Tratamiento farmacológico

Para el manejo terapéutico y medicamentoso se pueden utilizar analgésicos puros, analgésicos tópicos, antiinflamatorios, condroprotectores e inyecciones intraarticulares.

Analgésicos. En el tratamiento medicamentoso, el más recomendado es el acetaminofén con una dosis hasta de 4 g/día, porque tiene pocos efectos indeseables y su eficacia es comprobada; podemos mencionar que es el tratamiento de elección inicial.

Cuando la respuesta a este manejo no sea satisfactoria, contamos con otros analgésicos considerados útiles, como el metamizol, el clonixinato de lisina, el ketorolaco y el dextropropoxifeno. Los llamados analgésicos antiinflamatorios tópicos tienen más efecto como placebo, pero son muy demandados por el paciente.

Antiinflamatorios no esteroideos. Existe una amplia variedad de sustancias cuyo mecanismo de acción consiste en evitar la síntesis de prostaglandinas mediante la inhibición de la ciclooxigenasa (COX). En los años noventa se identificaron dos formas: la COX 1 y la COX 2. La COX 1 está presente en el estómago y riñones de personas sanas mediante la producción de prostaglandinas; su uso debe ser cuidadoso debido a los efectos gastrointestinales que puede tener. La enzima COX 2 se induce en las articulaciones de personas con artritis mediante la producción de prostaglandinas. En México, contamos con tres inhibidores selectivos de la COX 2 en el mercado: celecoxib, etoricoxib y lumiracoxib. En general, podemos decir que tienen eficacia analgésica y antiinflamatoria, similar a otros AINE no selectivos, y aportan una mayor seguridad gastrointestinal sin alterar la función plaquetaria. Los coxibs disponibles parecen ser inocuos a nivel cardiovascular y no incrementan el riesgo de fracaso cardiaco por insuficiencia. Parece existir una mayor frecuencia de reacciones cutáneas de carácter leve y de tipo urticaria; se debe prestar especial control a pacientes con insuficiencia renal.

El manejo sintomático con antiinflamatorios es importante cuando la frecuencia del dolor y el desgaste articular se asocian a un proceso inflamatorio. Los AINE tienen tres acciones mayores como: antiinflamatorios, analgésicos y antipiréticos.

A pesar de que la osteoartritis es un padecimiento degenerativo, hemos visto la importancia clínica del proceso inflamatorio por el aumento de volumen y de la temperatura local, rubor y dolor. Muchas veces, con el uso de antiinflamatorios se obtienen mejores resultados que con los analgésicos. Naturalmente, esta diferencia dependerá siempre de la intensidad y de la importancia del dolor y del estado inflamatorio.

Los antiinflamatorios con efecto analgésico pertenecen a diferentes familias y son derivados del ácido acetilsalicílico. Las indicaciones del ácido salicílico son para dolores leves a moderados. Los hay derivados del ácido acético como el ketorolaco y el diclofenaco; derivados del ácido nicotínico como el clonixinato de lisina; y derivados del ácido propiónico como ibuprofeno, ketoprofeno, desketoprofeno, trometamol, naproxeno y ácido triapofénico.

Los derivados pirazólicos como el metamizol y la fenilbutazona fueron ampliamente utilizados en los años 50. Derivados de los oxicanes como el piroxican y el meloxican se consideran inhibidores pseudoselectivos de la COX 2; todos ellos, según sus características, tienen rapidez de acción; algunos tienen vida media más larga, otros poseen mayor poder antiinflamatorio o analgésico. Dada la gran variedad de estos productos es importante conocerlos bien y seleccionar siempre el que más efecto terapéutico tiene o, en otras palabras, el más eficaz, el mejor tolerado y con menos efectos indeseables.

Condroprotectores. El tratamiento farmacológico con condroprotectores orales no está totalmente documentado científicamente ni aceptado; su uso es masivo, no controlado. Su eficacia no está comprobada como para considerarlos dentro de una terapia segura en el manejo de la gonartrosis. En el mercado existen compuestos llamados condroprotectores o regeneradores de cartílago como la glucosamida, glucosamida con condroitina, condroitín sulfato, diacereína y la presea gratísima glycine-max.

La glucosamina se encuentra en el cuerpo de manera natural. Este elemento estimula la formación y reparación
del cartílago articular. A su vez, los suplementos sin prescripción facultativa provienen de fuentes animales. El sulfato de condroitina es otra sustancia propia de nuestro organismo y previene que otras enzimas del cuerpo degraden los componentes constructores del cartílago articulatorio. El tipo de medicamento que se vende en las tiendas de productos naturales y farmacias se deriva de los animales.

Las personas que consumen estos suplementos nutricionales tienen la esperanza de que aliviarán el dolor de la osteoartritis y que quizás incluso podrán reparar o restaurar el cartílago articular. Existen evidencias recientes que al parecer respaldan esta afirmación. La glucosamina y el sulfato de condroitina han sido utilizados en Europa durante varios años y han reportado pocos efectos secundarios. Además, ambos suplementos tienen también ciertos resultados antiinflamatorios que no se han comprobado completamente y que pueden ser los responsables del alivio del dolor.

Tampoco existen pruebas que demuestren que estas sustancias, tomadas de manera individual o en combinación, demorarán realmente el proceso degenerativo o restaurarán los cartílagos en las articulaciones artrósicas. Todos los estudios realizados hasta la fecha han sido cortos y se han concentrado en el alivio del dolor.

Las infiltraciones de esteroides son útiles para el tratamiento del dolor agudo, aunque su uso no es totalmente aceptado por todos, ya que los esteroides se utilizan interarticularmente. Para las infiltraciones intraarticulares podemos contar con betametazona, metilprednisolona, dexametasona, parametasona y tramcinolona. La mejoría puede presentarse generalmente en las primeras 24 horas y puede durar días, semanas o meses. Las inyecciones intraarticulares pueden repetirse según la necesidad, determinada por la sintomatología, pero de preferencia no antes de dos a cuatro meses.

Las inyecciones repetidas, indiscriminadas, producen alteraciones degenerativas evidentes en el cuadro histológico del cartílago y en la síntesis de colágeno y proteoglicanos; causan alteraciones histológicas discretas en las articulaciones no expuestas a la carga. Su uso debe ser limitado, controlado y bien utilizado para evitar un daño mayor.

Los esteroides en forma sistémica no están indicados en el tratamiento de la gonartrosis por varias razones:

1. no tienen efecto analgésico propio importante
2. el componente inflamatorio en la osteoartritis generalmente no es severo ni importante y suele controlarse perfectamente bien con antiinflamatorios no esteroideos
3. los inconvenientes de la corticoterapia sistémica son bien conocidos y el tratamiento de la artrosis, por su misma naturaleza crónica, implica administración prolongada del medicamento.

Las infiltraciones con medicamentos llamados regeneradores de cartílago o condroprotectores son compuestos de ácido hialurónico, hialuronato de sodio y viscosuplementación con hylano f-20.

La viscosuplementación es un nuevo concepto de la medicina que tiene como meta terapéutica la restauración de la homeostasis de las propiedades reológicas (viscosidad, solubilidad y elasticidad) del líquido sinovial en pacientes con osteoartrosis. Esta nueva técnica terapéutica ha mostrado eficacia y seguridad en pacientes con osteoartrosis de rodilla grados II y III. Está destinada sólo al uso intraarticular para tratar el dolor asociado con osteoartrosis de dicha articulación.

La viscosuplementación ha demostrado ser una alternativa eficaz y segura para el tratamiento de la osteoartrosis de rodilla. Además, se ha observado una disminución en la utilización de AINE. Convendría valorar el tiempo de efectividad a largo plazo y su utilidad en otras articulaciones.

El tratamiento de osteoartrosis de rodilla con viscosuplementación de hylano f-20 consiste en una serie de tres inyecciones interarticulares, con una semana de separación entre ellas. Para obtener el máximo efecto es esencial la administración de la serie completa, es decir, las tres inyecciones. La dosis máxima recomendada es de dos series de tres inyecciones cada una, administrada en seis meses y con un mínimo de cuatro semanas entre ambas. La terapia de hialuronato (ácido hialurónico) consiste en una serie de cinco inyecciones destinadas a cambiar el carácter del fluido de la articulación; las indicaciones son las mismas para ambos procedimientos y medicamentos. Si la gonartrosis no responde a todos estos tratamientos no quirúrgicos (conservadores) es probable que se requiera tratamiento quirúrgico.

Limpieza articular. La cirugía artroscópica utiliza tecnología de fibra óptica para permitir que el cirujano pueda ver dentro de la articulación y limpiarla de partículas, detritus, desprendimientos condrales, sinovitis o reparar cartílago desgarrado. A través del tiempo este procedimiento, que en un principio fue utilizado con frecuencia, no ha tenido resultados del todo satisfactorios; cada día se utiliza menos.

Osteotomías correctoras en las deformidades angulares. Su objetivo principal es la alineación de la articulación y del eje mecánico de la extremidad, tratando de obtener un equilibrio y balance en las fuerzas de presión. En los casos de geno-varo, la osteotomía que se recomienda es la proximal tibial por encima de la tuberosidad anterior de la tibia, y en los casos de geno-valgo la osteotomía deberá ser distal del fémur. Los pacientes deben ser bien seleccionados para este procedimiento, preferentemente adultos jóvenes y con desgaste mayor en un solo compartimiento.

Artroplastias. La artroplastia es la sustitución de las partes de una articulación por un implante. En un principio, la artroplastia total de rodilla fue el tratamiento ideal para estas patologías; en dicho procedimiento se remplazan las partes severamente dañadas de la articulación con un implante de metal y polietileno que sustituye los tres compartimientos de la rodilla: medial, lateral y patelofemoral. La sustitución del compartimiento patelofemoral se dejó de efectuar de rutina, aunque aún se practica. Actualmente, en casos bien seleccionados –cuando el desgaste es mayor y la sintomatología es más severa en un compartimiento– se está preconizando el uso de las hemiartroplastias. Ambos procedimientos han dado buenos resultados, ya que el metal y el polietileno resisten la fricción y los movimientos articulares.

Los investigadores y cirujanos ortopédicos continúan buscando nuevos tratamientos para la gonartritis de rodilla. La investigación actual se enfoca en la búsqueda de nuevas drogas, así como en trasplantes de cartílago en casos traumáticos o artríticos y el cultivo de condrocitos para ayudar a demorar el progreso de la artrosis.