Introducción

El virus de la varicela zoster es un miembro de la familia Herpes viridae, que puede causar infección en piel y nervios, y desarrollar infección latente de las raíces dorsales de los ganglios trigeminales. La afectación con este virus es común y provoca un amplio rango de síndromes clínicos. Aunque este virus infecta a niños sanos y
adultos, la enfermedad es más severa en aquellos que presentan inmunocompromiso.

Como es bien conocido, la varicela puede ser diseminada por contacto directo con las lesiones dérmicas o mediante transmisión respiratoria. Esta enfermedad es rara en los recién nacidos, pues las mujeres que la han padecido transfieren anticuerpos a su hijo durante la gestación. Cuando este padecimiento se presenta durante el embarazo, suele ser grave, ya que aparece un mayor número de complicaciones que ponen en riesgo de muerte al binomio.

Estudios epidemiológicos señalan que 3.3% de mujeres en edad fértil son susceptibles de padecer varicela, y en Estados Unidos de Norteamérica 9% de la población femenina está bajo esta misma condición.

La incidencia de esta enfermedad durante el embarazo se estima entre 1 y 7/10 000 mujeres, pues más de 90% de ellas en edad reproductiva posee anticuerpos protectores. La información en México acerca de la varicela neonatal es escasa. Un reporte elaborado en 1990 señala que, en el Hospital Infantil de México, en un lapso de 45 años sólo habían sido atendidos tres recién nacidos contagiados por sus madres.1

Reporte de un caso

Hace poco tuvimos la oportunidad de atender a un recién nacido con historia de varicela gestacional, lo que nos llevó a realizar un análisis profundo del manejo, conocimiento de la fisiopatología y protocolos de tratamiento disponibles en nuestra entidad y en otras regiones del país, en las que no se cuenta con atención médica ni hospitales de concentración de tercer nivel.

El diagnóstico clínico de la enfermedad materna fue hecho por el obstetra, quien tuvo conocimiento de la historia de varicela en el primer hijo de la mujer en cuestión, de tres años de edad y previamente sano, con una madre de 28 años en el tercer trimestre de la gestación, lo cual se documentó mediante USG. El diagnóstico se estableció mediante clínica, principalmente por la presencia de exantema con máculas, pápulas, vesículas y costras en diferentes estadios de evolución (imagen en cielo estrellado. Foto 1), así como fiebre de más de 38 oC en dos tomas. Se obtuvieron datos de la edad materna, semanas de gestación al momento de la aparición de las lesiones dérmicas, edad del niño al iniciar las manifestaciones físicas, evolución clínica, manejo, tratamiento, complicaciones y condición al egresar.

Foto 1. Varicela clásica con imágenes en cielo estrellado

Antecedentes

Se tiene conocimiento de que en el Hospital Infantil de México, en un lapso de 45 años, han sido atendidos tres recién nacidos con el antecedente de haber sido contagiados por su madre.2 Por esta razón, se consideró pertinente revisar el protocolo de manejo de esta enfermedad en neonatos atendidos en la población de consulta externa. En ellos, la media de inicio del cuadro clínico, al comenzar este padecimiento en la madre, es de nueve días.

El síndrome de varicela congénita fue reconocido por vez primera en 1947.3 Puede ocurrir en niños nacidos de madres infectadas durante la primera mitad de la gestación, y puede manifestarse como bajo peso al nacer, lesiones cutáneas, hipoplasia límbica, microcefalia, atrofia cortical, coriorretinitis, cataratas y otras anormalidades. Resultados adicionales de estudios prospectivos4, 5, 6 indican que el síndrome de varicela congénita se desarrolló en cuatro de 564 neonatos (0.7%) de madres que tuvieron varicela durante el primer trimestre del embarazo. En un trabajo prospectivo llevado a cabo en Reino Unido y Alemania Occidental, de 1980 a 1993, fue observado un alto riesgo de síndrome de varicela congénito cuando la infección materna apareció entre las semanas 13 a 20 de gestación, que cuando la infección se estableció de la concepción a las 12 semanas de vida intrauterina (2% versus 0.4%).7 En esta misma población, el herpes zoster se desarrolló durante la infancia o niñez temprana en cuatro (0.8%) de 477 infantes que estuvieron expuestos al virus de la varicela zoster durante las semanas 13 a 24 de gestación, y seis (1.7%) de 345 niños que se vieron expuestos durante las semanas 25 a 36 del embarazo, lo que demuestra el incremento en la letalidad de la enfermedad relacionado con la edad gestacional, ya que de los pocos que sobrevivieron a la varicela –con menos de 24 semanas de gestación– un porcentaje muy bajo desencadenó herpes zoster a posteriori, quizá con relación a la virulencia o cantidad del inóculo materno. El inicio de la varicela en mujeres embarazadas cinco días antes o dos días posteriores al parto, resulta en varicela severa en un estimado de 17 a 30% de los neonatos.

Estos neonatos están expuestos al virus de la varicela zoster y no disponen de suficientes anticuerpos maternos protectores para disminuir la severidad de la infección. El riesgo de muerte en los recién nacidos de madres con varicela perinatal se ha estimado en 31% en niños cuyas progenitoras presentaron el inicio del rash de cero a cuatro días antes de dar a luz.8 Esta estimación del riesgo se fundamentó en un limitado número de neonatos fallecidos y puede estar sobrevaluada debido a que algunos casos resultaron de reportes selectivos y ocurrieron antes de tener disponibles los cuidados intensivos neonatales.

El manejo de estos casos consiste en la administración rutinaria de aciclovir a dosis de 20 mg/kg/día repartida en tres dosis por cinco días y gammaglobulina específica contra virus zoster administrada intramuscularmente a dosis de 125 UI, 250 mg o 0.5 ml/kg o 1 ml/kg suministrada IV en neonatos cuyas madres tuvieron signos y síntomas de varicela entre el día cinco y siete antes del nacimiento o el día dos a tres después del alumbramiento.9, 10, 11

La aparición de las lesiones maternas antes del momento del parto tiene una media de cuatro días, pero es menor en los niños infectados que en aquéllos no infectados: cuatro versus nueve. En estos infantes las lesiones maternas surgieron, en promedio, dos días antes del nacimiento (Foto 2).

Foto 2. Varicela en la región del tórax

Discusión

En los recién nacidos la infección por varicela es rara; generalmente esta enfermedad se presenta en una etapa temprana de la vida y en la niñez, pocas veces en la adolescencia y excepcionalmente después de este periodo de la vida. En los trabajos que motivaron la revisión de este estudio, las mujeres que cursaron con varicela fueron jóvenes, con un promedio de edad de 22 años, por lo que cabría esperar que sólo cinco a 10% de ellas, por arriba de 15 años, fuesen susceptibles según estimaciones hechas en otros países. Así, la inmunidad natural para este padecimiento en la mayoría de las mujeres en edad reproductiva, hace pensar que las pocas mujeres susceptibles en su edad fértil serían las beneficiadas por la inmunización contra la varicela antes de llegar a embarazarse, ya que esta vacuna no se recomienda durante la gestación por el riesgo de varicela fetal.

Las madres que padecieron varicela mostraron una evolución benigna; a diferencia de lo descrito en la literatura y el caso reportado motivo de esta revisión, no presentaron complicaciones. Por el contrario, los recién nacidos con varicela que tuvieron complicaciones, así como las madres que iniciaron su enfermedad cinco días antes y dos días después del nacimiento de su hijo, observaron una buena evolución. Este hecho contrasta con informes que sostienen que si el padecimiento aparece cinco días antes del parto o dos días después del nacimiento del niño, el riesgo de muerte para el recién nacido es mayor debido a la alta probabilidad de transmisión del virus. En este periodo neonatal, la diseminación del virus tiene lugar en 50% de los casos, y la letalidad varía entre 20 y 30%; esto se debe a que los niños expuestos a la viremia materna no poseen anticuerpos y carecen de respuesta mediada por células para evitar la propagación hematógena del VZV.12, 13, 14, 15

Cabe hacer notar que en la revisión hecha de casos mexicanos no hubo varicela congénita, dado que las mujeres tuvieron la enfermedad después de la vigésima semana de gestación, justo cuando el virus puede dar lugar a este síndrome en 1.3% de los casos. Tal parece que la profilaxis redujo la morbilidad en los niños no infectados que se encontraban en el periodo de riesgo de mayor transmisión del virus, lo que pudo ser la razón de la baja comorbilidad y mortalidad asociadas a este padecimiento en los pequeños con alto riesgo de infección.

Resulta conveniente señalar que la administración posnatal de VZIG (varicela zoster inmunoglobulina) está indicada en todos los recién nacidos expuestos, y aún es limitada la experiencia en casos de erupción materna en el periodo de mayor riesgo de transmisión, pero se recomienda debido a la protección que puede brindar. Con respecto al uso de aciclovir, todavía es motivo de controversia; hay autores que no sugieren su utilización como profilaxis, sino sólo como medida terapéutica.

Resulta necesario comentar que en esta revisión se empleó como profilaxis gammaglobulina zoster, sin embargo, en el caso motivo de esta investigación no estuvo a nuestro alcance, por lo que se utilizó únicamente aciclovir. No obstante, el resultado del uso de esta alternativa fue bueno, tal como ha sido sugerido cuando no se cuenta con VZIG (Foto 3).

Foto 3. Lactantes tratados con aciclovir. Se aprecian
lesiones escasas y sin complicaciones

Aunque los resultados obtenidos con el empleo de gammaglobulina parecen positivos, es necesario llevar a cabo estudios con diseños apropiados para aclarar su bondad, sobre todo si se toma en cuenta la dificultad que representa recolectar un número suficiente de niños para investigar este problema y que actualmente en el país no existe un reservorio de varicela zoster globulina, que se debe traer de Canadá e implica tiempo en el cual su aplicación ya no es útil.

Respecto a la lactancia y las medidas de aislamiento, el Protocolo del Curso Avanzado de Apoyo a la Lactancia (CAALMA) señala que los recién nacidos podrán estar en contacto con madres portadoras de varicela, amén de que ya estuvieron expuestos al virus intrauterinamente, salvo cuando las lesiones se encuentren alrededor del pezón, en cuyo caso se recomendará suplementación con fórmulas lácteas de inicio. Cabe destacar que en la situación comentada, la madre sí presentaba lesiones periareolares, sin embargo, se concertó con el obstetra el aislamiento completo del neonato en aras de minimizar su exposición al virus, ya que el alumbramiento sucedió a las seis horas de haber detectado el rash materno. Los resultados fueron que la madre mostró rash durante 10 días sin ninguna complicación, y el bebé, que recibió tratamiento profiláctico con aciclovir, no padeció varicela. Actualmente está sano, tiene un mes y medio de vida y no ha reportado ninguna eventualidad desde el nacimiento.