El dermatofibrosarcoma protuberans (DFSP) es una neoplasia relativamente poco común que es agresiva localmente y tiende a recurrir luego de la intervención quirúrgica conservadora inicial.  Esta neoplasia fue descripta por primera vez por Darier y Ferrand en 1924.

Se caracteriza por su crecimiento infiltrativo lento tanto lateral como profundamente.  La invasión a músculo y fascia ocurre ocasionalmente.  El dermatofibrosarcoma protuberans raramente metastatiza (menos del 5%), más frecuentemente a pulmón, pero también a ganglios linfáticos, hueso, corazón y cerebro.  La transformación a sarcoma de alto grado con potencial metastático elevado tiende a ocurrir en tumores recurrentes tratados insuficientemente.

Epidemiología

El dermatofibrosarcoma protuberans representa menos del 0.1% de todas las malignidades y aproximadamente el 1% de todos los sarcomas de tejidos blandos.  Se ha reportado una incidencia entre 0.8-5.0 casos por 1 millón de personas por año. 

La literatura revela una distribución igual por sexo.

El dermatofibrosarcoma protuberans ocurre más comúnmente en adultos entre 20 y 50 años, y es extremadamente raro en niños.  Ocurre más comúnmente en el tronco, en cerca del 50% de los casos.  Aproximadamente el 35% de todos los casos involucra las extremidades proximales, y el 15% cabeza y cuello.

Presentación clínica/Diagnóstico

El DFSP tiene una apariencia clínica característica.  Inicialmente aparece como una placa eritematosa o violácea asintomática, en tronco, extremidades proximales, cabeza o cuello.  Aunque comienza generalmente como una lesión solitaria, se han reportado lesiones primarias múltiples.  Estas lesiones crecen lentamente en meses y hasta en décadas, y eventualmente desarrolla nódulos en las placas (fig 1 y 2).  Crece de manera acelerada cuando aparecen los nódulos, y puede ulcerarse, sangrar y doler.  El tamaño de las lesiones varía desde 1-5 cm pudiendo alcanzar los 20 cm o más en casos avanzados.  El DFSP clásico de bajo grado representa el 85-90% de los casos.  Los restantes 10-15% constituyen la variante de alto grado, que se asocia con recurrencia local y metástasis (fig 3 y 4).

Histopatología

El DFSP está compuesto por células densas, monomórficas con núcleos en huso, que infiltran el estroma dérmico periféricamente.  Estos tumores surgen de la dermis, pero comúnmente penetran profundamente en el subcutis, produciendo un patrón característico en panal de abejas (fig 5 y 6).  El compromiso de la fascia y el músculo  parece ser un evento tardío.  La extensión periférica de células irregulares en huso pueden tener una disposición en banda, confundiéndose fácilmente con colágeno normal.  Esto puede ser la causa de la dificultad en determinar los márgenes claros que pueden resultar en porcentaje alto de recurrencia local.  La melanina contenida en las células dendríticas puede estar presente en la variante pigmentada del DFSP que representa el 1-5% de todos los casos, y se conocen como tumores de Bednar nombre el autor del primer caso reportado en el año 1957.

El DFSP es considerado un tumor del grupo de los fibrohistiocíticos

La histogénesis, no obstante, es una cuestión de controversia.  Los hallazgos en microscopía electrónica sugieren que las células del tumor son fibroblastos ya que sintetizan activamente colágeno en el retículo endoplásmico.  La similitud histológica del DFSP (patrón estoriforme) con fibrohistiocitomas benignos y malignos y tinción inmunohistoquímica positiva a enzimas histiocíticas (a1-antitripsina, ferritina y lisosima) apuntan a una derivación histiocítica.

El origen neural del DFSP se apoya por la expresión del antígeno celular CD34, que es positivo en otros tumores neurales pero no en otros tumores fibrohistiocíticos.

Aunque la histogénesis precisa permanece indeterminada, muchos investigadores piensan que el DFSP puede originarse de una célula pluripotencial progenitora como células mesenquimáticas indiferenciadas.

Patogénesis

La patogénesis exacta del DFSP no se conoce completamente.  No parece haber predisposición familiar al DFSP.  Menos del 20 % de los casos tiene una historia de traumatismo previo al desarrollo del DFSP.  Se han reportado DFSP desarrollados de cicatrices quirúrgicas, vacunas, y cicatrices de quemaduras.

Estudios citogenéticas han mostrado que más del 90 % de los DFSP tienen una traslocación recíproca, t (17;22) (q22; q13), o más frecuentemente un cromosoma en anillo supernumerario compuesto por material híbrido derivado de t(17;22).  Esta traslocación fusiona el gen de la cadena B del factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGFB) en el cromosoma 22 con el gen de colágeno 1 alfa 1 en el cromosoma 17.  Esto conduce a una up regulation del PDGFB, que actúa como un factor de crecimiento y potente mitógeno para una variedad de células del tejido conectivo.

Tratamiento

El principal tratamiento del DFSP es la extirpación quirúrgica con márgenes histológicos negativos.  Las lesiones de DFSP tienen alto riesgo de recurrencia local luego de extirpaciones quirúrgicas estándares.  La mayoría de las recurrencias se presentan dentro de los 3 años de la extirpación.  Puede corresponder a la agresividad de las células neoplásicas y su habilidad de diseminarse periféricamente entre el colágeno, que histológicamente, puede pasarse por alto.

Una revisión extensiva de la literatura realizada en 1996 por Gloster y col encontraron un porcentaje de recurrencia del DFSP del 18% luego de la extirpación local amplia (2 cm o más) en 15 estudios (489 pacientes).  En la misma revisión éstos autores encontraron  un porcentaje de recurrencia del 0.6% (0 al 6.6%) luego del tratamiento con cirugía micrográfica de Mohs (64 pacientes).

Históricamente, la terapia radiante ha tenido un rol limitado en el tratamiento del DFSP.  No obstante, recientemente la radiación se ha aceptado como terapia adyuvante a la cirugía en el manejo de enfermedad microscópica residual o cuando la resección completa del tumor conduce a una pérdida funcional o cosmética significativa.