| Introducción |
Como no existe una definición universal de función sexual normal, lo que constituye una dificultad sexual está determinado por la definición subjetiva de bienestar sexual insatisfactorio de una persona. La afección suele describirse como una falta de interés, excitación, orgasmo u otros aspectos de la sexualidad insatisfactorios, y los síntomas suelen coexistir.
El término “disfunción sexual” se utiliza cuando al menos uno de los síntomas es motivo de preocupación sustancial para la persona afectada. La disfunción sexual afecta negativamente la salud mental, la vitalidad y el funcionamiento social y tiene un efecto general en la calidad de vida.
| Clasificación de la disfunción sexual en mujeres |
La clasificación de la disfunción sexual en mujeres continúa evolucionando, y la Clasificación Internacional de Enfermedades, 11va revisión (CIE-11), aporta cambios sustanciales a la misma y, por tanto, al diagnóstico de las disfunciones sexuales.
La CIE-11 reconoce que la respuesta sexual está influida por una interacción compleja de factores biológicos, psicológicos y sociales. Por lo tanto, la disfunción sexual ya no se define como relacionada o causada por una enfermedad o un medicamento (orgánica) o independiente de una causa identificable (no orgánica). Esto permite reconocer los factores asociados y, cuando sea posible, manejarlos, pero no impide que las personas con factores asociados reciban tratamiento para la disfunción sexual.
Otra modificación es que la CIE-11 ya no clasifica todas las disfunciones sexuales según el sexo. Solo el trastorno de excitación en las mujeres y la disfunción eréctil en los hombres siguen categorizados como disfunciones sexuales específicas del sexo.
A diferencia del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, 5° edición, la CIE-11 ha mantenido la disfunción del deseo sexual hipoactivo y la disfunción de la excitación como trastornos separados porque tienen diferentes características etiológicas y factores de riesgo y, en la mayoría de los casos, están asociados con diferentes intervenciones psicológicas y biológicas.
Los trastornos de dolor sexual pueden contribuir a otras disfunciones sexuales; estos y el trastorno de excitación genital persistente se clasifican por separado en la CIE-11.
| Prevalencia de disfunción sexual en mujeres |
Los datos contemporáneos sobre la prevalencia de disfunción sexual a lo largo de la vida de la mujer adulta son limitados, en parte porque varios estudios epidemiológicos han excluido a las mujeres que eran sexualmente inactivas o no tenían pareja o no incluyeron evaluaciones del grado en el que la preocupación sexual causaba angustia, que es un criterio necesario para la identificación de la disfunción sexual. Además, los hallazgos de algunos estudios son difíciles de conciliar por el uso de diferentes cuestionarios para la función sexual y la angustia sexual. Sin embargo, en general, los estudios muestran que el deseo bajo aumenta progresivamente con la edad y que la angustia asociada con la sexualidad disminuye al mismo tiempo, de modo que el pico de disfunción del deseo sexual hipoactivo en las mujeres surge durante la mediana edad.
La prevalencia de la disfunción de la excitación y la disfunción del orgasmo tampoco está clara. Los porcentajes de disfunción de la excitación no especificada en estudios poblacionales son del 3 al 9% en mujeres de 18 a 44 años de edad, del 5 al 7,5% en mujeres de 45 a 64 años, y del 3 al 6% en mujeres de 65 años o más.
Se ha informado que la anorgasmia con distrés afecta al 7 al 8% de las mujeres menores de 40 años, aproximadamente al 5 al 7% de las mujeres de 40 a 64 años, y al 3 al 6% de las mujeres de 65 años o más en estudios realizados en Europa, Estados Unidos y Australia.
La dificultad sexual más común con estrés asociado en mujeres menores de 40 años es la pobre autoimagen sexual, característica que se observó en el 13,4% de las mujeres de este grupo etario en un gran estudio australiano. Los factores de riesgo incluyeron lactancia materna, sobrepeso y obesidad, y tener una pareja.
Un hallazgo inquietante fue que el 30% de las mujeres puntuó por encima del umbral de angustia personal relacionada con la sexualidad, pero no tenían una dificultad sexual específica. Aunque varios factores se asociaron de forma independiente con la angustia sexual (tratamiento actual por infertilidad, medicamentos psicotrópicos, tabaquismo, consumo de alcohol y tener un empleo remunerado), no se captaron otros determinantes potenciales, como problemas de relación y abuso.
| Condiciones de salud contribuyentes comunes |
La insuficiencia de estrógenos es un sello distintivo de la menopausia, la amenorrea hipotalámica, la hiperprolactinemia, el hipopituitarismo y la terapia anti-estrógenos. El bajo deseo sexual puede estar relacionado con síntomas de insuficiencia de estrógenos, como sofocos y sudores nocturnos, cambios de humor, trastornos del sueño o sequedad vulvovaginal.
Los niveles bajos de testosterona no se han asociado de forma constante con una baja satisfacción orgásmica o sexual, pero aún se necesitan estudios representativos que utilicen una medición más precisa de la testosterona. Otros trastornos endocrinos asociados con una mayor probabilidad de disfunción sexual incluyen insuficiencia suprarrenal (incluida la supresión suprarrenal por glucocorticoides sistémicos), diabetes y síndrome de ovario poliquístico.
Las enfermedades crónicas, en particular las afecciones que reducen la movilidad o causan dolor crónico, los trastornos mentales, el prolapso de los órganos pélvicos y la terapia contra el cáncer pueden contribuir a la disfunción sexual.
Ciertos factores psicosociales pueden subyacer a la disfunción sexual, incluyendo dificultades en las relaciones, mala autoimagen, abuso pasado o actual, factores estresantes y creencias y expectativas socioculturales. Tanto los síntomas depresivos como los medicamentos psicotrópicos se asocian de manera independiente y bidireccional con disfunción sexual.
El uso de anticonceptivos orales combinados podría causar un bajo deseo sexual. Otros medicamentos comunes pueden causar disfunción sexual, en particular los medicamentos cardíacos y antihipertensivos.
| Evaluación |
Los datos disponibles sugieren que menos del 50% de las personas con dificultades sexuales busca ayuda. Las personas menores de 35 años tienen más probabilidades de buscar apoyo en Internet, mientras que las personas mayores de consultar a un médico. Esta diferencia resalta la importancia de incorporar la detección de dificultades sexuales en la atención clínica de rutina.
Es fundamental reconocer que las mujeres que no tienen pareja o que son sexualmente inactivas pueden tener disfunción sexual, y que no hay límite de edad. Una estrategia para evaluar la función sexual es plantear una pregunta abierta sobre si se tiene alguna preocupación sexual.
Es útil normalizar la conversación tranquilizando al paciente de que las preocupaciones sexuales son comunes. Si se identifica una inquietud, se puede aplicar un marco simple que comprende obtener la historia del paciente; darle un nombre o reformular la inquietud de una manera significativa; reconocer los problemas y desafíos que enfrenta el paciente y, o bien, realizar una evaluación adicional o derivarlo para que reciba atención.
La evaluación completa guiará el manejo. Es importante establecer la reciente aparición y si el problema es generalizado, situacional o específico de la pareja.
Una historia clínica completa proporcionará información sobre irregularidad menstrual en mujeres premenopáusicas (posiblemente por estrés o a trastornos hormonales como hiperprolactinemia u ovario poliquístico), síntomas de atrofia vulvovaginal post menopausia (ej., sequedad o irritación vaginal [dispareunia]), trastornos del piso pélvico (incontinencia urinaria, incontinencia fecal o prolapso, que pueden contribuir a la pérdida del deseo), cirugía ginecológica (molestias residuales o inquietudes sobre el sexo), dispareunia y vaginismo. Tanto los medicamentos recetados como los de venta libre, así como el consumo de alcohol y el uso de otras drogas, pueden afectar la función sexual, por lo que se debe verificar su uso.
El examen físico debe guiarse por la historia clínica. De manera similar, las evaluaciones bioquímicas y los estudios de imágenes deben realizarse en base a la historia clínica y los hallazgos del examen.
La medición hormonal y otras pruebas bioquímicas deben realizarse solo para identificar una endocrinopatía clínicamente sospechada o para monitorear una afección conocida. La testosterona sérica solo debe medirse para proporcionar un valor de referencia si se va a iniciar una terapia con esta hormona.
| Manejo |
El manejo de la disfunción sexual debe estar guiado por las inquietudes y deseos del paciente, así como por su salud física y psicológica y sus circunstancias sociales, y puede involucrar a la pareja.
Se debe prestar atención a los factores potencialmente modificables. Cuando sea posible, se deben modificar o cambiar los medicamentos que se asocian con disfunción sexual, más comúnmente la terapia antidepresiva.
Las intervenciones en el estilo de vida y psicosociales son frecuentemente efectivas en el tratamiento de la disfunción sexual. Estas intervenciones pueden ser en forma de asesoramiento sexual, asesoramiento sobre conciencia corporal, terapia cognitiva, asesoramiento de pareja o derivación a psicología (si se identifica un trastorno del estado de ánimo).
La terapia sexual dirigida puede incluir entrenamiento de relajación del suelo pélvico, terapia con dilatadores vaginales (en mujeres con vaginismo) y dispositivos para el clítoris que pueden mejorar la sensación y el orgasmo ante un trastorno de la excitación.
| Farmacoterapia |
Aunque la terapia con estrógenos no es un tratamiento para la disfunción sexual generalizada, se debe considerar para los síntomas menopáusicos que son problemáticos, ya que su alivio puede reducir los síntomas sexuales.
La dispareunia debido a la insuficiencia de estrógenos se puede tratar con una crema tópica local, un pesario o un anillo vaginal; prasterona (una forma de dehidroepiandrosterona para uso vaginal); ospemifeno oral; o humectantes vaginales.
Se ha promovido la terapia vaginal con láser de erbio y dióxido de carbono para el alivio de la dispareunia. Sin embargo, en 2018 la Administración de Alimentos y Medicamentos advirtió contra el uso de estas terapias por pruebas insuficientes para respaldar su eficacia y seguridad.
La flibanserina y la bremelanotida están aprobadas en los Estados Unidos para el tratamiento de mujeres premenopáusicas con disfunción del deseo sexual hipoactivo generalizada y adquirida. Se cree que la flibanserina desinhibe las vías involucradas en el deseo sexual, con una eficacia modesta y algunos efectos secundarios considerables (ej., mareos, somnolencia, náuseas y fatiga).
La bremelanotida es un agonista del receptor de melanocortina que se cree que aumenta la liberación de dopamina y, por lo tanto, aumenta la excitación en las regiones cerebrales asociadas con el deseo sexual. Un análisis combinado mostró una modesta mejora en el deseo sexual y una disminución de la angustia relacionada con el bajo deseo sexual con bremelanotida, pero más efectos secundarios como náuseas, sofocos y dolor de cabeza que con placebo.
No hay terapias aprobadas para mujeres posmenopáusicas con disfunción del deseo sexual hipoactivo, pero la testosterona se ha recetado fuera de etiqueta para la misma desde 1940.
En Australia se ha aprobado una crema transdérmica de testosterona al 1% para el tratamiento de mujeres posmenopáusicas con disfunción hipoactiva.
Un grupo de trabajo internacional concluyó que la terapia transdérmica es moderadamente efectiva para el tratamiento de esta disfunción, y recomendó no utilizar la terapia oral con testosterona debido a los posibles efectos adversos relacionados con los niveles de lipoproteínas y la absorción inconsistente.
La testosterona transdérmica, a dosis recomendadas, puede causar un aumento pequeño pero significativo de acné, crecimiento de vello facial o corporal y aumento de peso, y faltan datos de seguridad a largo plazo. No obstante, se ha estimado que cada año se escriben más de 2 millones de recetas de testosterona para mujeres en los Estados Unidos, muchas de las cuales son para preparaciones compuestas.
Las formulaciones compuestas no están sujetas a requisitos de perfil farmacocinético, y su absorción incierta puede causar sobredosis y daños. La recomendación del grupo de trabajo internacional es que, si se considera la terapia con testosterona para el tratamiento de la disfunción del deseo sexual hipoactivo posmenopáusica, la opción preferida es una dosis fraccionada de una formulación masculina aprobada.
Cuando se prescribe testosterona transdérmica, se recomienda el control regular de las concentraciones séricas de testosterona y la evaluación clínica para detectar signos de exceso de andrógenos. No se ha demostrado que la terapia sistémica con dehidroepiandrosterona mejore la disfunción sexual.
El bupropión y la buspirona son medicamentos psicotrópicos que se han utilizado fuera de indicación en pacientes con disfunción sexual, pero los datos de eficacia y seguridad son insuficientes y, actualmente, no se puede recomendar ninguna de las dos terapias.
Faltan farmacoterapias eficaces para la disfunción de la excitación y el orgasmo. Estudios pequeños sugieren posibles beneficios de los inhibidores de la fosfodiesterasa-5 (PDE5) para las dificultades de excitación en mujeres con lesión de la médula espinal y disfunción de excitación asociada a antidepresivos. Los inhibidores de PDF5 también han demostrado ser prometedores para el tratamiento de la disfunción de excitación genital en mujeres con diabetes tipo 1. No hay evidencia de beneficio de la terapia con inhibidores de PDF5 en mujeres sanas con disfunción de excitación.
| Guías |
La Sociedad Internacional para el Estudio de la Salud Sexual de la Mujer ha publicado procesos de atención para la identificación de preocupaciones y problemas sexuales en mujeres y para la evaluación de la disfunción del deseo sexual hipoactivo. Los procesos de atención son recursos valiosos para mejorar las habilidades y capacidades tanto de los profesionales de atención médica primaria como de los especialistas médicos.
La Declaración de Posición de Consenso Global sobre la Testosterona para Mujeres, desarrollada y respaldada por los principales grupos de salud de la mujer en todo el mundo, proporciona una guía integral sobre el uso de la terapia con testosterona en mujeres. Las recomendaciones de este artículo se alinean con estas guías.
| Áreas de incertidumbre |
La aclaración de la prevalencia de la disfunción sexual depende de la inversión en estudios epidemiológicos de calidad que incluyan a todas las mujeres, independientemente de la identidad de género, la preferencia sexual y el estado de pareja. Además, la comprensión de la fisiología de la sexualidad femenina se ha visto limitada por la dependencia necesaria de modelos animales, estudios anatómicos y funcionales en humanos e imágenes.
La incertidumbre de las características biológicas del cerebro en la función sexual en las mujeres obstaculiza la comprensión de la disfunción y, a su vez, el desarrollo de farmacoterapias.
Aún se necesitan ensayos clínicos para evaluar más a fondo las intervenciones psicosociales y farmacoterapias disponibles. En consecuencia, los algoritmos de tratamiento, en particular en lo que respecta a la excitación y la disfunción orgásmica, siguen siendo inadecuados porque se limitan a la modificación de los factores contribuyentes, el asesoramiento y las terapias físicas.
Traducción y resumen objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol