Un problema frecuente

Lo consultan los padres de un niño de 8 años de edad que se orina en la cama para su evaluación.

Habitualmente en la mitad de las noches, su orina se derrama en calzoncillos descartables de papel absorbente. En la escuela habitualmente no tiene problemas y apenas llega a su casa corre al baño. Su examen físico es normal, salvo la palpación de materia fecal en el cuadrante inferior izquierdo. ¿Cómo debe ser evaluado y tratado este niño?

El problema clínico

La enuresis es un problema común en pediatría. Según un estudio reciente de cohorte longitudinal, al menos el 20% de los niños tuvieron un episodio en el que haya humedecido la cama y el 4% la ha mojada dos o más veces a la semana, considerándose enuresis. Es  más común en niños que en niñas. En otro estudio sobre 10.960 niños en los Estados Unidos, la prevalencia de enuresis en los niños de 7 y 10 años fue del 9% y 7%, respectivamente, y en las niñas en esas edades, el 6% y 3% respectivamente.

La International Children''s Continence Society publicó las definiciones para enuresis como “enuresis monosintomática” aquella que se produce en ausencia de cualquier otro síntoma relacionado con la micción durante el día (urgencia o incontinencia diurna). “Enuresis no-monosintomática”, la forma más común, se la considera cuando durante el día aparecen síntomas, aunque a veces sutiles, relacionados con la micción.
La enuresis también se puede clasificar como primaria o secundaria. Las formas primarias son aquellas en las que el niño nunca controló y las formas secundarias son aquellas que aparecen luego de un tiempo mínimo de 6 meses consecutivos en el que el niño controló perfectamente. Los factores que pueden estar implicados en la patogenia de la enuresis son trastornos para despertar durante el sueño, poliuria nocturna, y una reducción de la capacidad vesical durante la noche.

Evidencias y estrategia

Evaluación

Para  la evaluación de la enuresis es necesario realizar una historia clínica completa y detallada. Las micciones frecuentes y la nicturia son síntomas que sugieren una baja capacidad funcional de la vejiga. Algunos niños presentan una frecuencia miccional normal o hasta disminuida, sin embargo, con una baja capacidad funcional vesical y solo se hace evidente el episodio luego de una carga considerable de líquidos.

La mayoría de los niños en edad escolar pueden precisar con exactitud como son sus micciones. Una forma objetiva para documentar los patrones de micción puede ser el registro diario de micciones, que es especialmente útil cuando la historia clínica no es lo suficientemente clara.

La historia clínica debe incluir investigación sobre síntomas sugestivos de cistitis o constipación, ya que ambas condiciones están asociadas con una reducción de la capacidad funcional de la vejiga. Los padres a menudo desconocen los hábitos evacuatorios de sus hijos, por tanto, en niños de edad escolar el interrogatorio se debe dirigir al niño. En un estudio transversal sobre 277 niños con enuresis, se comparó la prevalencia de constipación según el relato de los padres y según el interrogatorio realizado por el médico siendo del 14% y del 36%, respectivamente.

Una historia de utilización de bombachas descartables de papel absorbente habitualmente mojadas puede sugerir poliuria nocturna. Corresponde en este caso investigar la dieta y hábitos de bebida del niño, habitualmente ingieren poco líquido durante la mañana y el comienzo de la tarde y la mayor parte del líquido lo reciben durante la noche, esto favorece la poliuria nocturna.

El examen físico debe incluir la palpación del abdomen orientado hacia la palpación de heces,  examen de la columna lumbar buscando estigmas cutáneos de disrrafias (pigmentación de la línea media o mechón de pelo, o fosita pilonidal), la evaluación de la zona anal, y la evaluación de la fuerza,  tono, reflejos, y sensibilidad en miembros inferiores que puedan orientar hacia vejiga neurogénica. Los niños con síntomas urinarios durante el día o que no hayan mejorado al menos ligeramente la situación con la terapia habitual deben ser derivados al especialista.

Pruebas de laboratorio y estudios por imágenes

Se justifica realizar en todos los niños al menos un análisis de orina para descartar una infección del tracto urinario y glucosuria.

La ecografía renal es útil en niños con síntomas diurnos y se debe realizar en forma rutinaria.

La ecografía vesical realizada cuando el niño siente la necesidad de orinar puede ser utilizada para estimar la capacidad funcional de la vejiga. Realizada después de la micción es útil para estimar el grosor de la pared vesical y el residuo post – miccional, el aumento de ambos índices sugiere enuresis no-monosintomática.

Por último, la medición ecográfica del recto se ha propuesto como signo de constipación, sin embargo, sus datos aún no están validados y el diagnóstico se sigue basándose en el relato clínico y observación por los padres de los hábitos evacuatorios.

Manejo

Los tratamientos convencionales de la enuresis incluyen la terapia conductual, tratamiento con alarma y tratamiento farmacológico. De estos, los únicos tratamientos que demostraron ser efectivos en estudios controlados randomizados fueron los que utilizan sistemas de alarma para despertar al niño cuando comienza la micción y los que utilizan tratamiento con desmopresina o imipramina.

La decisión de retrasar el  tratamiento no debe estar apoyada en el conocimiento de que la enuresis desparece con el tiempo. Un caso particular son los pacientes con enuresis de baja frecuencia, un episodio al mes, estos casos se relacionan con baja autoestima del paciente y el tratamiento debe estar orientado en este sentido (mejorar la autoestima).
La decisión sobre cuando empezar el tratamiento se debe basar en el interés y motivación del niño más que en pedido de los padres.

• Terapia conductual:

Si bien los estudios de eficacia terapéutica no mostraron resultados positivos para los tratamientos con terapia conductual, la experiencia clínica sugiere efectos beneficiosos de la misma y no existirían motivos para no realizarla.

El objetivo fundamental de la terapia conductual es lograr hábitos intestinales y vesicales saludables.  Se debe procurar que el niño realice un vaciado vesical frecuente y completo para evitar la urgencia miccional, por otro lado también se sugiere una evacuación intestinal diaria después del desayuno. Esta terapia necesita apoyo de los padres, compromiso del paciente y un tiempo promedio de al menos 6 meses.  En este aspecto, la relación médico paciente es fundamental para lograr la mejor adherencia posible al tratamiento. Los síntomas comienzan a mejorar cuando tanto el niño como los padres comienzan a entender y aceptar el problema.

La confección de un calendario personalizado para el niño con el registro de todos los episodios de enuresis, encopresis, y deposiciones, teniendo en cuenta el ritmo y la frecuencia de los mismos es de utilidad para poder controlar el seguimiento y evolución.
Es importante informar a los padres que no existe urgencia para lograr el control completo de las micciones, es mas apropiado un control lento y sostenido. Sobre la base de la información recogida en el registro de los episodios el pediatra debe alentar al paciente y la familia cuando se observe una disminución en la frecuencia de los mismos, aunque sea mínima. Un seguimiento regular cada 1 a 3 meses es útil para mantener la motivación.

Los padres pueden ofrecer recompensas apropiadas a los niños luego de mejorar el control de los síntomas, constatando la información recogida en el calendario.

Si bien no ha sido estudiado en forma controlada y randomizada, el tratamiento de la constipación puede ser beneficioso para reducir la enuresis. En un estudio no controlado, los pacientes con constipación y enuresis, el 63% de lo pacientes que lograron resolver la constipación también resolvieron su enuresis, sin mediar ninguna otra intervención.

Tanto la retención de orina como los ejercicios de "estiramiento" de la vejiga no demostraron ser beneficiosos para el control de la enuresis. Sin embargo, la terapia conductual destinada a relajar vejiga y músculos de la pelvis demostraron ser eficaces en niños con micciones frecuentes y urgencia miccional durante el día. Las técnicas de biofeedback pueden ser útiles para ayudar al niño a poder relajar los músculos de la pelvis.

• Tratamiento con alarmas:

En esta forma de tratamiento el niño es despertado por una alarma precisamente en el comienzo de la micción. Se presume que el mecanismo de acción de la alarma es mejorar el despertar durante el sueño, tanto por un condicionamiento clásico o por un efecto de condicionamiento negativo.

Hasta un tercio de los niños con éxito en el tratamiento reemplazan la enuresis por nicturia. Esta situación se explica por la mejoría en el despertar del sueño pero persiste la menor capacidad vesical nocturna.

Una revisión publicada en Cochrane sobre 56 estudios aleatorios que incluyeron un total de 3.257 niños utilizando tratamiento con alarmas determino que el tratamiento es beneficioso. Cerca de dos tercios del total de los pacientes detuvieron sus episodios de enuresis, riesgo relativo de falla de tratamiento 0,38. Al menos la mitad de estos pacientes se mantuvieron libres de episodios luego de suspender el tratamiento. El éxito del tratamiento habitualmente se observa durante el primer mes y generalmente se recomienda mantenerlo durante 3 a 6 meses. Una vez que el niño estuvo libre de episodios por varios meses se sugiere discontinuar el tratamiento. Por otra parte, si no se observan mejorías durante el primer mes de tratamiento se sugiere discontinuarlo.

• Tratamiento farmacológico:

Dentro de la medicación utilizada para el tratamiento de la enuresis se incluyen la desmopresina, drogas anticolinérgicas y antidepresivos tricíclicos.

La desmopresina disminuye la producción de orina durante la noche. Una revisión publicada en Cochrane sobre 47 trabajo randomizados incluyendo un total de 3.448 pacientes con enuresis demostró la eficacia de esta droga para disminuir la enuresis.

El único efecto adverso informado con la desmopresina fue la hiponatremia sintomática tras la intoxicación con agua. Por tanto se debe indicar al niño y a los padres solo tomar líquidos hasta dos horas después de haber tomado la medicación y no tomar más líquido en el resto de la noche. También se de suprimir la medicación en condiciones que implican mayor ingesta de líquidos tales como eventos sociales durante la noche o prácticas deportivas.

En casos que el niño presente cefalea, náuseas o vómitos se debe suspender la medicación ya que pueden ser indicadores clínicos de la hiponatremia.

La mayoría de los episodios de intoxicación con agua han sido reportados con el uso del aerosol nasal. Formulación de una vida media prolongada, no siendo actualmente recomendado por la Food and Drug Administration. En cambio, la formulación vía oral presenta una vida media mas corta que se asemeja al tiempo de sueño del niño disminuyendo los efectos adversos.

La causa más común de fracaso en el tratamiento con desmopresina es la baja capacidad vesical durante la noche. Otra causa frecuente de fracaso es la persistencia de poliuria nocturna.

Dentro de las drogas utilizadas para mejorar la capacidad de la vejiga o reducir el tono del detrusor se encuentran los anticolinérgicos tales como oxibutinina y la tolterodina. Sin embargo, no existen estudios controlados que hayan probado la utilidad de estos fármacos. La experiencia clínica sugiere que este tipo de fármacos asociados a la desmopresina podrían ser útiles para el tratamiento de la enuresis. En caso de utilizar este tipo de drogas (anticolinérgicos) se debe vigilar estrictamente los hábitos evacuatorios del niño, ya que un efecto adverso común es la constipación, que como fuera anteriormente expuesto favorece la enuresis.

Una revisión sistemática realizada en Cochrane  sobre otro tipo de fármacos, los antidepresivos tricíclicos, demostró que son fármacos efectivos en reducir los episodios de enuresis. Sin embargo, dado como consecuencia de los efectos desfavorables de los mismos (cambios de carácter, trastornos del sueño y riesgo de muerte por sobredosis) solo deberían ser indicados cuando han fallado los demás tratamientos.
 
La reboxetina es un inhibidor de la recaptación de noradrenalina, emparentado con la imipramina pero no comparte sus efectos adversos. Un estudio abierto sobre 22 niños mostró su efectividad para el control de la enuresis (resistente a otros tratamientos) en el 32% de los niños tratados. Se necesitan más estudios al respecto para probar la verdadera utilidad de esta droga. 

Áreas por conocer

El motivo por el cual los niños con enuresis no se despiertan durante la noche para evitar mojarse en la cama aún no se conoce. Los factores que controlan el despertar durante el sueño y la variación de los mismos con la edad tampoco se conocen con exactitud. El despertar se relaciona con el sistema de activación reticular ascendente a través del centro pontino de la micción, ambas funciones convergen en el locus  ceruleus. Existe una limitada evidencia que sugiere que en niños con enuresis podrían existir anormalidades en esta área.

Por otra parte, tampoco están bien definidos los mecanismos por los cuales la constipación se asocia a enuresis. La vejiga se ubica la porción mas angosta de la pelvis,  siendo en niños de escaso volumen. La presencia de materia fecal podría causar enuresis por la compresión y en consecuencia reducción de la capacidad vesical o bien, por desencadenar movimientos de la última porción del colon durante la noche que producen la contracción del detrusor de la vejiga.

Si bien la terapia conductual es considerada de utilidad y habitualmente usada, se necesitan más estudios para probar realmente su eficacia.

Conclusiones y Recomendaciones

El paciente descrito al inicio del trabajo, niño de 8 años con enuresis y buen desarrollo escolar, aunque con episodios de urgencia miccional al llegar del colegio, corresponde a una enuresis no-monosintomática, probablemente como consecuencia de una menor capacidad residual funcional de la vejiga (que puede ser consecuencia de la constipación) y/o de una poliuria nocturna (por recibir mayor cantidad de líquidos entre la tarde y la noche).

La consulta con el especialista debería ser considerada. Dentro de la evaluación del niño se debe incluir una correcta historia clínica. Análisis de orina completo, y ecografía de pelvis para evaluar pared y grosor vesical y el volumen residual luego de la micción. También en la ecografía se debe reparar en el diámetro del recto como estimación del contenido de materia fecal acumulada.

Los autores sugieren en primer lugar indicar las recomendaciones sobre cambios de hábitos y conductas, estimular y alentar al niño y la familia ante los logros que se vayan consiguiendo. Si no se observa modificación de los síntomas luego de varios meses estaría indicada la utilización de un sistema de alarma para enuresis. En caso de no presentar mejoría, utilizar desmopresina vía oral.

Comentario

El artículo presentado revisa en forma concisa las bases y el manejo de la enuresis en niños. Es importante destacar que en lo referente al manejo inicial no se debería obviar una correcta anamnésis, el examen físico completo, un análisis completo de orina y una ecografía vesical antes y después de la micción.

En cuanto al tratamiento, también el autor deja en claro la terapia conductual como primer escalón, luego sistemas de alarma para enuresis y por último la desmopresina vía oral.

Existen más publicaciones complementarias a esta revisión en la página web de la International Children''s Continence Society
http://www.i-c-c-s.org/index.php?option=com_content&task=view&id=21&Itemid=34
Las recomendaciones son muy similares a la de esta publicación.

A propósito de este artículo realicé una búsqueda sobre sistemas de alarmas disponibles en Argentina, si bien no encontré el dispositivo clásico, colchón de enuresis con alarma, existen en el mercado un dispositivo pequeño, de tamaño equivalente al de una cajita de fósforos, que se adhiere al pijama -sobre el hombro- con una tirita de velero, de esta cajita sale un cable que termina en un sensor que se introduce en un bolsillo de felpa que sobre la ropa interior (bombacha o calzoncillo) en la parte frontal donde va a salir la orina.  No podría precisar si la utilidad de este tipo de sistemas es la misma que la publicada en el trabajo comentado.

Por último, por ser el primer escalón del tratamiento, se enumeran las principales recomendaciones conductuales que el pediatra debería indicar en el consultorio:

• Cambiar de ropa interior, realizar el vaciado vesical en el baño, e higienizar al inicio de cada día.

• Alentar a los niños para evitar la retención de orina. 

• Alentar a los niños para orinar al menos una vez cada 2 horas, o por lo menos varias veces durante el día con una frecuencia suficiente como para evitar la urgencia e incontinencia miccional.

• Facilitar el acceso al baño durante el horario escolar con una nota de aviso a la maestra.

• El niño no debe tener restricción de líquidos durante la mañana y el comienzo de la tarde.

• Minimizar la ingesta de líquidos y solutos después de la cena a menos que se encuentre participando de actividades sociales o deportivas.

• Fomentar al menos una evacuación diaria, preferiblemente después del desayuno y antes de ir la escuela

• Favorecer la correcta posición para lograr una buena relajación muscular del suelo pélvico, facilitando el buen vaciado intestinal.

• Alentar al niño a comer alimentos que logren suavizar las heces y evitar alimentos constipantes. 

• Animar al niño a participar de actividad física y desalentar el permanecer sentado por tiempo prolongado delante de la televisión o de la computadora.

♦ Traducción objetiva y comentario: Dr. Fernando Adrián Torres