30° Congreso de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria, Valencia 2010
Por F. Miguel García
«Desaparecidos los rasgos en que se había grabado, si no su juventud, al menos su belleza, habían intentado saber si, con la cara que les quedaba, se podía hacer otra.» (Proust, A la busca del tiempo perdido.)
Los ensayos clínicos y otros tipos de estudio, las medidas del efecto, la técnica estadística, la refexión sobre validez interna y externa, el juicio racional, la práctica clínica profesional y competente, etc. son anteriores al nacimiento, en 1992, de la medicina basada en la evidencia (MBE) La MBE es un enfoque o modo específco de lidiar con las citadas cuestiones, no el único, ni necesariamente el más acertado. Sin embargo, la MBE ha tenido desde su inicio una pretensión de hegemonía o monopolio, de constituirse en el nuevo paradigma de la medicina contemporánea. La jugada maestra ha consistido en hacer coexistir un discurso general difícilmente rebatible (porque se ha apropiado del espectro semántico de lo científco, incluyendo el aspecto antidogmático e iconoclasta, hasta el punto de que cualquier crítica a la MBE aparece como una rancia crítica a la ciencia, al progreso o a la independencia) con una práctica efectiva que es justo contraria a tal discurso.
La MBE no puede considerarse, salvo para ganar adeptos, una actitud o conducta clínica que se apoya en lo empírico y en las evidencias en lugar de en opiniones, dogmatismos o especulaciones (ésta es su prédica), sino un modo específco de manejar las evidencias. Este modo específco se enuncia clásicamente en cuatro pasos: 1) se convierten los problemas clínicos en preguntas; 2) se localiza sistemáticamente la mejor evidencia para contestarlas; 3) se evalúan críticamente las evidencias en base a su validez y utilidad, y 4) se aplican o trasladan ágilmente a la clínica. Es ésta la tecnologíaMBE.
El paso 1 es ya el primer paso en el enfoque restrictivo MBE. Pues los problemas clínicos han de formularse mediante preguntas transformables en algoritmos de búsqueda, y como consecuencia se concibe la medicina como una entidad factorizable o atomizable en preguntas relevantes y autosufcientes.
Horkheimer afrma en Dialéctica de la Ilustración: «Pues la Ilustración es totalitaria como ningún otro sistema. Su falsedad no radica en aquello que siempre le han reprochado sus enemigos románticos: método analítico, reducción a los elementos, descomposición mediante la refexión, sino en que para ella el proceso está decidido de antemano»1
El paso 2 se erige como el rostro más científco de la MBE: la reproductibilidad, su equivalente ético, la transparencia y su correlato funcional, la democratización; rasgo distintivo de lo científco, efectivamente, que aquí se limita (se equipara a) la exhaustividad y exactitud en la descripción del procedimiento de búsqueda y fuentes, sin percatarse que, en realidad, la reproductividad científca alude sobre todo al corazón del experimento.
Wittgenstein escribe en sus Investigaciones flosófcas: «La presencia del método experimental nos hace creer que ya disponemos de los medios para librarnos de los problemas que nos inquietan; cuando en realidad problemas y métodos pasan de largo sin encontrarse»2
El paso 3, la valoración crítica (critical appraisal), abarca tres importantes tópicos de la idiosincrasia de la ciencia: las pruebas o evidencias, la sistematización y la objetividad o intersubjetividad. La MBE soslaya un aspecto pivotal o determinante, esto es, que las evidencias localizables son las «evidencias disponibles» y que éstas son aquellas que, quien tiene capacidad para hacerlo, ha querido que fueran las «evidencias disponibles». No es por tanto un mero problema de lagunas de evidencia. Desde el punto de vista operativo, el critical appraisal que la MBE propone en sus diferentes checklist supone básicamente una aceptación del manejo más restrictivo del modelo estadístico y epidemiológico, cuya principal función, paradójicamente, es evitar la refexión sobre los sesgos (o hacerla de un modo teórico pero sin consecuencias reales) y destacar el hallazgo de diferencias estadísticamente signifcativas, con independencia de su relevancia clínica (a pesar de lo que se diga). La pretensión objetivadora se visualiza en la gradación de las evidencias, con el primado del ensayo clínico y del metaanálisis.
Adorno, en Minima moralia, afrma: «Los conceptos de lo subjetivo y lo objetivo se han invertido por completo. Lo objetivo es la parte incontrastable del fenómeno, su esfgie incuestionablemente aceptada, la fachada compuesta de datos clasifcados, en suma, lo subjetivo; y subjetivo se llama a lo que derriba todo eso, accede a la experiencia específca de la cosa, se desembaraza de las convenciones de la opinión e instaura la relación con el objeto en sustitución de las decisiones mayoritarias de aquellos que no llegan a intuirlo y menos aún a pensarlo; en suma, a lo objetivo»3
El paso 4, la aplicación a la práctica clínica, apela al juicio clínico y a la ética profesional. Pero de esta manera: recomendaciones clínicas en forma de máximas con un lenguaje fundamentalmente prescriptivo de aspecto objetivo y pulcro, que no miente (a costa de ser a menudo impreciso, ambiguo, condicional o sostenerse en el sobreentendido) pero que no dice toda la verdad (lo que omite es tan o más importante que lo que dice). Y del lado de la ética, el profesional se ve impelido, bajo su imperativo, a ofrecer al paciente, sin dilación, la «mejor evidencia disponible».
Nietzsche, en La gaya ciencia, afrma: «Que sólo sea correcta una interpretación del mundo en nombre de la razón que vosotros utilizáis (...), una interpretación tal que no permite nada más que contar, calcular, pesar, ver y palpar, eso es una simpleza y una ingenuidad, suponiendo que no sea una enfermedad mental ni un idiotismo. (...) Una interpretación "científca" del mundo, como vosotros la entendéis, podría ser por consiguiente (...) la más pobre en sentidos de todas las interpretaciones posibles del mundo»4
Consecuencia 1. Una vez logrado un resultado estadísticamente signifcativo en un ensayo o a través de un metaanálisis (no importa si sesgado, escaso, irrelevante, con alternativa u oscuro, basta únicamente que cumpla los requerimientos formales MBE), la maquinaria MBE se pone en marcha para trasladar las «evidencias disponibles» a la práctica clínica. Autores, revisores sistemáticos, expertos de consensos y redactores de guías de práctica clínica, estrategias y planes de salud, planes de gestión y de calidad, cuadros de mando, incentivos. No es infrecuente el incesto: los mismos autores de los ensayos participan o realizan metaanálisis, escriben las revisiones sistemáticas y participan en los grupos redactores de guías y consensos. Todo ello ha de estar institucionalizado y fnanciado, y lo está; es el holding-MBE.
Consecuencia 2. La tecnología-MBE ha devenido en ideología MBE, ha impregnado el modo de hacer y pensar de todas las esferas implicadas en la producción de conocimiento, y no se limita ya a la chata aplicabilidad inmediata de los pasos MBE en la cabecera del enfermo; efectivamente ha logrado su objetivo: se ha constituido en un nuevo paradigma. De hecho, la crítica a los productos MBE se produce dentro del paradigma: un trabajo ímprobo que, con las mismas herramientas que utiliza la MBE, intenta laboriosamente deconstruir los excesos interpretativos que predominan, pero con un impacto escaso, tanto en el alcance de su crítica como en la difusión y penetración de sus resultados.
Foucault, en la entrevista Verdad y poder: «Lo que hace que el poder arraigue, que sea aceptado, es simplemente que no opera sólo como una fuerza que dice "no", sino que de hecho produce cosas, induce placer, forma saber, produce discursos; es preciso considerarlo como una red productiva que atraviesa todo el cuerpo social más que como una instancia negativa que tiene como función reprimir»5
Consecuencia 3. Por sus frutos los conoceréis. Un ejemplo.
La farmacología preventiva cardiovascular y de fracturas y, en general, la tecnología de la prevención, incluido el diagnóstico precoz de cánceres, descansa no sobre los datos empíricos, sino en un compacto y complejo engranaje de creación-interpretación-sistematización-difusión que reinterpreta las "evidencias disponibles" bajo el auspicio de la tecnología, ideología y holding MBE, con la infraestructura conceptual, operativa e institucional de la MBE. La MBE no es una construcción neutra, objetiva, científca, y democrática. Es, cientiforme, de enfoque restrictivo, y de parte, es decir, tiene claros benefciarios económicos, institucionales y académicos. El giro GRADE confrma la necesidad de una infraestructura interpretativa y experta lejos de cualquier veleidad democratizadora y antidogmática.
Con Debord querríamos haber podido decir: «Aquello que nosotros habíamos comprendido no fuimos a decirlo a la televisión. No aspirábamos a los subsidios de la investigación científca ni a los elogios de los intelectuales de los periódicos. Llevábamos el aceite allí donde había fuego»6
Referencias bibliográfcas
1. Horkheimer M, Adorno ThW. Dialéctica de la ilustración. Fragmentos flosófcos. Madrid: Trotta; 1997 (Ed. original de 1969).
2. Wittgenstein L. Investigaciones flosófcas. Barcelona: Crítica; 1988. (Ed original de 1954).
3. Adorno ThW. Minima moralia. Refexiones desde la vida dañada. Madrid: Akal; 2004. (Ed. original 1951).
3. Nietzsche F. La ciencia jovial (La gaya scienza). Caracas: Monte Ávila; 1985 (Ed. original 1887).
4. Foucault M. Verdad y poder. En: Microfísica del poder. Madrid: La piqueta, 1979.
5. Debord G. Oeuvres cinématographiques complètes. París: Gallimard, 1994. Citado en: Jappe A. Guy Debord. Barcelona: Anagrama; 1988.
Fuente: COngreso de la SEMF, Valencia, España, 2010