Introducción
¿Qué es la psiquiatría?
“La mente está capacitada para hacer del cielo de un infierno y del infierno un cielo” John Milton.
La palabra psiquiatría deriva del griego “doctor del alma” y fue acuñada en el siglo XIX por el médico alemán Johann Reil, aunque los trastornos mentales se vienen tratando desde hace siglos. La psiquiatría se ocupa de la prevención, evaluación, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de los trastornos o enfermedades mentales.
Las enfermedades orgánicas del cerebro, como la encefalitis, son del resorte de la neurología, pero en varias circunstancias ambas especialidades se superponen.
Actualmente, la mayoría de los trastornos mentales se manejan en forma extrahospitalaria y con el consentimiento de los pacientes.
¿Enfoque médico, biológico, social o psicológico?
“Creo que deberíamos considerar nuestras opiniones con cierto margen de duda. No desearía que la gente crea en forma dogmática cualquier filosofía, ni siquiera la mía” Bertrand Russell.
A veces se critica el enfoque demasiado médico o biológico de la psiquiatría. Pero resultaría extraño, por no decir irresponsable, que un psiquiatra, quien después de todo es un médico calificado, no se interese en los antecedentes clínicos del paciente. El enfoque médico ha sido relegado definitivamente al asiento trasero. Los psicotrópicos están mal vistos por sus efectos colaterales o se los percibe como una forma de control de los pacientes por los psiquiatras. Se habla mucho de su falta de eficacia y se seleccionan determinadas investigaciones para apoyar estas opiniones.
Se critica a los psiquiatras por estar ligados con la actividad farmacéutica y se considera que recetan en forma excesiva. La mayoría de los “terapistas” no médicos, los consideran desvinculados de los aspectos psicológicos y sociológicos que generan y perpetúan los trastornos psiquiátricos.
Los tratamientos de electroshock se consideran totalmente agresivos y primitivos y han sido eliminados en varios estados de los EE. UU. Están proliferando las terapias complementarias o alternativas, independientemente de que se sostengan o no sobre evidencias científicas y los productos naturales están reemplazando a los fármacos.
La psiquiatría está en decadencia y se está volviendo obsoleta, víctima de su propio psicobalbuceo y de sus investigaciones comprensibles sólo por una elite exclusiva. Los resultados de los estudios son considerados favorables aunque la metodología esté lejos de ser adecuada.
Quizás no haya demasiados motivos para sorprenderse si se tiene en cuenta que hasta no hace mucho tiempo la psiquiatría recomendaba la terapia conductual para el tratamiento de la homosexualidad, los acumuladores de fuerza bioenergética para la neurosis y el coma insulínico para la esquizofrenia. Afortunadamente, algunas de estas terapias como el coma insulínico pasaron de moda.
Los psiquiatras y otros profesionales de la salud mental, que poseen empatía y simpatía genuinas por sus pacientes y desean que mejoren rápidamente, darles el alta hospitalaria o de instituciones ambulatorias, reunirlos con sus familias en la medida de lo posible, son todavía acusados injustamente de querer ejercer control social. No hay duda de que en algunas instituciones existe abuso de la práctica psiquiátrica y que hay regímenes políticos que utilizaron y utilizan fármacos neurotrópicos para someter y controlar a las personas que desafían la autoridad del gobierno. Esto fue evidente en los regímenes totalitarios, como en la Alemania nazi, la Unión Soviética y el apartheid de Sudáfrica.
¿Qué es la locura?
“La locura es infrecuente en los individuos, pero puede ser la regla en grupos, partidos y naciones” Friedrich Nietzche.
Es imposible establecer la línea divisoria entre la cordura y la locura. Se han intentado amplias definiciones del trastorno mental en casos en que había deterioro más que temporario de las funciones cognitivas como la memoria, la orientación y la comprensión, una alteración del estado de ánimo que produce valoraciones ilusorias de una situación, percepciones anormales y pensamiento disgregado. Sin embargo, este concepto se suele considerar como excesivamente abarcador y aún no hay definiciones precisas de enfermedad mental.
Muchos episodios de alucinaciones y delirios son causados por drogas y fármacos como la cocaína y las anfetaminas. Estas sustancias alteran los efectos de la dopamina, la serotonina, la noradrenalina y posiblemente de otros neurotransmisores, haciendo suponer que la ansiedad, la depresión y la psicosis se manejan biológicamente. Este es un enfoque de desequilibrio químico citado con frecuencia.
Considerar a la dopamina como el único factor desencadenante de la psicosis es un concepto simplista e ingenuo. Asimismo, la depresión y la ansiedad pueden tener otras causas biológicas, tales como irregularidades hormonales o fluctuaciones de la glucemia.
El individuo “psicologizado”
“El sentido común no es tan común” Voltaire
Una de las principales críticas a la psiquiatría son las interminables categorías diagnósticas destinadas a describir o definir toda la variedad de expresiones humanas normales, desde el histrionismo hasta la timidez. No sorprende, por lo tanto que se acuse a la psiquiatría y sus aliados, como la psicología y la sociología, de un desprecio general hacia la extraordinaria complejidad y riqueza del comportamiento humano.
Han surgido numerosas ramas y divisiones de la psiquiatría en los últimos 30 años, como el abuso de sustancias, los asuntos forenses, los trastornos del espectro autista y muchos otros. Numerosas entidades tienen variantes, por ejemplo subtipos esquizoafectivos o esquizomaníacos de la esquizofrenia, sin que exista ninguna base científica para estas clasificaciones. Al individuo excéntrico se lo cataloga como esquizotípico, Al que se aísla de los demás y prefiere su propia compañía, se lo rotula como trastorno de personalidad esquizoide.
Algunos se preguntan si muchas descripciones psiquiátricas son en realidad trastornos. En realidad hay muy pocas condiciones mentales que se pueden considerar trastornos, salvo por ejemplo la depresión clínica grave, el trastorno bipolar, los estados obsesivo-compulsivos y las psicosis, éstas últimas a menudo inducidas por drogas.
Las categorías diagnósticas se vuelven desconcertantes y sin significado alguno cuando se aplican los subtipos como bipolar I y bipolar II, depresión con síntomas psicóticos o sin ellos, etc. Todos ellos tienen sus defensores y sus detractores.
La diferencia entre normal y anormal se borronea y varía según las culturas. Por ejemplo, ¿Cuándo pasa la conducta narcisista a ser una enfermedad y porqué debe ser considerada como tal, especialmente teniendo en cuenta que el mundo de los negocios, el arte, la publicidad, los entretenimientos están dedicados a generar una mentalidad narcisista y el público la adora? El término psicópata se puede aplicar, según el contexto, a un asesino perverso, un genio creativo o un político exitoso.
Actualmente, la mayoría de las revistas científicas de psiquiatría tienen orientación orgánica e investigan nuevas moléculas de receptores y neurotransmisores, buscando bases neurológicas para las afecciones psiquiátricas. En el pasado, en cambio se resaltaban los resultados positivos de los tratamientos farmacológicos, aunque afortunadamente esto está cambiando y las revistas científicas de alto nivel ahora están dispuestas a publicar también los resultados negativos. Por otro lado otros investigadores intentan demostrar que la psicoterapia es más eficaz que el tratamiento farmacológico o que ambos se potencian.
La psiquiatría se polarizó con el campo orgánico por un lado, que defiende bases neurobiológicas y un paradigma reduccionista, mientras que por otro lado, el modelo psicoterapéutico destaca el desarrollo de estrategias para superar creencias irracionales y emociones contraproducentes.
Ambos enfoques tienen problemas. La industria de la psicología es muy criticada por su pretensión de tratar enfermedades graves mediante la palabra y emplear etiquetas para clasificar casi todos los aspectos de la conducta humana. ¿Cómo se explican, por ejemplo, los síntomas biológicos que son generalizados en la depresión grave sin tener en cuenta la función de los neurotransmisores y las hormonas reguladoras? ¿Cómo se mide la complejidad de sufrimiento de la persona y se la transporta a una escala de puntuación?
Se escribieron libros enteros sobre el empleo de las escalas de puntuación para detectar y clasificar los trastornos psiquiátricos y psicológicos y existen más de 250 enfoques psicoterapéuticos que inevitablemente hacen que nos preguntemos sobre el valor general de la psicoterapia.
Según la visión de Epstein, todo el campo de la psicoterapia es seudocientífico, un misticismo elaborado que sólo se diferencia de la religión por una orientación aparentemente moderna que trata de apoyarse en la ciencia.
La investigación en psicoterapia es por donde se la mire muy dificultosa, por el tamaño de las muestras, los grupos de control, los efectos placebo y la naturaleza de la intervención terapéutica en sí (cognitiva, familiar, psicoanalítica). Además, si algunos pacientes mejoran, se puede deber a factores inespecíficos que operan entre las sesiones de terapia y el seguimiento. En ese intermedio, el paciente puede haber conseguido un nuevo trabajo, una mejor relación o contacto social, un aumento del sueldo, etc.
¿Qué sigue?
“Sólo confía en ti mismo y aprenderás el arte de vivir” Goethe
Si bien muchos de los tratamientos psicológicos actualmente en vigencia fueron propuestos por psiquiatras, la psicoterapia y los enfoques conductuales son más frecuentemente realizados por psicólogos y consejeros psicológicos. Los psiquiatras tienden a tratar a personas más enfermas, irónicamente aquellas que necesitarían medicación psicotrópica o en quienes fracasaron los tratamientos psicológicos.
Se puede argumentar que conversar con un extraño durante un determinado número de sesiones, dificulta el proceso normal de recuperación y que el paciente se podría beneficiar más entre sus propias redes sociales, incluyendo la familia, los amigos, el médico generalista y otros que se encuentran en mejor situación para apreciar sus problemas.
Las investigaciones que sostienen que las personas deprimidas pueden obtener mayor beneficio con las terapias cognitivas o que la mayoría de las personas con ataques de pánico se pueden recuperar manejando la ansiedad, son engañosas e ingenuamente optimistas.
Es difícil sostener el concepto de que el profesional tratante puede cambiar la vida de un paciente en 10 horas de sesiones, cuando los problemas se han acumulado durante la vida del paciente. La mente humana es demasiado compleja e intrincada para develarla con procedimientos de tan rápida solución.
Quizás la mejor forma sea intentar un enfoque holístico con mejor educación y capacitación para el psiquiatra y el psicólogo. El primero necesita mayor capacitación en neurología y cirugía general. El segundo necesita tener más experiencia en pacientes con trastornos psiquiátricos graves y un panorama general de la medicina a través de un servicio de urgencias. Todos deberían tener una base de filosofía y sociología.
Es importante tener claro que muchos pacientes se mejoran conversando con alguien que los sepa escuchar, aunque esta mejoría a menudo es transitoria y que uno conozca la causa de sus problemas no significa que se pueda curar. Muchos pacientes con cuadros más graves no se mejoran con el tratamiento por la palabra.
♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira