente es alto si se pasa por alto una bacteriemia.
Si un paciente tiene una vía central y se justifican los hemocultivos en función de la evaluación clínica, entonces se debe realizar el diagnóstico de infección del torrente sanguíneo relacionada con el catéter cuando corresponda.
Los hemocultivos de vigilancia rutinaria no tienen ninguna función. Por lo general, no se necesitan repetidos hemocultivos de rutina para evaluar la eliminación de bacteriemia, excepto si el paciente no mejora clínicamente o si existe riesgo de infecciones metastásicas.
La falta de evidencia de un nuevo síndrome clínico de neumonía debería obviar la necesidad de una muestra respiratoria. La fiebre por sí sola no debe desencadenar cultivos respiratorios.
Las infecciones pulmonares son una de las causas más comunes de fiebre en pacientes críticos, afectando a un estimado del 25 % al 33 % de los pacientes de la UCI. Esto es más común en los traumatismos y el riesgo aumenta en ciertos patrones de lesiones y con una mayor gravedad de la lesión.
Ni la fiebre ni la leucocitosis, ni la combinación, se asocian con cultivos respiratorios positivos, pero se obtienen con frecuencia, incluso en ausencia de hallazgos radiológicos o evidencia clínica de neumonía.
No hay datos coherentes que apoyen el cepillado de BAL, mini-BAL o muestras protegidas sobre métodos no invasivos de aspiración traqueal o para cultivos semicuantitativos sobre cualitativos. Se puede argumentar a favor o en contra de cualquiera de los dos.