Introducción

La mediastinoscopía cervical ha sido el procedimiento estándar para la estadificación mediastinal del cáncer de pulmón o para el diagnóstico tisular de enfermedades mediastinales benignas y malignas [1,2]. Es de gran importancia obtener una estadificación mediastinal precisa en el cáncer de pulmón antes de comenzar algún tipo de tratamiento, dado que el método terapéutico óptimo y el pronóstico son claramente dependientes del estadio [3].

Las técnicas de estadificación mediastinal invasivas incluyen la mediastinoscopía (cervical, cervical extendida o anterior), la aspiración con aguja guiada por ecografía endobronquial (AAEEB), la aspiración con aguja guiada por ecografía endoscópica (AAEE) o la cirugía torácica videoasistida (CTVA). Cada procedimiento puede ser elegido, basado en una evaluación caso por caso. No obstante, la mediastinoscopía puede aún seguir siendo necesaria si se obtiene un resultado no maligno mediante la técnica con aguda (por ejemplo AAEEB, AAEE) en pacientes con ganglios linfáticos mediastinales agrandados [1].

La mediastinoscopía videoasistida (MVA) ha sido introducida en distintos escenarios clínicos, incluyendo el diagnóstico de tumores o adenopatías mediastinales, estadificación mediastinal [4], re-estadificación después de la inducción de quimioterapia en el cáncer de pulmón [5,6], disección de los ganglios linfáticos mediastinales [7,8], o resección quirúrgica de quistes mediastinales [9]. Las ventajas potenciales de la MVA sobre la mediastinoscopía convencional (MC) incluyen una visión mejorada y magnificada en el monitor, simplificación de la enseñanza y documentación y un entorno de trabajo más confortable para el cirujano. Algunos dispositivos de MVA también le permiten al cirujano el uso de ambas manos mientas que el endoscopio de doble hoja es sostenido por el asistente [10]. Sin embargo, sólo unos pocos reportes que comparan las técnicas de MVA y MC están disponibles actualmente [11].

Los objetivos de este estudio fueron revisar la experiencia de los autores con ambas técnicas y compararlas, investigando específicamente el perfil de seguridad, tasa de complicaciones, cantidad de estaciones de ganglios linfáticos evaluadas y certeza en el diagnóstico y estadificación.

Material y métodos

Población de pacientes y recolección de datos

Todos los pacientes consecutivos que fueron sometidos a MC o MVA entre mayo de 2004 y mayo de 2008 en el St. Joseph’s Health Centre, en Toronto, Canadá, fueron revisados y analizados retrospectivamente. En la práctica actual de los autores, la gran mayoría de los pacientes con cáncer de pulmón potencialmente resecable, son sometidos a mediastinoscopía cervical como parte de su estadificación preoperatoria, excluyendo sólo a aquellos con tumores periféricos muy pequeños (< 1 cm). A todos los pacientes se les efectúa tomografía computada (TC) de tórax y abdomen superior como parte de su estadificación preoperatoria. Los estudios para huesos y cerebro fueron realizados en la mayoría de los pacientes (excluyendo varios con cáncer de pulmón no a células pequeñas de tamaño reducido, en estadio clínico I). La tomografía por emisión de positrones (TEP) no fue usada rutinariamente. Loa autores comenzaron a emplear la MVA desde octubre de 2006 en la mayoría de los casos. Este estudio fue aprobado por el Research Ethics Board del hospital. La recolección de datos fue completa para todos los pacientes.

Los datos clínicos recolectados para los análisis incluyen edad, sexo, enfermedad, indicación para la mediastinoscopía (estadificación por cáncer de pulmón o diagnóstico de lionfadenopatías o masas mediastinales), localización y tamaño del tumor pulmonar primario, existencia de linfadenopatía hiliar o mediastinal, diagnóstico anatomopatológico (tipo celular), tipo de procedimiento (MC o MVA) estaciones biopsiadas, número de estaciones biopsiadas, número de ganglios linfáticos biopsiados por cada estación, complicaciones perioperatorias y postoperatorias y estadificación anatomopatológica final para los pacientes sometidos a toracotomía y resección pulmonar con disección o muestreo de los ganglios linfáticos mediastinales.

Técnica quirúrgica

Las técnicas quirúrgicas para la MC y la MVA han sido descritas previamente [4]. Se usó un abordaje cervical y tanto el mediastinoscopio convencional como el videoasistido (Karl Storz, Tuttlingen, Alemania) fue insertado a través de una incisión cervical, hacia abajo, a lo largo de la tráquea, hasta la bifurcación traqueal. Se realizaron disecciones romas y cortantes para las biopsias. Para la estadificación del cáncer de pulmón, los ganglios linfáticos mediastinales fueron evaluados de acuerdo con el sistema de mapeo de la American Thoracic Society (ATS) [12]. Los ganglios linfáticos paratraqueales bilaterales superiores (estación 2) e inferiores (estación 4) y los subcarinales (estación 7) son rutinariamente tomados para diagnóstico si algún ganglio es identificado. Los ganglios linfáticos mediastinales más altos (estación 1) no son biopsiados rutinariamente, a menos que esté clínicamente indicado (por ejemplo, TEP positivo, ganglios agrandados detectados en la TC o identificados durante el procedimiento). Los ganglios linfáticos aortopulmonares (estaciones 5 y 6) son abordados utilizando una mediastinoscopía anterior izquierda. Para los pacientes con cáncer de pulmón sin enfermedad mediastinal comprobado por mediastinoscopía, se realiza generalmente una disección ganglionar de las estaciones 2R, 4R, 7, 8, 9 y 10R por el lado derecho, y las estaciones 5, 7, 8, 9 y 10L sobre el lado izquierdo, al momento de la toracotomía. Para obtener un diagnóstico tisular de linfadenopatías o masas mediastinales, se toman biopsias representativas de las mismas con investigación anatomopatológica intraoperatoria. Las biopsias sistemáticas no son aplicadas rutinariamente en esos casos, a menos que un diagnóstico por congelación de cáncer de pulmón no a células pequeñas sea hecho, con implicaciones posibles para una potencial radiación mediastinal futura o resección quirúrgica después de quimioradioterapia neoadyuvante. En esos casos, una disección linfática mediastinal completa es efectuada con propósito de estadificación. Todos los pacientes fueron derivados para quimioterapia postoperatoria adyuvante después de la recuperación de la cirugía [13].

Análisis estadístico

Los datos son presentados como medias ± desvío estándar (DE). Las comparaciones de los valores continuos entre los dos grupos (MC vs MVA) fueron realizadas con prueba de t de dos lados. Se calculó respectivamente la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo y certeza. Las tasas de falsos negativos y de complicaciones en el grupo de la MVA y en el de la MC fueron comparadas con la prueba de X².

Las tasas de complicaciones en ambos grupos (MVA y MC) fueron determinadas en todos los casos en estudio (esto es, tanto en los grupos de estadificación como de diagnóstico). La certeza diagnóstica de ambos métodos fue evaluada en el grupo de estadificación de acuerdo con los resultados finales anatomopatológicos obtenidos de la disección/muestreo ganglionar mediastinal realizada durante la toracotomía y resección pulmonar.

Todos los análisis fueron realizados con el programa JMP (SAS Institute, Cary, NC). Todos los valores de p menores de 0,05 fueron considerados como estadísticamente significativos.

Resultados

Hubo un total de 645 pacientes consecutivos sometidos a mediastinoscopía durante el período en estudio. Las indicaciones y tipos de mediastinoscopías fueron: estadificación para cáncer de pulmón en 500 casos (MC = 396 y MVA = 104) y diagnóstico tisular de linfadenopatías mediastinales y otras alteraciones en 145 casos (MC = 109) y MVA = 36). En los últimos 2 años de la revisión, la MVA fue realizada en la mayoría de los pacientes; la MVA fue efectuada en 21% de los casos (104 de 500) en el grupo de estadificación, y en el 25% de los casos (36 de 145) en el grupo de diagnóstico.

El grupo de estadificación fue analizado ulteriormente (Tabla 1). Dos tercios de los pacientes eran hombres en ambos grupos. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos referidas a la relación hombre/mujer (p = 0,3) y edad media (p = 0,9). El tipo celular más dominante fue el adenocarcinoma (29%), seguido por el carcinoma de células escamosas (19%), el carcinoma de células grandes (5%), el carcinoma bronquioalveolar (4%) y el carcinoma de células pequeñas (4%).

TABLA 1: Datos demográficos de los pacientes (Grupo de estadificación, n = 500)

* Tipo celular indeterminado

La proporción de diagnóstico anatomopatológico de cáncer de pulmón no a células pequeñas, sin tener un tipo celular específico, fue más alta en el grupo de la MVA que en el grupo de la MC (MVA 60,6% vs MC 31,6%, p < 0,0001), y la del carcinoma de células escamosas fue más alta en el grupo de la MC (MVA 3,8% vs MC 7,5%; p < 0,0001). No hubo diferencias estadísticas en los otros tipos celulares. La cantidad de ganglios linfáticos tomados de cada estación se muestra en la Tabla 2. Aunque no hubo diferencia en el número de ganglios linfáticos obtenidos en cada estación, el número total de los ganglios linfáticos por caso a los que se le tomó una muestra fue significativamente más alto en el grupo de la MVA que en el de la MC (7,0 ± 3,2 versus 5,0 ± 2,8, respectivamente; p < 0,001). Los porcentajes de los casos biopsiados en cada estación fueron significativamente más altos con la MVA que con la MC en todas las estaciones (2R, 74,0% vs 37,1%, p < 0,001; 2L, 29,8% vs 10,1%, p < 0,001); 4R, 96,1% vs 88,9%, p = 0,047; 4L, 79,8% vs 47,2%, p < 0,001) excepto en la estación 7 (82,7% vs 78,8%, p = 0,35). El número de estaciones muestreadas por caso también fue significativamente más alto en el grupo de MVA que en el de MC (3,6 ± 1,1 estaciones vs 2,6 ± 1,1 estaciones, respectivamente; p < 0,01).

TABLA 2: Número de ganglios linfáticos muestreados en el grupo de estadificación (n = 500) 

En el grupo de estadificación (n = 500), 304 pacientes (61%) fueron sometidos a resección pulmonar subsiguiente y muestreo o disección completa de los ganglios linfáticos mediastinales. De los 304 casos sometidos a toracotomía, todos excepto uno, fueron mediastinoscopía negativos para diseminación cancerosa en el mediastino (enfermedad N2) El paciente con N2 positivo fue sometido a una toracotomía para una lobectomía superior derecha, porque sólo un ganglio en una única estación (4R) había sido positivo para cáncer. Un total de 196 pacientes no recibieron resección definitiva por metástasis en los ganglios linfáticos mediastinales probada por mediastinoscopía (n = 137) u otras razones (n = 59). Este último grupo de 59 pacientes con mediastinoscopía negativa que no fueron sometidos a una resección quirúrgica definitiva, consistió mayormente en enfermos que eran médicamente inoperables, así como varios en los que se halló enfermedad metastática extratorácica después de habérseles realizado la mediastinoscopía. Once de los 303 pacientes con mediastinoscopía negativa tuvieron enfermedad metastática N2 comprobada durante la toracotomía (tasa de falsos negativos 3,6%). De ellos, 10 pacientes eran del grupo MC y 1 del grupo MVA (Tabla 3). La estación 7 (área subcarinal) fue la más predominante para los resultados falsos negativos (n = 8), seguida por la estación 4R (n = 2) y 2R (n = 1). El único paciente falso negativo con la MVA tuvo un ganglio positivo en la estación 7 durante la toracotomía. El desempeño diagnóstico calculado se muestra en la Tabla 4. La sensibilidad, valor predictivo negativo y certeza fueron más altos en el grupo de la MVA que en el de la MC, pero las diferencias no alcanzaron significación estadística. Las tasas de falsos positivos fueron las mismas (0%) entre  ambos grupos.

TABLA 3: Resultados diagnósticos después de la resección pulmonar.

¶ No se efectuó toracotomía para la resección pulmonar, salvo en 1 caso, porque la mediastinoscopía reveló metástasis en los ganglios linfáticos mediastinales
♦ No se realizó toracotomía con muestreo o disección de ganglios linfáticos; por lo tanto, los resultados de la mediastinoscopía no pudieron ser comparado con los resultados finales anatomopatológicos.

TABLA 4: Desempeño diagnóstico en el grupo de estadificación

No hubo muertes perioperatorias ni postoperatorias en ninguno de los grupos. La tasa de morbilidad fue del 0,8% en el grupo de la MC y del 2,9% en el grupo de la MVA, y la global del 1,2%. Un total de 8 pacientes tuvieron complicaciones, incluyendo sangrado peritoperatorio (n = 3, 1 MC y 2 MVA), infección de la herida que requirió debridamiento (n = 1, MC), lesión del nervio laríngeo recurrente izquierdo (n = 1, MVA), filtración de quilo (n = 1, MVA), neumonía postoperatoria (n = 1, MC) e infarto miocárdico perioperatorio (n = 1, MC). Uno de los 2 casos de sangrado intraoperatorio en el grupo de MVA, requirió una esternotomía media para la hemostasia, debido a la lesión de la primera rama de la arteria pulmonar derecha (rama anterior del tronco). El paciente con filtración quilosa tenía una rama aberrante del conducto torácico a lo largo de la tráquea, corriendo a través del área paratraqueal izquierda baja. La filtración fue controlada clipando el conducto a través de la misma incisión y no requirió ningún tratamiento posterior.

Comentario

La MVA ha sido reportada como una herramienta útil para la estadificación mediastinal, disección de los ganglios linfáticos, diagnóstico tisular de masas mediastinales y otras indicaciones terapéuticas, dada su visualización superior y habilidad para las maniobras quirúrgicas [4,9-11]. No obstante, en la actualidad hay muy pocos estudios que hayan comparado directamente la MVA con la MC, en relación con el desempeño diagnóstico o la tasa de complicaciones [10,11]. Los autores de este trabajo hallaron que la MVA tuvo una mejor sensibilidad, valor predictivo negativo y tasa de falsos negativos, en comparación con la MC, aunque no se pudieron demostrar diferencias estadísticamente significativas. Una potencial razón podría ser el número relativamente pequeño (104 pacientes) en el grupo de la MVA. En este estudio, el área subcarinal (estación 7) fue, por lejos, la más problemática, con 8 de los 11 casos de falsos negativos ocurriendo en la misma (7 con MC y 1 con MVA). Este hallazgo es adicionalmente apoyado por un reporte previo de Cerfolio y col. [14]. Ese grupo demostró que la enfermedad N2 no sospechada fue hallada más frecuentemente en los ganglios linfáticos mediastinales posteriores, incluyendo aquellos de la porción distal o posterior de la estación 7.

Dado el rico flujo sanguíneo por las ramas de la arteria bronquial, así como la proximidad de órganos vecinos (por ejemplo el esófago posteriormente, la arteria pulmonar derecha anteriormente y ambos bronquios fuentes derecho e izquierdo lateralmente), es posible tomar muestras sólo de la cima o parte superficial de los ganglios linfáticos subcarinales, pero se puede perder la parte posterior más profunda o la parte distal de los ganglios. Los autores de este trabajo creen que la MVA facilita una mejor toma de muestras o una disección completa de los ganglios linfáticos, porque el cirujano puede obtener una visión clara y magnificada en el monitor, que le permite una mejor visualización de las estructuras vecinas.

Inesperadamente, se produjeron tasas de complicaciones relacionadas con el procedimiento más altas en el grupo de la MVA, cuando se lo comparó con el grupo de la MC, quizás debido a una disección más agresiva realizada con el sistema videoasistido. No obstante, esa tasa de complicaciones es comparable y aún más baja que la reportada por otros grupos [8,10,11].

Una de las mayores ventajas de la MVA es su mayor capacidad para la enseñanza y el entrenamiento, dado que ambos, entrenador y entrenado pueden compartir la imagen magnificada en el monitor, en oposición al campo operatorio limitado visualizado sólo a través del mediastinoscopio durante la MC. Por lo tanto, el sistema videoasistido permite un adecuado entrenamiento y supervisión durante el procedimiento. Martin-Ucar y col. [15] condujeron un estudio prospectivo para demostrar que la MVA es una herramienta útil de entrenamiento para el aprendizaje de la mediastinoscopía. Esos investigadores concluyeron que la MVA permitió un rápido aprendizaje, sin compromiso de la seguridad, de las técnicas quirúrgicas de exploración mediastinal. En la propia experiencia de los autores del presente trabajo, la MVA fue efectuada por cirujanos torácicos en formación en más del 90% de los pacientes, mientras que los cirujanos de planta estaban presentes pero no realizaban activamente el procedimiento. Esto contrasta con su propia experiencia con la MC, en la que el cirujano de planta realizaba al menos una parte del procedimiento en la vasta mayoría de los pacientes.

La MVA podría también contribuir a una mejor estandarización y a un mayor rendimiento de la técnica quirúrgica para la estadificación mediastinal del cáncer de pulmón. Little y col. [16] condujeron una encuesta sobre la práctica quirúrgica para pacientes con cáncer de pulmón (729 hospitales, 11.668 pacientes) y reportaron que la mediastinoscopía preoperatoria fue realizada en solamente el 27% de los pacientes sometidos a resección definitiva por cáncer pulmonar. Además, se tomaron muestras de los ganglios linfáticos en menos del 50% de los pacientes sometidos a mediastinoscopía. Aunque ese fue el análisis de una encuesta que combinaba a cirujanos torácicos con cirujanos generales efectuando cirugía del cáncer pulmonar en los Estados Unidos, con una recolección de datos relativamente viejos (la encuesta fue efectuada en 2001), un estudio más reciente analizando la base de datos nacional de la Society of Thoracic Surgeons, mostró problemas similares [17]. Es ese estudio, escrito por Boffa y col. [17], la mediastinoscopía pre-resección fue realizada en sólo el 21% de los pacientes (1.922 de 9.033) que fueron sometidos a resección completa por cáncer de pulmón. Además, aún durante la cirugía, sólo el 61% de los pacientes tuvieron alguna forma de evaluación de los ganglios linfáticos (41% disección; 12,4% muestreo y 8% biopsias). Por lo tanto, aún en el reporte mas reciente sobre cirugías realizadas por cirujanos torácicos, cubriendo el período de 2006, un número sustancial de pacientes no tuvieron una investigación completa de los ganglios linfáticos mediastinales, antes o durante la resección quirúrgica. Con el impresionante perfil de seguridad de la mediastinoscopía, como fue demostrado en este estudio, así como en otros, combinado con la facilidad de aplicación, habilidad para un entrenamiento adecuado y alta certeza de la técnica videoasistida, los autores creen que este reporte podría apoyar adicionalmente un uso más amplio de la MVA en pacientes evaluados para una potencial resección del cáncer pulmonar.

Auque el advenimiento de la TEP-TC integrada o de las técnicas de biopsia con aguja (por ejemplo AAEEB y AAEE) brinda modalidades no invasivas o mínimamente invasivas para la estadificación de los ganglios linfáticos mediastinales, la mediastinoscopía puede aún seguir siendo el procedimiento estándar de elección para la estadificación del cáncer de pulmón [2]. Los resultados positivos obtenidos por las modalidades no invasivas de imágenes (por ejemplo, TC, TEP o TEP/TC) requieren frecuentemente confirmación mediante técnicas invasivas [2]. Para los pacientes con ganglios linfáticos mediastinales agrandados o aún para aquellos con ganglios de tamaño normal, en centros experimentados, la AAEE puede ser un reemplazo de la mediastinoscopía [18]. Sin embargo, la mediastinoscopía es aún requerida cuando la AAEE brinda un resultado negativo en casos con ganglios linfáticos mediastinales aumentados de tamaño.

En conclusión, los autores han demostrado que, en su práctica, la MVA es igualmente segura, con una sensibilidad y valor predictivo negativo ligeramente más altos, cuando se la comparó con la MC. La MVA permitió la evaluación y muestreo de más estaciones mediastinales y se pudieron disecar más ganglios linfáticos en cada estación utilizando esta técnica. El área subcarinal debería ser cuidadosamente investigada, porque la mayoría de los ganglios falsos negativos fueron hallados en la estación 7. En ese escenario, la MVA puede facilitar una evaluación más minuciosa y segura. Es posible que una disección más completa y liberal del mediastino durante la MVA (dada su mejor visualización y percepción más segura por parte del cirujano) pudiera llevar a una tasa más alta de complicaciones. Sin embargo, esas complicaciones fueron generalmente menores y bien toleradas y no parecen haber afectado el resultado global.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi 

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