El infarto cerebral silencioso (ICS) consiste en un infarto cerebral provocado por oclusión vascular y que se descubre casualmente en una resonancia magnética (RM) o tomografía computada (TC), sin que existan signos neurológicos detectables en pacientes aparentemente sanos. En personas mayores de 60 años existe una prevalencia de ICS de 10,7 %, mientras que en pacientes sintomáticos la prevalencia es de 10 a 38%.

El estudio sobre riesgo de arterosclerosis en las comunidades indicó que el riesgo de infarto era mayor cuando existían anormalidades microvasculares retinianas en personas con ICS. Asimismo, se informó que la retinopatía hipertensa estaba asociada independientemente con la presencia de ICS.

Estudios anteriores señalaron una asociación entre lesiones isquémicas cerebrales y glaucoma de tensión normal. En un estudio de RM en 94 pacientes con GTN, el ICS estuvo presente en 34,0% de los pacientes. En otro estudio de 20 pacientes con GTN, se encontraron cambios isquémicos de pequeños vasos cerebrales en la RM, en comparación con los controles. Estos cambios indicarían un componente vascular en el GTN. La migraña e hipoxia nocturna por apnea obstructiva del sueño aparecieron asociadas con ICS y ambas están asociadas con GTN.

En el presente estudio se investigó si la presencia de ICS está relacionada con la progresión del campo visual en pacientes recién diagnosticados con  GTN.

Pacientes y métodos

Participaron 286 pacientes con GTN: 64 con ICS (ICS+) y 222 sin ICS (ICS-). . Se detectó la presencia de ICS mediante tomografía computada en línea base. Se realizó un seguimiento de los pacientes a intervalos de cuatro meses durante 36 meses en los que se controló la progresión del campo visual.

No existieron diferencias demográficas significativas en esta cohorte. Luego de realizar un ajuste por otros factores de riesgo, se determinó que los pacientes con GTN e ICS tenían una probabilidad 61% mayor de progresión del campo visual que los pacientes sin ICS. A pesar de que los pacientes con ICS fueron significativamente mayores, la edad no fue considerada como factor significativo en el análisis de regresión. Por lo tanto, el efecto del ICS fue probablemente un factor de riesgo independiente para la progresión del campo visual. El glaucoma de tensión normal tiene prevalencia entre pacientes japoneses. En un estudio de RM en pacientes con GTN, se detectaron ICS en 34% de ellos. En el presente estudio no hubo un grado tan alto de detección de ICS, esto puede ser debido a que para detectarlo se utilizó tomografía computada y no resonancia magnética. De todas formas las conclusiones son las mismas dado que todos los participantes fueron sometidos a tomografía computada.

Se ha informado que los ICS tienden a aparecer primero en la región de materia blanca cerebral y que la presencia de ICS adicionales en la región ganglionar basal puede indicar progresión de arterosclerosis generalizada que se manifiesta en las arterias carótida y coronaria. Una cantidad significativa de pacientes tuvo ICS en la región ganglionar basal. Indirectamente, esto señalaría cierto rol de la arterosclerosis o factores asociados en la patogénesis del GTN. Deberán realizarse investigaciones sobre el tema.

Estudios anteriores mostraron que la atrofia cerebral es común en pacientes con GTN. Se detectaron cambios de atrofia cerebral (con y sin ICS) en 16 (11,3%) de los 142 pacientes con GTN y en 12 (8,3%) de los 144 pacientes sin GTN.

Si el ICS es un factor independiente de progresión del campo visual, la prevención del ICS podría hacer más lenta dicha progresión, este punto merece ser evaluado en profundidad.

Sabiendo que existe una posible asociación entre la presencia de ICS y la progresión del campo visual, deberá reconsidearse la indicación de control con neuroimágenes en pacientes con GTN. Habrá que realizar análisis adecuados en cuanto a la relación costo-eficacia.

El presente estudio tuvo algunas limitaciones como el uso de TC en vez de RM para detectar ICS. Asimismo, el uso del criterio Anderson, más simple para detectar la progresión del campo visual, en vez de un criterio más conservador, pudo haber ocasionado un sobrediagnóstico de la progresión. Sin embargo, ninguna de estas limitaciones afectan fundamentalmente las conclusiones del estudio. Los efectos del ICS se midieron en una cohorte de pacientes recién diagnosticados y sin tratar, por lo cual la magnitud del efecto no puede generalizarse para pacientes en tratamiento. Todos los participantes fueron chinos, por cuanto los resultados pueden no ser válidos para otros grupos étnicos.

El presente estudio demostró una asociación estadística y temporal entre ICS y progresión del campo visual en pacientes con GTN. Sería muy importante que futuros estudios puedan determinar si la prevención del ICS podría retardar o detener la progresión del campo visual. Del mismo modo, sería interesante investigar el rol del ICS en otros tipos de glaucoma.

Conclusiones

La presencia de infarto cerebral silencioso puede ser un factor de riesgo independiente de la progresión del campo visual en pacientes con glaucoma de tensión normal.

♦ Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, editor responsable de Intramed en la especialidad de oftalmología

Bibliografía

1. Vermeer SE, Hollander M, van Dijk EJ, et al. Silent brain infarcts and white matter lesions increase stroke risk in general population: the Rotterdam Scan Study. Stroke 2003;34:1126–9.
2. Kase CS, Wolf PA, Chodosh EH, et al. Prevalence of silent stroke in patients presenting with initial stroke: the Framingham Study. Stroke 1989;20:850 –2.
3. Shinkawa A, Ueda K, Kiyohara Y, et al. Silent cerebral infarction in a community-based autopsy series in Japan: the Hisayama Study. Stroke 1995;26:380 –5.
4. Das RR, Seshadri S, Beiser AS, et al. Prevalence and correlates of silent cerebral infarcts in the Framingham Offspring Study. Stroke 2008;39:2929 –35.
5. Ricci S, Celani MG, La Rosa F, et al. Silent brain infarctions in patients with first-ever stroke: a community-based study in Umbria, Italy. Stroke 1993;24:647–51.
6. Longstreth WT Jr, Diehr P, Beauchamp NJ, Manolio TA. Patterns on cranial magnetic resonance imaging in elderly people and vascular disease outcomes [letter]. Arch Neurol 2001;58:2074.