El procedimiento queratomileusis láser in situ (LASIK) posee una serie de ventajas con respecto a la queratectomía fotorrefractiva (QFR) cuando se realiza en forma adecuada y en los ojos apropiados. Entre ellas está la recuperación visual más rápida, menos molestias luego de la cirugía, con menor riesgo de opacidad estromal corneal (haze). Muchas de estas ventajas están relacionadas con la conservación del epitelio corneal central y de la membrana basal en LASIK.

La realización del colgajo corneal lamelar es uno de los pasos esenciales para el éxito del procedimiento LASIK. Si el colgajo está mal formado, ya sea por mala geometría, descentrado, irregularidad en el corte o daño epitelial, esto puede provocar una cantidad de complicaciones. Se han logrado importantes avances en la creación del colgajo para LASIK. Pos esto, el crecimiento explosivo de la cirugía refractiva en los últimos 15 años se debe en parte a la utilización de microquerátomos mecánicos más seguros y confiables. A pesar de los avances, siguió habiendo complicaciones con el colgajo realizado mediante microquerátomo. También existen limitaciones importantes con respecto a los ojos que pueden someterse a LASIK con microquerátomo mecánico, como por ejemplo ojos con córneas muy abruptas, demasiado planas o delgadas.

El láser de femtosegundo comenzó a utilizarse para la formación del colgajo de LASIK hace diez años. Desde entonces se han hecho grandes progresos en la formación del colgajo, mejorando su geometría y limitando las complicaciones de LASIK. Diversas fuentes estiman que entre 30 y 50% de los procedimientos LASIK en los Estados Unidos, durante 2008 fueron realizados con láser de femtosegundo.

En el presente artículo se focaliza en las características únicas de la cirugía LASIK realizada con láser de femtosegundo. Nos concentramos principalmente en el modelo Intratase ya que la mayoría de los estudios publicados se refieren a dicho instrumento, aunque existen modelos más nuevos, que han sido introducidos recientemente.

El láser Intratase genera pulsos de femtosegundo (10-15 segundos) en una longitud de onda infrarroja (1053 nm) y realiza puntos de 3 µm uno cerca del otro, a distintas profundidades para la foto-disección del tejido estromal. Los pulsos del láser de femtosegundo Intratase son claves en la eficacia y seguridad para la formación del colgajo en LASIK. Cuanto más lento es el pulso, se necesita más energía para generar el colgajo. El uso de elevada energía, por ejemplo en los modelos de 6 kHz, 10 kHz y 15 kHz, produce más daño en el tejido y burbujas de cavitación más grandes que pueden interferir en el corte. Con la aparición del modelo de 60 kHz, la energía impresa en la córnea se redujo notablemente, por lo tanto, el nivel de inflamación y las complicaciones se minimizaron. Asimismo, con mayor velocidad de repetición de los pulsos, los puntos están más juntos y se facilita la separación del colgajo.

El láser de femtosegundo está diseñado para realizar colgajos más delgados. Los colgajos del láser de femtosegundo tienden a ser más uniformes en el grosor desde el centro a la periferia que los realizados con microquerátomo. Una morfología de colgajo más plana, aumenta su seguridad y mejora los resultados. Es extremadamente inusual que se produzcan ojales en un colgajo realizado con láser de femtosegundo.

El diámetro del colgajo es difícil de predecir cuando se utiliza microquerátomo mecánico y esto es también un problema. Los colgajos realizados con láser de femtosegundo son más precisos en cuanto al diámetro y el espesor que los de microquerátomo. Hemos observado muy poca variabilidad en el diámetro del colgajo en córneas con alta curvatura, lo que no ocurre con el microquerátomo.

El correcto centrado del colgajo es fundamental en la creación de colgajos de diámetro pequeño, por lo cual la tendencia ha sido crear colgajos del mayor diámetro posible. Con el láser de femtosegundo se crean normalmente colgajos de mayor diámetro (9,3mm) que con el microquerátomo, por lo tanto el centrado no es un problema.

La cicatrización de la herida de la córnea después de la cirugía refractiva es un proceso complejo y determinante de la eficacia y seguridad de la cirugía. Un estudio descubrió que los cortes de colgajo con láser de femtosegundo de 15 kHz provocaban mayor muerte celular, proliferación celular estromal e infiltración celular inflamatoria que los colgajos cortados con 30 kHz, 60 kHz o microquerátomo. La diferencia entre láser femtosegundo y microquerátomo no fue significativa. El presente estudio pudo confirmar un descubrimiento importante y es que la muerte celular provocada a las 24 horas de una cirugía con láser femtosegundo es por necrosis, mientras que con el microquerátomo es apoptosis. La necrosis celular promueve la inflamación. Un estudio posterior descubrió la existencia de una correlación directa entre el nivel de energía utilizado en la creación del colgajo y la muerte celular estromal y también con la infiltración celular inflamatoria de la córnea.

Otra de las preocupaciones en LASIK son los defectos epiteliales ya que están asociados con mayor inflamación y queratitis lamelar difusa (QLD), también provocan más dolor postoperatorio y una recuperación visual más lenta. Son poco comunes en LASIK realizado con láser de femtosegundo, incluso en ojos con distrofia de la membrana basal anterior. Cuando se observa daño del epitelio, es importante aumentar la frecuencia de corticoides durante las primeras 24 a 48 horas porque aumenta el riesgo de desarrollar QLD.

Foto de lámpara de hendidura que muestra haze después de LASIK con láser femtosegundo y colgajo ultrafino (90 µm), aunque el paciente no presentó disminución el la agudeza visual.

Las aberraciones de alto orden (AAO) normalmente aumentan después de LASIK. Es importante que la superficie de la córnea sea pareja para limitar estas aberraciones. Varios estudios recientes informaron que existen menos aberraciones con láser de femtosegundo que con el microquerátomo.

El astigmatismo inducido quirúrgicamente también afecta el resultado de LASIK. Al menos un estudio comparó LASIK con láser de femtosegundo y microquerátomo y observó menos astigmatismo con láser de femtosegundo.

La ectasia corneal iatrogénica es una complicación poco común de LASIK, pero puede suceder especialmente en ojos con factores que los predisponen, como aquellos con queratocono fruste. Para evitar la ectasia hay que preservar el lecho estromal posterior todo lo posible. La ventaja del láser de femtosegundo es la capacidad de generar colgajos más delgados y con poca variabilidad.  Hay menos posibilidades de crear un colgajo que atente contra la estabilidad biomecánica de la córnea o altere el epitelio cuando se utiliza láser de femtosegundo.  También se ha informado que la adhesión del colgajo es mejor cuando se realiza con láser de femtosegundo, reduciendo el riesgo de dislocación y de ectasia corneal.

El láser IntraLase produce burbujas de cavitación que se expanden y forman lo que se denomina una capa de burbujas opaca. Los componentes de estas burbujas, principalmente agua y dióxido de carbono, desaparecen de la córnea luego de varios minutos u horas. Una capa excesiva de burbujas puede interferir en la ablación del láser excimer, especialmente si se ubica en la pupila. Esto era más común con el láser de 15 kHz, rara vez de ha observado con el láser de 60 kHz.

En la foto se observa una capa de burbujas opaca a los 5 minutos de la creación del colgajo con láser de femtosegundo IntraLase 60 kHz. A los 35 minutos todas las burbujas habían desaparecido de la córnea y se realizo la ablación refractiva sin interferencias en el sistema del láser excimer. 

Conclusiones:

El uso del láser de femtosegundo en LASIK, tiene varias ventajas con respecto al microquerátomo, las complicaciones son menos frecuentes y aunque hay algunas complicaciones propias del láser de femtosegundo, éstas son muy inusuales con los nuevos modelos.

♦ Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, editor responsable de Intramed en la especialidad de oftalmología.

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