Desarrollo
Los pacientes dermatológicos tienen una alta prevalencia de desórdenes psiquiátricos (30-40%). Los síntomas psiquiátricos en dermatología pueden originar tanta comorbilidad como los desórdenes psiquiátricos: ansiedad, depresión, abuso de sustancias o desórdenes dismórficos corporales (BDD) o de enfermedades psicóticas como esquizofrenia o psicosis delirante. Se presentan en dermatología generalmente como dermatosis artefacta. La ansiedad y la depresión pueden ser secundarias a enfermedades crónicas como acné, eccema o psoriasis.
Los pacientes generalmente experimentan exacerbación de las enfermedades cutáneas cuando se estresan. En algunos casos pueden desencadenar conductas suicidas. El problema es complicado porque algunas veces es difícil para los dermatólogos persuadir a los pacientes de que requieren ayuda psiquiátrica, debido al estigma asociado con enfermedad mental. Para ayudar al paciente es importante que el dermatólogo tenga conocimiento de los trastornos mentales comunes, de cómo diagnosticarlos y de los tratamientos psicofarmacológicos.
Diagnóstico y tratamiento de desórdenes mentales comunes
El dermatólogo debe estar alerta de la posibilidad de una enfermedad psiquiátrica o de sintomatología psiquiátrica en las siguientes situaciones:
♦ El paciente se presenta con afectación funcional significativa junto con la condición cutánea.
♦ El paciente consulta repetidamente al dermatólogo y no responde del todo o recae más rápido de lo esperado.
♦ La explicación de las presentaciones o de la condición cutánea y su empeoramiento parecen extrañas o están claramente relacionadas con el inicio y continuación del estrés psicosocial en la vida del paciente.
Varios tipos de desórdenes mentales serán discutidos en detalle en ésta revisión.
Desórdenes mentales comunes
Ansiedad
Como un desórden psiquiátrico primario, la ansiedad puede presentarse en un paciente que está ansioso la mayoría del tiempo (desorden de ansiedad generalizado) o puede ser episódico y relacionado a situaciones especiales.
Un paciente con enfermedad crónica y desfigurante puede estar ansioso todo el tiempo debido a que la enfermedad o la ansiedad pueden ser específicas a ciertas situaciones sociales. Cualquiera sea la causa los síntomas de ansiedad generalmente resultan en deterioro significativo de la calidad de vida.
La ansiedad puede presentarse con los siguientes síntomas: síntomas de excitación autonómica como palpitaciones, sudoración, boca seca, temblores; síntomas físicos como dificultad de respirar, disfagia, dolor de pecho o disconfort, síntomas de malestar estomacal, dolor de cabeza, calambres musculares; síntomas psicológicos de mareos, sentimiento de muerte inminente, miedo a la muerte y preocupación excesiva y cansancio.
La ansiedad puede tratarse farmacológicamente con benzodiazepinas o medicamentos no benzodiazepinas, o con terapia de comportamiento. Las guías del instituto de Nacional de Salud y Excelencia clínica (NICE) sugieren el uso de terapia del comportamiento e inhibidores de la recaptación selectivos de serotonina como primera línea de tratamiento.
Tratamientos
Las Benzodiazepinas se indican como tratamiento a corto plazo (2-4 semanas) en síntomas severos e incapacitantes de ansiedad pero no para ansiedad leve.
El diazepan, alprazolam, clordiazepóxido y clobazam son drogas de larga duración. Lorazepan y oxazepan son drogas de corta duración con mayor riesgo de síntomas al retirarlo y adicción al compararlos con las drogas de larga duración.
El riesgo de dependencia de las benzodiazepinas es bastante alto en los casos de uso continuado y pobremente monitoreados.
El diazepam puede usarse en dosis de comienzo de 2 mg 3 veces al día a 15-30 mg diarios en dosis divididas.
El lorazepam puede usarse en dosis de 1-4 mg diarios en dosis divididas. Si tienen que usarse benzodiazepinas en pacientes con deterioro hepático debe considerarse el uso de oxazepan 15-30 mg diarios en dosis divididas.
El clordiazepóxido se usa especialmente para controlar la agitación asociada con la suspensión del alcohol. Los efectos adversos comunes de las benzodiazepinas son somnoliencia, mareos, confusión y ataxia (especialmente en ancianos) y excitación paradójica. Las sobredosis pueden ser fatales, especialmente en combinación con alcohol, generalmente por depresión respiratoria. La somnolencia puede afectar ciertas actividades como manejar.
Las medicaciones no benzodiazepinas utilizadas en el tratamiento de la ansiedad (primaria o secundaria a patología dermatológica) son IRSS (inhibidores de la recaptación selectiva de serotonina), citalopram, escitalopram, paroxetina, inhibidores de la recaptación de serotonina- serotonina (SNRI) venlafaxina XL, duloxetina, antihistamínicos hidroxicina, beta-bloqueantes propanolol y antiepilépticos pregabalin (tabla 1).
Los antidepresivos como trazodone y meclobemide también se han utilizado en el tratamiento de desórden de ansiedad, pero debe reservarse para el uso del especialista. Los antidepresivos y la pregabalina son no adictivos, particularmente los de vida media corta (como paroxetina), pueden causar síntomas al discontinuarlos en forma brusca.
En contraste a los SNRI, en el tratamiento de ansiedad SSRI son generalmente usados en dosis mayores que las usadas en depresión. Pueden ocurrir síntomas de incremento de ansiedad la primera semana de iniciados los SSRI.
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Depresión
Un episodio depresivo se caracteriza por la presencia de tristeza persistente por al menos 2 semanas, pérdida de interés y de disfrutar actividades que antes eran placenteras, disminución de la energía e incremento de la fatiga. Los síntomas somáticos incluyen disturbios del sueño, pérdida del apetito, pérdida de peso, pérdida de la libido, agitación psicomotriz, y deterioro de la concentración y la memoria (tabla 2).
En depresión severa, existe una desesperanza acerca del futuro, sentimientos de culpabilidad e inutilidad, ideación suicida. La depresión puede ser un desórden primario psiquiátrico o secundario a una condición dermatológica. Dependiendo de la severidad de los síntomas las guías NICE sugieren espera con vigilancia (si los pacientes no desean un tratamiento) o terapia de comportamiento para síntomas leves, SSRI con terapia de comportamiento para síntomas moderados y antidepresivos o posiblemente terapia electroconvulsiva para síntomas severos.
Tabla 2. Antidepresivos comúnmente usados para el tratamiento de episodios depresivos.
| Tipo | Medicaciones y dosis | Efectos adversos comunes | Comentarios especiales |
| Inhibidor específico de la recaptación selectivo de serotonina | Citalopram 20 mg diarios hasta un máximo de 60 mg diarios. Escitalopram 10 mg diarios hasta un máximo de 20 mg diarios. Fluoxetina 20 mg diarios, incrementar luego de un intervalo de 3-4 semanas hasta un máximo de 60 mg diarios. Sertralina 50-200 mg diarios | Ver tabla 1 | No sedación significativa. Tiene menos efectos antimuscarínicos y cardiotóxicos que los antidepresivos tricíclicos. |
| Inhibidor de la recaptación de serotonina y norepinefrina | Venlafaxina XL comenzando con 75 mg, incrementando hasta 150 mg para usar su efecto noradrenérgico (cerca de un máx de 375 mg diarios pero sólo bajo supervisión de especialista en psiquiatría).Duloxetina 60 mg diarios | Ver tabla 1 | Altas dosis de venlafaxina deberían sólo usarse bajo supervisón psiquiátrica. Debe monitorearse la presión sanguínea y el ECG cuando la dosis de venlafaxina es mayor a 225 mg día. No tienen efectos antimuscarínicos ni de sedación. Se pueden administrar antieméticos con duloxetina |
| Antidepresivo selectivo serotoninérgico y noradrenérgico | Mirtazepina 15 mg a la noche, incrementando en 2-4 semanas acorde a la respuesta, máximo 45 mg diarios como dosis simple a la noche o dos dosis divididas | Incremento del apetito, y ganancia de peso, edema y sedación | La sedación ocurre a partir de los 15 mg y es un efecto adverso fuerte, puede ser de ayuda en el prurito |
| Antidepresivos tricíclicos | Amitriptilina 75 mg a la noche hasta 150-200 mg diarios. Doxepina 75 mg diarios (dosis de mantenimiento 30-300 mg diarios). Imipramina 75 mg diarios e incrementar a 150-200 mg diarios. Trazodone (150-600 mg). Dosulepin 75 mg a la noche, hasta 225 mg diarios (no de primera línea) | Sedación, efectos antimuscarínicos, cardiotoxicidad, rashes y reacciones de hipersensibilidad, hipomanía o manía, confusión o delirio | La doxepina se utiliza por su efecto antipruriginoso en el eccema. Disponible en crema al 5%. La sobredosis de antidepresivos tricíclicos puede ser fatal. Las guías NICE sugieren que el uso de dosulepina debería reservarse para el uso de especialistas por el posible incremento de eventos cardiovasculares asociados con su uso a largo plazo |
Desórdenes primarios psiquiátricos que se presentan como patología dermatológica.
Desórden obsesivo-compulsivo
Es importante reconocer la presencia de desórdenes obsesivos-compulsivos, ya que los pacientes pueden presentar lesiones cutáneas secundarias a rituales de limpieza intensos obsesivos. Las obsesiones son pensamientos intrusivos, imágenes o impulsos, que el paciente los reconoce como propios y que son no deseados o sin sentido.
Los intentos de resistir a esos pensamientos intrusivos como ensuciarse o sentirse contaminado, hacen que el paciente esté ansioso y que tenga rituales compulsivos, ej limpiar, aliviar la ansiedad. Por lo tanto el paciente tiene visión de su condición pero se transforma en un ciclo vicioso. Las guías NICE sugieren el uso de CBT y psicoterapia y respuesta a la prevención. Las opciones farmacológicas incluyen SSRI y los antidepresivos tricíclicos clomipramina. Generalmente se necesitan dosis mayores que las utilizadas en la depresión.
Desórden dismórfico corporal
Puede presentarse como excesiva picazón en el cuerpo, que el paciente considera dismórfico. El tratamiento es similar al trastorno obsesivo compulsivo pero el nivel de evidencia para éste es mucho menor.
Delirio de parasitosis o delirio de infestación
Este es un trastorno psiquiátrico en el que el paciente tiene un falsa pensamiento que el cuerpo está infestado con parásitos, a pesar de no existir evidencia para esto. Esto conduce a deterioro en la calidad de vida, combinado con signos significativos de dermatosis artefacta causada por limpieza excesiva. Es común por pesticidas y blanqueadores que se usan directamente en la piel. Esta enfermedad puede ser un desórden primario mono- delirio o secundario a otras enfermedades psiquiátricas o abuso de estimulantes.
Lepping y Freudenmann sugirieron que el uso de antipsicóticos de segunda generación como amisulprida, olanzepina y risperidona son las drogas de elección. Ellos analizaron todos los reportes disponibles, concluyendo que los porcentajes de remisión están cerca del 70% cuando la conformidad puede lograrse con antipsicóticos de segunda generación. Los dosajes necesitados fueron menores a los usados en esquizofrenia.
El tiempo promedio de inicio de eficacia fue menor a las 2 semanas. El máximo efecto del tratamiento antipsicótico se alcanzó luego de 3 semanas en delirio de parasitosis secundaria y 10 semanas en delirio de parasitosis primaria.
Los antipsicóticos de segunda generación tienen un menor porcentaje de remisión que los antipsicóticos de primera generación como haloperidol o pimozide. Los autores sugieren el uso de primera línea de antipsicóticos de segunda generación por su perfil superior de efectos adversos, pero deben usarse los de primera generación si los de segunda no dan resultado.
Dermatitis artefacta
Es una forma de desórden facticio en el que el paciente presenta lesiones cutáneas auto-provocadas en la que el paciente niega haberlas provocado. Es más común en mujeres que hombres (3; 1-20:1). Puede beneficiarse con ejercicios de relajación, ansiolíticos, antidepresivos, bajas dosis de antipsicóticos de segunda generación.
Medicaciones específicas usadas en dermatología
Isotretinoína
Hubo demasiado debate sobre los efectos adversos psiquiátricos potenciales de isotretinoína oral. Los reportes de casos previos y pequeños estudios reportaron una asociación entre isotretinoína oral y cambios del humor, particularmente depresión y suicidio, pero las revisiones recientes no encuentran evidencia concluyente de dicha asociación.
El uso de isotretinoína no parece empeorar el riesgo de síntomas depresivos, aunque el acné puede por sí mismo ser un factor de depresión. Se recomienda interrogar sobre cualquier historia de problemas de salud mental antes de comenzar el tratamiento con isotretinoína. También se recomienda hacer preguntas sobre cambios del humor durante el seguimiento de los pacientes tratados con isotretinoína.
Tratamientos combinados
Las combinaciones de agentes citotóxicos como metotrexate y azatioprina con clozapina deben evitarse. La clozapina es el antipsicótico de elección en pacientes con esquizofrenia resistente a los tratamientos. Uno de los efectos adversos potenciales de la clozapina es la leucopenia y neutropenia. La combinación de agentes citotóxicos es probable que exacerben la posibilidad de reducción el recuento de glóbulos blancos.
Existe un incremento de riesgo de arritmias ventriculares con la combinación de eritromicina y antipsicóticos. Los macrólidos también incrementan las concentraciones plasmáticas de quetiapina, por lo que debe reducirse la dosis de quetiapina.
Se ha implicado a los macrólidos en desencadenar síntomas psicóticos, una posibilidad que debería considerarse cuando los síntomas psicóticos aparecen repentinamente y en asociación con el inicio del antibiótico.
Existe un incremento del riesgo de convulsiones con la combinación de eritromicina y clozapina, ya que la primera aumenta la concentración plasmática de clozapina. La eritromicina incrementa la concentración plasmática de buspirona, resultando en la necesidad de reducir la dosis de buspirona.
¿Qué aporta éste artículo a la práctica dermatológica?
Es importante que el dermatólogo tenga presente las diferentes presentaciones cutáneas de enfermedades psiquiátricas y las secuelas psiquiátricas de patologías dermatológicas. Se debe considerar la interconsulta psiquiátrica en pacientes con síntomas psiquiátricos severos con marcado deterioro de la calidad de vida, riesgo para sí mismo o para los demás.
♦ Comentario y resúmen objetivo: Dra. Geraldina Rodriguez Rivello