Recientemente, los autores observaron una alarmante tendencia hacia peores resultados en relación a la ingesta de pilas botón. Aunque las incidencias anuales de ingesta de pilas reportadas en los centros de toxicología de EE.UU. entre 1985 y 2009 fluctuaron entre 6.3 y 15.1 casos por millón de habitantes (la más reciente de 11.1 casos por millón en 2009), no hubo una clara tendencia en las mismas. Por el contrario, se observó un aumento de 6.7 veces en el porcentaje de ingestas con resultados graves o mortales durante este período. El aumento en la gravedad se atribuyó a la aparición de la pila botón de litio de 20 mm de diámetro como un tipo de batería de popularidad creciente.
 
Se describieron 13 muertes relacionadas con daño tisular en el esófago o en vías respiratorias y 73 resultados mayores (con compromiso debilitante y prolongado de la alimentación y/o respiración que requirió múltiples intervenciones quirúrgicas, alimentación por sonda, y/o traqueostomía). Estos casos devastadores ocurrieron predominantemente en niños menores de 4 años de edad.

Aunque es necesario un cambio en el enfoque clínico de la ingesta de pilas para evitar errores diagnósticos o retrasos en el tratamiento, la prevención primaria sería aún más eficaz que mejorar el tratamiento. Esta investigación se llevó a cabo para explorar  los escenarios reportados en la ingesta de pilas, para identificar posibles vías de educación y formular estrategias de prevención.

Métodos
La Línea Nacional de Ingesta de Baterías (LNIB) se estableció en 1982 en el Centro Nacional Capital de Toxicología de Washington, EE.UU., para proporcionar una guía de orientación terapéutica telefónica para el público y profesionales de la salud ante casos de ingesta de pilas. El servicio también proporciona vigilancia en salud pública sobre ingestas de baterías para identificar los riesgos emergentes y desarrollar y actualizar las guías de clasificación y tratamiento para la optimización de los resultados en los pacientes.
 
Los profesionales de la salud, padres, y pacientes conocen el servicio a través de avisos en los paquetes de pilas y en las instrucciones del producto, por recursos vía web, literatura médica, audiólogos, mediante información sobre prevención de intoxicaciones y referencias de la industria y de centros de toxicología. Esta investigación se centró en todas las ingestas de pilas botón y cilíndricas informadas a la LNIB entre  el 1º de julio de 1990 y el 30 de septiembre de 2008. Los datos de la LNIB complementan los datos de control toxicológico con detalles en el curso clínico, características de la pila, y escenario de la ingesta.

Los datos fueron recogidos por especialistas en información toxicológica. El análisis se centró en la edad del paciente, el diámetro de la pila y su química, la fuente de la batería, las finalidades de uso de la misma, y el escenario de la ingestión.

Resultados
Durante los 18.25 años del período de estudio, se reportaron 8648 casos de ingesta de baterías a la LNIB, incluyendo 8161 pilas botón y 487 ingestas de baterías cilíndricas (por ejemplo, AA, AAA). Se denunciaron casos en los Estados Unidos (97.1%) y en otros 47 países.

Las ingestas de pilas botón fueron las más comunes en los extremos de edad, con puntos máximos de frecuencia entre los 1 a 3 años de edad y en la adultez avanzada. Los niños menores de 6 años estuvieron involucrados en el 62.5% de las ingestas de pilas botón, y otro 15.9% fueron adultos ≥ 60 años. Por el contrario, el 62.2% de las ingestas de baterías cilíndricas ocurrió en el grupo de 6 a 39 años de edad, con la frecuencia máxima vista entre los adolescentes.

La proporción de varones fue mayor para la ingesta de pilas cilíndricas (63.8%) en comparación con un 56.8% para las ingestas de pilas botón (x2, p= 0.0025). De las pilas botón ingeridas con diámetro conocido, 4 tamaños fueron especialmente populares durante el periodo de estudio: 11.6 mm (55.1%), 7.8 a 7.9 mm (30.6%), 20 mm (6.4%), y 5.8mm (3%). Para el 2008, sin embargo, el 18% de las pilas ingeridas (con diámetro conocido) fueron ≥ a 20 mm, y en el mercado actual, prácticamente todas aquellas de gran diámetro son células de litio.

LNIB: Escenarios de la ingesta de baterías
Inmediatamente antes de la ingesta, las baterías fueron removidas directamente de un producto (45.5%, de 6733 con fuente conocida), dejadas sueltas o descartadas (44.9%); o desplazadas de sus envases originales (6.3%). En 221 (3.3%) casos con fuente conocida, las pilas ingeridas eran de audífonos (todo el aparato deglutido).

En los niños menores de 6 años, las baterías se obtuvieron con más frecuencia directamente de un producto (61.8%, de 3989 ingestas pediátricas con fuente conocida), sueltas en el 29.8%, obtenidas directamente del envase original en el 8.2%, y deglutidas dentro de un audífono en el 0.2%.

En contraste, los adultos (≥ 20 años) con mayor frecuencia ingirieron pilas que estaban sueltas o descartadas (80.8% de 1634 ingestas de adultos con origen conocido); obtenidas directamente de un producto en tan sólo un 4.2%; obtenidos a partir de envases de pilas en un 3%, e ingeridas dentro de un audífono en el 12.1%.

Los usos más comunes previstos de las pilas ingeridas fueron para audífonos (36.3%, incluyendo implantes cocleares), juegos y juguetes (22.1%), relojes (11.1%), calculadoras (5.7%) linternas, otros indicadores y luces (4.6%), dispositivos de control remoto (2.9%), y llaveros (2.4%).

Las baterías se ingirieron como parte de una multitud de fuentes inesperadas: cepillos de dientes, monitores, zapatos con luces, joyas musicales o con luces intermitentes, termómetros digitales, y muchos otros. Las pilas de audífonos ingeridas pertenecían al paciente en el 83.6% de los casos (con dueño conocido).

De 208 pilas de litio de 20 mm de diámetro ingeridas en niños menores de 6 años, el 37.7% (55) estaban destinadas a controles remotos (70.2% de los casos con uso previsto); 15.1% para juegos o juguetes, 7.5% para calculadoras; 5.5% para relojes; 4.8% para  computadoras o agendas personales digitales; 4.1% para termómetros; 4.1% para cámaras, y el resto para una amplia gama de fuentes, incluyendo vestimenta, equipos de bicicletas, libros y separadores de libros, equipos de ejercicio, tarjetas de felicitación, joyas, llaveros, equipos médicos, y teléfonos.

De las 55 ingestas de niños menores de 6 años involucrando pilas de litio de 20 mm destinadas a controles remoto, 65.2% fueron obtenidas a partir del producto por el niño; 283% se encontraron sueltas o descartadas, y el 65% fueron obtenidas del envase del producto o de las baterías.

De todas las ingestas, el 15.5% ocurrieron porque las pilas fueron confundidas con pastillas; 92.1% de estas baterías estaban destinadas a los audífonos. Los pacientes típicamente ingirieron las pilas  almacenadas cerca o con pastillas, con agua, o aquellas guardadas erróneamente en los bolsillos junto con pastillas. Un número de estos pacientes deglutieron la pila del audífono y a continuación, colocaron su píldora en el mismo, observando el error ya sea cuando la píldora no encajaba, o cuando el aparato no funcionaba. Aunque pacientes de todas las edades confundieron las pilas con píldoras, el 89.2% eran ≥ 50 años y 63.2% ≥ de 70 años (media: 70.6 años; mediana: 74 años, desvío standard: 15.9 años). Otro 1.2% involucró la ingesta del audífono completo al ser confundido con una píldora.

Discusión
Las pilas botón son fuentes de poder esenciales para muchos productos domésticos, y las baterías de litio de 20 mm proporcionan ventajas únicas por su alta densidad energética, utilidad y vida útil más prolongada, forma fina, resistencia al frío, mayor voltaje y capacitancia en comparación con otras pilas botón; sin embargo, las pilas botón ubicadas en el esófago causan daño tisular grave en sólo 2 horas, con complicaciones tardías como perforación esofágica, fístulas traqueoesofágicas, sangrado por fistulización en un vaso sanguíneo importante, estenosis esofágica, parálisis de cuerdas vocales por daño del nervio laríngeo recurrente, estenosis traqueal o traqueomalacia, neumonía aspirativa, empiema, abscesos de pulmón y espondilodiscitis. Se reportaron 13 muertes a la fecha de finalización del estudio.

En la última década, el 92% de las pilas identificadas como implicadas en casos graves o mortales eran pilas moneda de litio de 20 mm de diámetro. Cuando está alojada en el esófago, la pila botón es mucho más peligrosa que las pilas moneda ingeridas con mayor frecuencia. Incluso las pilas botón más pequeñas en la nariz, oído o vagina también pueden provocar necrosis tisular.

Por el contrario, las baterías que pasan a través del estómago generalmente presentan un curso benigno y suelen pasar por el resto del intestino en forma espontánea. Tres factores han sido implicados en las lesiones tisulares producidas por pilas: fuga de un electrolito alcalino, presión y necrosis, y generación de una corriente externa que provoca la electrólisis de líquidos tisulares, generando hidróxido en el polo negativo de la batería. El último mecanismo de generación de hidróxido través de electrólisis, es actualmente considerado como el mecanismo más importante.

Las pilas de litio no contienen una electrolito alcalino, sino más bien un electrolito orgánico que es sólo ligeramente irritante, por lo que no causan complicaciones serias; sin embargo, dado que las pilas de litio de 20 mm tienen el doble de tensión en comparación con otras pilas botón y una capacitancia superior, generan más corriente y producen más hidróxido. El diámetro de 20 mm de las pilas de litio más comunes contribuye al problema, porque estas al ser grandes se alojan con facilidad en el esófago. Como resultado, el hidróxido generado se centra en una sola área de contacto, causando más daño del que se produciría si la batería se moviera libremente a través del tracto gastrointestinal.

En los niños menores de 6 años, el 12.6% de aquellos que ingieren una pila botón de 20-25 mm experimentará complicaciones graves o muerte. Dada la limitada eficacia de las modalidades terapéuticas para revertir el daño causado por las pilas botón, la estrategia más eficaz es la prevención. Extrapolando datos del escenario de la ingesta, la fuente de la batería, y las finalidades de uso, los autores desarrollaron recomendaciones de prevención para su distribución a padres, pacientes y consumidores.

Estos consejos evolucionan a partir de los comportamientos prevenibles identificados en este análisis. La prevención de la ingesta de pilas por los niños se centra en el control y la seguridad del compartimiento de las pilas de todos los productos hogareños, almacenamiento de las mismas fuera del alcance y la vista de la niños (incluyendo las baterías para ser recicladas), sin dejar nunca baterías sueltas, y no permitir que los niños jueguen con ellas.

Los padres deben ser instruidos para ser especialmente cautos con las pilas de litio de 20 mm de litio. Los consejos de prevención para jóvenes y adultos deben centrarse en evitar la confusión entre pilas y píldoras, evitar jugar con ellas en la boca, no almacenarlas cerca de píldoras o en frascos de pastillas, evitar dejar pilas sueltas en mesas de luz o en bolsillos y carteras, o evitar guardar las pilas en lugares donde puedan confundirse o ingerirse con los alimentos.

Si la prevención falla, los padres, pacientes y profesionales de la salud puede recibir asesoramiento para el tratamiento a través del sistema. Debido a que el 61.8% de las baterías ingeridas por niños pequeños se obtuvieron a partir de los productos (y no sueltas), los cambios que tienen el potencial para eliminar más de la mitad de todos los casos de ingestas graves y las muertes por pilas podrían ser aplicados por los fabricantes de los productos.

Los autores sugirieron a todos los fabricantes de productos que funcionan con pilas botón que aseguren el compartimiento de la batería de modo que no pueda ser abierto por un niño y que no se abra espontáneamente cuando el producto se cae. Los fabricantes deben prestar especial atención a la necesidad de asegurar el compartimento de las pilas de cualquier producto de consumo que contenga pilas de litio de 20 mm de litio, sin importar si el producto está diseñado para ser utilizado por un niño.

La creencia popular de que los juguetes necesitan ser seguros solamente para los niños está mal interpretada. Los niños usan o tienen acceso a muchos productos para el hogar. Todos los productos que funcionan a batería, especialmente con pilas de 20 mm de diámetro, deben exigir el uso de una herramienta, como un destornillador, para el acceso al compartimiento de la batería. Dado que los controles remotos (por ejemplo, de televisión, garages, reproductores de música, reproductores de DVD, y llaves con mandos a distancia) estuvieron implicados en el 37.7% de las ingestas de pilas de litio de 20 mm por niños pequeños y el 65.2% de las pilas se obtuvieron a partir del control remoto por el niño, estos dispositivos serían un foco ideal para el primer rediseño  de productos; sin embargo, todos los productos hogareños a la larga requieren un compartimiento seguro para la batería, accesible sólo con una herramienta o por medio de un mecanismo de bloqueo para niños.

Aunque menos comprometido en comparación con los cierres del producto, el embalaje de la batería fue implicado en el 8.2% de las ingestas por los niños menores de 6 años. Los envases de pilas a prueba de niños tales como envases seguros tipo blister (sin perforado) o un envoltorio especial para adultos y a prueba de niños debe ser utilizados para la venta directa al consumidor de pilas botón, especialmente para aquellas ≥ 20 mm de diámetro.

Los envases de baterías y productos y las instrucciones de los mismos ofrecen una oportunidad para educar y advertir. En todos los productos industriales deberían mandarse advertencias sobre las graves complicaciones, incluyendo la muerte, que pueden seguir a la ingesta de pilas y se debería advertir a los consumidores para buscar atención médica urgente si una batería se ingiere o se coloca en la nariz o el oído. Como mínimo, deben requerirse advertencias para las pilas botón ≥ 20 mm. Aunque el riesgo de ingesta es menor para pilas más pequeñas, también puede ser conveniente incluir advertencias para las baterías tan pequeñas como aquellas de 11 mm.

Existen algunas limitaciones en este estudio. Los datos sobre el escenario de la ingesta fueron recogidos durante consultas telefónicas con pacientes, padres, o profesionales de la salud tratantes en lugar de la observación directa y no estuvieron disponibles los métodos para verificar el informe de la persona que llamaba. La viabilidad y la relación costo-beneficio del proyecto de intervención en seguridad no fueron investigadas. El LNIB, como un recurso de experiencia especializada, puede capturar de manera desproporcionada los casos más graves; sin embargo, este sesgo debería reforzar los resultados, centrándose el análisis en las ingestas más peligrosas, que son las que más se esforzaron los autores en prevenir.

Conclusiones
En los últimos años, la ingesta de pilas botón, especialmente las de litio de 20 mm, ha surgido como un riesgo grave y potencialmente letal. Dado que el uso de estas baterías en productos hogareños está en aumento, la incidencia de lesiones devastadoras por su ingesta también está aumentando.

Por lo tanto, la prevención de la ingesta de baterías, especialmente de pilas botón de largo diámetro, es esencial. Los padres y proveedores de cuidado infantil deben estar informados del peligro y de las acciones adecuadas a tomar para evitar ingestiones. Los fabricantes de productos deberían rediseñar los productos hogareños que funcionan con pilas para asegurar el compartimiento de la batería, por ejemplo, exigiendo una herramienta fácilmente disponible, tal como un destornillador, para poder abrirlo.

Comentario: Los accidentes son una importante causa de morbimortalidad en pediatría y son prevenibles. Dentro de los mismos, la ingesta de pilas suele ser un motivo frecuente de consulta sobre todo en niños pequeños; debido a las graves consecuencias que pueden desarrollarse ante este cuadro debe actuarse de manera inmediata e instaurar el tratamiento adecuado acorde a cada caso. Dado que es cada vez más frecuente el uso de pilas en productos de uso doméstico, el pilar fundamental para evitar nuevos casos es la prevención, brindando información a padres, consumidores y personal de salud, y logrando que dichos productos como así también los envases de baterías sean seguros para quien los usa.


* Traducción y comentario: Maria Eugenia Noguerol