El desarrollo y la popularidad de la odontología estética se han convertido en factores importantes en este campo. Los pacientes se preocupan cada vez más por lograr una sonrisa visualmente agradable, y ha habido un cambio notable en la percepción de la belleza en los medios. Sin embargo, la decoloración de los dientes, causada por diversos factores, es un problema común que afecta a muchas personas. A medida que mejora el nivel de vida, existe una creciente demanda de tratamientos eficaces para abordar este defecto estético.
El blanqueamiento dental, ya sea que la decoloración sea significativa o no, se ha convertido en una solución muy popular. Es relativamente eficiente, rentable y simple, al mismo tiempo que brinda una excelente protección para los tejidos duros de los dientes.
El antiinflamatorio oral Glyoxide, que contiene 10% de peróxido de carbamida, no solo tiene un efecto supresor sobre la inflamación gingival, sino que también mejoraba el color de los dientes cuando se administraba a pacientes con ortodoncia que sufrían de gingivitis.
Con el avance de los materiales y las técnicas clínicas, se han utilizado múltiples materiales de blanqueamiento dental, incluidos ácido oxálico, hipoclorito de calcio, peróxido de hidrógeno (PH), peróxido de carbamida y perborato de sodio. Actualmente, el efecto blanqueador se produce principalmente a través de la reacción de oxidación del PH.
Esta revisión proporciona un resumen de la clasificación y los mecanismos de decoloración dental, las técnicas comunes de blanqueamiento dental, los reactivos blanqueadores, los efectos secundarios y los avances.
| Clasificación y principios de la decoloración dental |
Dependiendo de la ubicación y la causa de la tinción, existen dos tipos de tinción dental: decoloración extrínseca e intrínseca. La decoloración extrínseca es causada por sustancias como té, café, tabaco y productos farmacéuticos que se absorben en la superficie del diente. Tradicionalmente, la decoloración dental extrínseca se ha clasificado en función de su origen y de si es metálica o no metálica. Sin embargo, esta clasificación se considera demasiado simplista. Para explicar el mecanismo y el grado de decoloración, se ha propuesto la clasificación N (Nathoo).
El tipo N1 se refiere a sustancias coloreadas (cromógeno) que se unen a la película salival en la superficie del diente, lo que produce manchas y un color de diente similar al del cromógeno. Los taninos y polifenoles que se encuentran en el té, el vino y el café, pueden interactuar con la superficie del diente a través del intercambio iónico, lo que provoca manchas.
El tipo N2 implica cambios de color que ocurren cuando una sustancia coloreada se une a la película salival o la superficie del diente, lo que genera una mancha más oscura o de un color diferente al color original. Esta categoría también incluye el cambio marrón por envejecimiento o la tinción amarilla en los espacios adyacentes a los dientes. El tipo N3 implica sustancias incoloras o precolorantes que se unen a los dientes a través de acciones físicas antes de sufrir una reacción química para producir sustancias coloreadas o cromóforos, lo que produce manchas en los dientes.
El tratamiento de la decoloración extrínseca es relativamente simple. Después de eliminar las causas externas, generalmente se puede restaurar el color de los dientes. Las manchas persistentes se pueden eliminar raspando o puliendo, pero algunas manchas pueden requerir un tratamiento blanqueador.
La decoloración intrínseca, a diferencia de la decoloración extrínseca, se produce debido a la presencia de material cromogénico dentro del esmalte o la dentina. Varios factores pueden causar manchas intrínsecas, incluidas ciertas enfermedades sistémicas que afectan el color de los dientes (ej., los pacientes con porfiria eritropoyética congénita tienen dientes de color rojo violáceo o marrón), hipoplasia del esmalte o dentina (que da como resultado dientes con rayas marrones o negras), adelgazamiento natural del esmalte y el aumento de los depósitos de dentina con la edad (que conduce a diversos grados de decoloración de los dientes), sangrado y necrosis de la pulpa, calcificación excesiva de la dentina, deshidratación de la dentina, descomposición de la pulpa residual después del tratamiento del conducto radicular, empastes de amalgama de plata y el uso de resina fenólica en los conductos radiculares. La tetraciclina y la fuorosis también son factores médicos que pueden causar decoloración de los dientes.
La fuorosis dental es una afección en la que se alteran los tejidos duros de los dientes y el desarrollo del esmalte es defectuoso, debido a la ingesta excesiva de flúor durante el desarrollo de los dientes. Es el síntoma más común de la fuorosis crónica en etapa temprana y puede resultar en una apariencia anormal de los dientes, que va desde ligeras manchas blancas hasta manchas de color marrón oscuro, lo que afecta la estética del paciente. La prevalencia mundial de la fuorosis dental ha aumentado anualmente durante las últimas dos décadas.
| Técnicas de blanqueamiento dental |
La tecnología de blanqueamiento externo se divide en tratamientos de blanqueamiento en el consultorio y tratamientos de blanqueamiento en el hogar.
La reacción de blanqueamiento primaria para el blanqueamiento dental implica una reacción redox química utilizando peróxido de hidrógeno (H2O2). Otro agente blanqueador de uso común es el peróxido de carbamida (CH6N2O3), que finalmente produce H2O2 como su principal ingrediente activo.
La fuerte permeabilidad del fármaco blanqueador le permite llegar a las capas más profundas de los dientes, descomponiendo las moléculas de pigmento grandes en otras más pequeñas. Estas moléculas más pequeñas se difunden a la superficie del diente y se absorben, lo que produce un efecto blanqueador.
Dado que los reactivos blanqueadores de peróxido son agentes oxidantes fuertes, es necesario el contacto directo con la superficie del esmalte dental durante un período determinado para lograr el efecto blanqueador deseado. Hay dos tipos de técnicas de blanqueamiento dental según la vía de administración: blanqueamiento interno y blanqueamiento externo.
El blanqueamiento interno, también conocido como blanqueamiento no vital o blanqueamiento ambulatorio, implica la aplicación de un agente blanqueador a través de la cámara pulpar. Se utiliza normalmente para dientes descoloridos que han tenido un tratamiento de conducto radicular. El blanqueamiento externo, por otro lado, implica la aplicación de un agente blanqueador directamente sobre la superficie de la corona. Esta técnica se puede dividir a su vez en tratamientos de blanqueamiento en el consultorio y tratamientos de blanqueamiento en el hogar, según el lugar donde se realice el tratamiento.
Los tratamientos de blanqueamiento en el consultorio generalmente implican el uso de un agente oxidante fuerte, comúnmente PH al 30%. Estos tratamientos también pueden complementarse con métodos físicos como la exposición a la luz fría, la exposición al láser o la exposición a infrarrojos.
Los resultados del blanqueamiento en el consultorio son inmediatamente visibles después del tratamiento. El blanqueamiento en el hogar, también conocido como blanqueamiento con cubeta o blanqueamiento nocturno, se realiza utilizando una concentración más baja de agente blanqueador, generalmente 10-15% de peróxido de carbamida (PC). Este proceso no altera la vida diaria del paciente. Las técnicas de blanqueamiento en el hogar tienen varias ventajas. Son fáciles de usar, requieren menos visitas al dentista, son menos costosas, accesibles para el paciente y sencillas de realizar.
Debido a la creciente demanda de los pacientes por la belleza de sus dientes, ha habido una explosión de productos blanqueadores de venta libre en el mercado. Existen muchos productos para blanquear los dientes en el mercado, como pasta de dientes, enjuague bucal, tiras blanqueadoras, hilo dental blanqueador, cepillos de dientes, geles recubiertos de laca o carbón activado en película.
Las pastas dentales blanqueadoras, el tipo más común de agente blanqueador de dientes de venta libre, contienen abrasivos para eliminar las manchas, así como pequeñas partículas cantidades de PH y peróxido de urea. También hay pastas dentales blanqueadoras en el mercado que no tienen un agente blanqueador fijo o ingrediente abrasivo, y algunas contienen bicarbonato de sodio, papaína, hidroxiapatita, carbonato de calcio y fluoruro de sodio.
Las tiras blanqueadoras normalmente contienen entre un 5 y un 14 % de PH y se usan en los dientes, con el ingrediente activo liberado en un plazo de 5 a 60 minutos, una o dos veces al día. Son efectivas y aumentan el tiempo de exposición lo que produce mejores resultados. En comparación con otros blanqueadores dentales de venta libre, las tiras blanqueadoras se consideran efectivas en la mayoría de los estudios. Los enjuagues bucales blanqueadores suelen contener bajas concentraciones de PH (1,5%) y hexametafosfato de sodio (4%). Los geles o barnices de pintura contienen PH o peróxido de carbamida, que se puede adherir al esmalte dental y aplicar a la superficie del diente mediante un aplicador.
| Mecanismos del blanqueamiento dental |
La reacción redox del PH se considera actualmente el principio fundamental del blanqueamiento dental. El mecanismo exacto por el cual los peróxidos blanquean los dientes no se entiende completamente y puede variar dependiendo de factores como el tipo de tinción del diente y las condiciones ambientales como el pH, la temperatura y la luz.
La reacción redox del PH se considera actualmente el principio fundamental del blanqueamiento dental. Cuando el PH se oxida, libera nuevo oxígeno y forma radicales superóxido (HO2−). Estos radicales penetran rápidamente la superficie del diente y los túbulos dentinarios para descomponer los pigmentos que están adheridos a la superficie del diente y a las capas más profundas.
Otro agente blanqueador, CH6N2O3, también blanquea los dientes al descomponerse en urea y PH (H2O2). Las fuertes propiedades oxidantes del H2O2 se utilizan luego para blanquear los dientes.
En el blanqueamiento con luz fría, se utiliza luz azul de alta intensidad con longitudes de onda entre 480 y 520 nm para aumentar la velocidad de liberación de H2O2. Esto permite una penetración concentrada del H2O2 focal a corto plazo, sin generar calor excesivo, lo que podría afectar negativamente a la cámara pulpar.
Este método garantiza que la cámara pulpar no se vea afectada negativamente. Además, los tejidos gingivales y blandos de la mucosa oral no están expuestos al agente blanqueador durante el tratamiento, lo que hace que el blanqueamiento con luz fría sea un procedimiento seguro.
| Agentes blanqueadores comunes |
Peróxido de hidrógeno. El peróxido de hidrógeno (H2O2) es un líquido incoloro con un sabor amargo y es altamente soluble en agua, lo que resulta en una solución ácida. Cuando el PH entra en contacto con materia orgánica, se produce una reacción redox que conduce a la formación de radicales de oxígeno que son químicamente activos durante 0,5 a 1 h. Estos neooxígenos y radicales libres pueden penetrar el esmalte y la dentina, combinarse con la base pigmentaria en los túbulos dentinarios y descomponerla en moléculas más pequeñas, lo que produce un efecto blanqueador.
Algunas personas pueden experimentar síntomas transitorios, como sensibilidad dental, dentro de las 48 h posteriores al tratamiento, y algunas pueden experimentar complicaciones con la reabsorción cervical durante un período más prolongado, en particular con la técnica de blanqueamiento intracorneal.
Peróxido de carbamida. El peróxido de carbamida (CH6N2O3) es un polvo cristalino blanco que es fácilmente soluble en agua y no causa irritación obvia. Las concentraciones utilizadas para el blanqueamiento varían del 10 al 35%. Una solución al 10% de peróxido de carbamida, comúnmente utilizado como blanqueador doméstico, consta de 3% de PH y 7% de urea.
La urea en el peróxido de carbamida actúa principalmente como estabilizador, prolongando su vida útil y retardando la liberación de PH. También tiene un efecto inhibidor de caries. Los productos de peróxido de carbamida generalmente contienen una base de Carbopol o glicerina. La base de Carbopol retarda la liberación de PH, lo que lo hace efectivo durante un período más prolongado. Los efectos secundarios son sensibilidad dental e irritación gingival, pero son leves a moderados.
Perborato de sodio. El perborato de sodio es un polvo químicamente estable a temperatura ambiente. Cuando entra en contacto con ácido y agua, se descompone para formar PH, hipoborato de sodio y oxígeno naciente, lo que resulta en blanqueamiento. El perborato de sodio es más fácil de controlar y más seguro que las soluciones de peróxido de hidrógeno de alta concentración.
Dióxido de cloro. El dióxido de cloro (CIO2) es un agente oxidante comúnmente utilizado en el tratamiento y blanqueamiento del agua. En su estado estacionario, el dióxido de cloro es una solución acuosa incolora, inodora, transparente que es estable, no inflamable, no volátil y no corrosiva. Recientemente se ha utilizado para técnicas de blanqueamiento dental en aplicaciones no dentales. Sin embargo, la técnica de utilizar dióxido de cloro para blanquear los dientes requiere registros de seguimiento adicionales y análisis exploratorios de seguridad.
| Análisis de cambios en el blanqueamiento: Análisis del efecto del color |
Existen muchos métodos disponibles para medir el color de los dientes, que van desde comparaciones visuales utilizando guías de tonos hasta mediciones instrumentales utilizando espectrofotómetros, colorímetros, espectrorradiómetros y técnicas de análisis de imágenes digitales.
El método clínico más común es la comparación visual con tarjetas colorimétricas comerciales. Sin embargo, este método es subjetivo e inconsistente. No obstante, es un método fácil y rápido. Hay varios espectrofotómetros comerciales disponibles para uso clínico, cada uno con diferentes diseños, software y salida de datos.
Varios estudios que utilizan sistemas espectrofotométricos digitales han demostrado mejoras significativas en el brillo y el tono de los dientes después del blanqueamiento dental con peróxido.
Es importante considerar la influencia de las fuentes de luz ambiental al utilizar el dispositivo espectrofotómetro para garantizar mediciones precisas en condiciones de luz natural. También existen algunos indicadores de evaluación para el cambio de blancura dental, como el índice de blancura CIELAB o el índice de blancura WIO. El modelo CIELAB es la herramienta más utilizada para estudiar la representación del color dental.
El equipo de medición del color que se utiliza actualmente en odontología utiliza casi exclusivamente el espacio de color CIEWIC para la medición de la blancura dental (efectividad de diferentes agentes blanqueadores).
La efectividad del blanqueamiento dental depende de varios factores como el pH del reactivo blanqueador, la temperatura ambiente, el catalizador utilizado y la elección de la fuente de activación de la luz. Las concentraciones bajas y medias de PH para el blanqueamiento en consultorio eran igualmente efectivas en comparación con las concentraciones altas, con el beneficio adicional de un menor riesgo de sensibilidad dental. La luz halógena mejoró significativamente el nivel de blanqueamiento dental en comparación con la luz láser. La elección de la fuente de luz para la activación puede producir diferentes efectos blanqueadores.
| Cambios en la estructura del tejido duro de los dientes |
Dureza del tejido dental. Los agentes blanqueadores dentales pueden afectar potencialmente la dureza y la rugosidad de la superficie del esmalte dental, alterando así las características biomecánicas de los dientes.
Los agentes blanqueadores dentales pueden afectar la composición orgánica de la superficie del diente y conducir directamente a cambios en la fase mineralógica del tejido dental, lo que resulta en cambios en la morfología de la superficie de los dientes. Cuanto mayor sea la concentración de peróxido, mayor será la disminución de la dureza de la superficie. Además, en algunos estudios la microdureza del tejido dental disminuyó ligeramente cuando se blanquearon dientes descoloridos con un oxidante fotoactivado en comparación con cuando se usó la misma concentración de oxidante solo.
El tratamiento de blanqueamiento con luz fría tuvo un impacto en la morfología de la superficie del esmalte dental. La superficie del esmalte de las muestras en cada grupo de blanqueamiento era áspera y desigual, caracterizada por estructuras porosas, poros de forma irregular y hoyos poco profundos en forma de disco. Los agentes blanqueadores con un pH ácido reducen significativamente la microdureza del tejido dental en comparación con aquellos con un pH neutro o ligeramente alcalino.
Rugosidad del tejido dental. Los tratamientos blanqueadores tienen el potencial de inducir rugosidad de la superficie del esmalte. El grupo de PC al 10% no mostró cambios en la rugosidad, pero la superficie del esmalte mostró un aumento significativo en la rugosidad después de 1 semana de tratamiento con PC al 35%.
La rugosidad de la superficie del esmalte también se ve influida por la concentración y el pH de los óxidos en el agente blanqueador. El momento de la aplicación del blanqueador puede tener un mayor impacto en los cambios en la rugosidad que la concentración. En conclusión, se recomienda utilizar productos blanqueadores de baja concentración y baja acidez en la práctica clínica para lograr los resultados deseados.
| Efectos secundarios del blanqueamiento dental |
Los efectos secundarios del blanqueamiento dental incluyen sensibilidad dental, abrasión, irritación gingival y recesión gingival. Se han desarrollado medidas de protección para reducir estos efectos secundarios.
El PH no solo interactúa con la masa cromogénica al difundirse en los tejidos dentales, sino que también penetra en los tejidos normales y puede causar daños no deseados, lo que resulta en sensibilidad, desgaste de los tejidos dentales, irritación gingival y recesión del tejido gingival.
La sensibilidad dental es uno de los efectos secundarios más comunes. El objetivo principal ahora es minimizar el riesgo de sensibilidad dental utilizando concentraciones más bajas de productos blanqueadores, espaciando los ciclos de blanqueamiento y reduciendo la duración de uso, al mismo tiempo que se garantiza un efecto blanqueador efectivo.
Algunos ingredientes de los productos blanqueadores pueden irritar el tejido gingival o la mucosa oral. Es necesario proporcionar medidas de protección para los tejidos blandos dentro de la boca y evitar que el paciente trague accidentalmente el producto, lo que podría causar molestias en el esófago y el estómago. Se ha identificado que ingredientes como el nitrato de potasio y el fosfato de calcio amorfo pueden reducir las reacciones de hipersensibilidad. La nanohidroxiapatita (nHA), un material altamente biocompatible y bioactivo, se ha incorporado a la pasta de dientes, enjuague bucal y productos para aplicaciones clínicas para restaurar la integridad del esmalte dental dañado. También es un adyuvante blanqueador que ayuda a limitar los efectos secundarios causados por el blanqueamiento dental.
Otro nuevo biomaterial, las sustancias basadas en fosfato de calcio amorfo de caseína fosfopéptido (CPP-ACP), se han desarrollado para reducir los efectos secundarios como la sensibilidad dental y la desmineralización durante y después del blanqueamiento. La pasta de CPP-ACP puede inhibir la desmineralización de la dentina y promover la remineralización de la dentina.
La aplicación de CPP-ACP a la superficie del esmalte durante 5 minutos después del blanqueamiento dental puede restaurar de manera efectiva el calcio perdido durante el proceso de blanqueamiento, pero no se ha confirmado el efecto sobre la dentina. Se ha descubierto que el uso combinado de blanqueadores y agentes remineralizadores mejora la desmineralización del esmalte dental, pero aún se necesita más investigación experimental in vivo e in vitro para determinar si afecta el efecto blanqueador.
| Conclusiones y recomendaciones |
El blanqueamiento de dientes descoloridos mediante la reacción redox del PH es actualmente el método más popular y reconocido de blanqueamiento dental. Aunque una variedad de productos blanqueadores ha demostrado resultados de blanqueamiento sobresalientes, su efectividad aún se ve influida por varios factores, incluidos el pH del blanqueador, la concentración, el tiempo de blanqueamiento y la composición del aditivo.
El PH también afecta la microestructura del tejido dental sano, lo que puede provocar efectos secundarios como sensibilidad dental e irritación gingival. Por lo tanto, es fundamental evaluar el estado general de la boca antes de someterse al procedimiento de blanqueamiento, especialmente cuando hay restauraciones y dientes sensibles.
Para lograr el efecto de blanqueamiento deseado y minimizar los efectos secundarios, se recomienda utilizar productos blanqueadores ligeramente alcalinos y de baja concentración y limitar el tiempo de exposición. Si el paciente experimenta una sensibilidad moderada o severa que afecta significativamente su vida diaria, se recomienda pausar el tratamiento y administrar un tratamiento antialérgico.
Es aconsejable realizar tratamientos de blanqueamiento después de un tratamiento periodontal agresivo para pacientes con enfermedad periodontal preexistente. Se plantea la hipótesis de que la irritación gingival de los productos blanqueadores puede empeorar la enfermedad periodontal en cierto grado.