A pesar de las mejoras en la prevención primaria y secundaria, las tasas de enfermedad coronaria (EC) prematura se han mantenido estancadas. La EC prematura es un importante problema de salud pública debido a la posible pérdida de productividad a lo largo de la vida, el aumento de la utilización de los recursos sanitarios y la necesidad de hacer frente a la carga de la enfermedad durante varias décadas de vida.

Los niveles elevados de ciertas lipoproteínas, incluida la lipoproteína de baja densidad (LDL), son causales de EC a través de su papel en la formación de placa aterosclerótica, y la reducción de los lípidos en sangre es clave para reducir el riesgo cardiovascular (RCV) en entornos de prevención primaria y secundaria. Se logran mayores beneficios con mayores reducciones absolutas en los niveles de colesterol LDL (LDLc). En ensayos aleatorizados de terapia con estatinas, después del primer año de tratamiento, cada reducción de 1 mmol/L en LDLc se asoció con una reducción proporcional del riesgo de ∼21% en eventos cardiovasculares mayores. Los beneficios absolutos de la reducción de lípidos aumentan con la mayor duración del tratamiento.

Las directrices actuales sobre prevención cardiovascular han introducido objetivos lipídicos más estrictos en la prevención secundaria. Para lograrlo, se recomiendan estatinas de alta intensidad en la dosis más alta tolerada para todos los pacientes con EC, y para los pacientes que no alcanzan los objetivos del tratamiento, se recomienda una reducción lipídica más intensiva con la adición de terapias sin estatinas.

Ningún estudio ha informado el logro de los objetivos longitudinales y los resultados cardiovasculares en pacientes con EC prematura. La prevención cardiovascular en pacientes más jóvenes es un tema importante y desafiante debido a la necesidad de que estos pacientes tomen medicamentos durante varias décadas, y anteriormente se han observado tasas más altas de mala adherencia en pacientes más jóvenes que en grupos de mayor edad. ​​

Por lo tanto, los objetivos de este estudio fueron 1) evaluar longitudinalmente el tratamiento hipolipemiante y el logro de los objetivos lipídicos recomendados por las guías; 2) explorar el papel de la adherencia al tratamiento en el incumplimiento de los objetivos; y 3) evaluar las consecuencias del incumplimiento de los objetivos en una cohorte de pacientes con EC prematura.

Se inscribieron a hombres menores de 50 años y mujeres menores de 55 años con estenosis coronaria de >50% y se examinó el logro de los objetivos lipídicos, las características de LLT y los resultados cardiovasculares (eventos adversos cardiovasculares mayores [MACE]).

En total, se incluyeron en el análisis 476 pacientes (27,3% mujeres) con EC prematura. De ellos, el 68% presentó síndrome coronario agudo (infarto de miocardio con elevación del segmento ST, infarto de miocardio sin elevación del segmento ST, angina inestable) y el resto angina estable (28%) u otros síntomas. Los principales factores de RCV más prevalentes fueron dislipidemia (75,7%) e hipertensión (46,1%). La diabetes estaba presente en el 27,3% de la cohorte. El 12,6% de los pacientes tenía hipercolesterolemia familiar definitiva o probable, y el 57,4% tenía hipercolesterolemia familiar posible. Además, el 36% de los pacientes tenía Lp(a) ≥500 mg/L.

> Uso de LLT

En el primer año, el 64,6% de los pacientes recibieron estatinas de alta intensidad y el 9,3% recibió una terapia combinada con estatinas de alta intensidad y ezetimibe o un inhibidor de PCSK9. Al final del tercer año, la proporción de pacientes en monoterapia con estatinas de alta intensidad disminuyó al 47,1%, y la proporción que recibió LLT combinada aumentó al 18,7%. Al mismo tiempo, la proporción de pacientes con buena adherencia disminuyó del 69,5% al ​​43,5%, y el 17,9% de los pacientes interrumpieron permanentemente el tratamiento (Ilustración central).

Imagen central: Control longitudinal de los niveles de lípidos y resultados cardiovasculares en pacientes con enfermedad coronaria prematura

Los autores no observaron diferencias significativas en la adherencia entre los pacientes que recibieron diferentes combinaciones de LLT o entre los pacientes con diferentes diagnósticos en la presentación con EC. Cuando se analizaron por separado, se observó una adherencia mayor y tasas de interrupción más bajas para ezetimibe y anticuerpos monoclonales anti-PSCK9 que para estatinas, lo que no fue estadísticamente significativo. También se observó una mejor adherencia a los medicamentos antihipertensivos e hipoglucemiantes que a los medicamentos LLT.

> Logro de los objetivos del tratamiento

Durante el primer año de tratamiento, el 73,2% de los pacientes tuvo al menos 1 valor de LDLC inferior a 1,8 mmol/L, y el 66,1% tuvo al menos 1 valor de no HDLc inferior a 2,4 mmol/L. En el 75,4% de los pacientes, el LDLc disminuyó en ≥50% desde el valor basal más alto. Sin embargo, la proporción de pacientes con valores de LDLc consistentemente en el rango objetivo fue del 38,9%, 31,0% y 27,3% durante el año 1, 2 y 3 después de la presentación de EC, respectivamente. Los porcentajes correspondientes con C-no-HDL <2,4 mmol/L fueron del 34,6%, 27,5% y 25,1%. Entre los pacientes que alcanzaron su objetivo de LDLc al menos una vez durante el primer año de tratamiento, más de un tercio tuvo una exposición promedio a LDLc (TWE LDLc) superior al umbral recomendado.

> Papel del tipo de LLT y la adherencia en el logro de los objetivos

Los pacientes con niveles basales más altos de LDLc tenían más probabilidades de recibir una combinación de estatinas de alta intensidad con ezetimibe o anticuerpos monoclonales anti-PCSK9. En comparación con los pacientes que recibieron monoterapia con estatinas, estos pacientes tuvieron una reducción absoluta mayor y una reducción proporcional comparable de LDLc. Sin embargo, no tuvieron más éxito en lograr los objetivos de tratamiento longitudinal. Los pacientes con alta adherencia tenían más probabilidades que aquellos con adherencia subóptima o baja de alcanzar el objetivo de LDLc (77,4% frente a 71,2% y 61,9%, P = 0,08) y tenían más probabilidades de permanecer consistentemente en el objetivo durante el período de 2 y 3 años. Los pacientes con alta adherencia también tenían más probabilidades que aquellos con adherencia subóptima o baja de tener un tiempo de exposición al LDLc en el objetivo durante 2 y 3 años después de la presentación. Se observaron tendencias similares para el objetivo de no HDLc.

> Asociación entre el logro de objetivos y los resultados cardiovasculares

Después de un seguimiento medio de 3,7 años, 74 (15,5%) pacientes experimentaron MACE (ilustración central). Entre ellos, 7 (1,5%) pacientes murieron, 26 (5,5%) tuvieron un infarto de miocardio no mortal, 21 (4,2%) tuvieron angina que requirió revascularización recurrente y 22 (4,6%) tuvieron angina inestable recurrente que requirió cateterismo cardíaco. Los pacientes que experimentaron MACE recurrentes tuvieron tiempo promedio de exposición a LDLc más alto durante el período entre la presentación índice y la recurrencia o el final del seguimiento: 2,28 (0,93) mmol/L/año frente a 1,88 (0,62) observado en aquellos sin MACE recurrentes. Por el contrario, el LDLc medio más bajo alcanzado fue similar entre los individuos que experimentaron o no un MACE recurrente.

Este es el primer estudio observacional que examina las tasas longitudinales de logro de los objetivos lipídicos en una población de pacientes con enfermedad coronaria prematura. Los principales hallazgos de este estudio son que, si bien casi tres cuartas partes de los pacientes tenían niveles lipídicos en el rango objetivo en un único momento, menos de un tercio de los pacientes se mantuvieron de manera constante en el rango objetivo durante los 3 años posteriores a la presentación. El incumplimiento de los objetivos lipídicos se asoció con una disminución de la adherencia con el tiempo. Un peor control acumulado de colesterol LDL, pero no el nivel más bajo de colesterol LDL alcanzado, se asoció con un mayor riesgo de MACE recurrente.

> Logro de los objetivos del tratamiento

Estudios previos que emplearon diseños transversales o períodos de evaluación a corto plazo informaron tasas de 36% a 67% para lograr LDLc <1.8 mmol/L en cohortes de prevención secundaria o de alto riesgo. En consonancia con esto, los autores encontraron que el 73.2% de los pacientes lograron un LDLc <1.8 mmol/L en al menos 1 ocasión en el primer año después de la presentación. En contraste, observaron que solo el 27.3% se mantuvo consistentemente en el rango objetivo de LDLc durante un período de 3 años. Esto indica que, si bien la mayoría de los pacientes pueden alcanzar los objetivos lipídicos recomendados temporalmente, solo una pequeña minoría puede mantener consistentemente estos niveles lipídicos. Esto tiene importancia para las estrategias de tratamiento, ya que sugiere que la principal barrera que se debe superar es desarrollar enfoques de tratamiento que optimicen la tolerabilidad y la adherencia a largo plazo.

> Enfoque longitudinal del control de lípidos

Se utilizó la exposición media en el tiempo a LDLc (TWE-LDLc) para evaluar el éxito del tratamiento de hipolipemiante en un entorno de prevención secundaria. En este estudio, se utilizaron los valores de LDLc obtenidos como parte del manejo estándar de atención de pacientes con EC obstructiva prematura y se observó que el TWE-LDLc, pero no el LDLc más bajo alcanzado, se asoció con un mayor riesgo de MACE recurrente. Estos hallazgos sugieren que el uso del TWE LDLc como una métrica del control de lípidos es factible en la atención al paciente en la vida real, puede explicar estas fluctuaciones y proporciona información significativa para evaluar el éxito de LLT y la estimación de los beneficios a corto y largo plazo.

> Papel de la adherencia a la medicación

La disponibilidad de registros de dispensación de farmacia junto con mediciones continuas de lípidos permitió a los autores explorar el papel de la adherencia al tratamiento y los enfoques potenciales para la optimización del tratamiento. Observaron altas tasas de interrupción del tratamiento y falta de adherencia en esta población de pacientes con EC prematura. A todos los pacientes del estudio se les prescribió LLT. Sin embargo, más del 15% de los pacientes nunca completaron su prescripción (falta de adherencia primaria) o tuvieron poca adherencia al tratamiento. Al final del tercer año después de la presentación, menos de la mitad de los pacientes recibieron LLT de forma continua con buena adherencia. Se observó que un nivel basal más alto de LDLc se asoció con tratamientos más intensivos, pero a pesar de la gran reducción absoluta en LDLc lograda en muchos pacientes, no fue suficiente para mantener LDLc en el rango objetivo recomendado.

> Implicaciones prácticas

Las implicaciones prácticas de estos hallazgos son que, si bien una cuarta parte de los pacientes con enfermedad coronaria prematura en el estudio nunca alcanzaron sus objetivos lipídicos recomendados y se beneficiarían del acceso a fármacos más potentes para reducir el colesterol LDL, para muchos pacientes, el principal desafío fue la falta de adherencia al tratamiento, que fue más pronunciada cuando se evaluó para LLT que para otras clases de medicamentos, lo que indica un posible papel de los efectos secundarios y la intolerancia.

Una estrategia prometedora es el uso temprano de una combinación de terapias en dosis más bajas. Este enfoque se evaluó en el estudio RACING, que demostró que la combinación de estatinas de intensidad moderada con ezetimibe condujo a tasas más bajas de interrupción del fármaco e intolerancia a la medicación que la monoterapia con estatinas de alta intensidad.

Entre una cohorte de pacientes con enfermedad coronaria prematura, la mayoría tenía niveles de lípidos dentro del rango objetivo en un único punto temporal, pero menos de un tercio se mantuvo consistentemente en el rango objetivo durante 3 años después de la presentación. Un mejor control acumulativo de LDLc, pero no el LDLc más bajo alcanzado, se asoció con un menor riesgo de MACE. Estos datos resaltan el importante papel de un enfoque longitudinal para evaluar la eficacia de LLT en la investigación y la práctica clínica y sugieren que TWE-LDLc podría complementar la evaluación de los niveles de LDLc en puntos temporales aislados para informar las decisiones sobre cómo optimizar el manejo de los lípidos.

Traducción y resumen objetivo: Dr. Cristian Pisa