Introducción y objetivos

Lamentablemente, cerca de un tercio de los pacientes con trastorno depresivo mayor interrumpe el tratamiento antidepresivo durante el primer mes luego de iniciado éste. La adhesión a la terapéutica y la ulterior posibilidad de lograr la remisión de la sintomatología se relacionan con la mejoría de los síntomas depresivos y la incidencia de efectos adversos.
Los antidepresivos más utilizados en pacientes con trastorno depresivo mayor son los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). No obstante, se sugirió que la administración de venlafaxina, un inhibidor de la recaptación de noradrenalina y serotonina, se asocia con un índice de remisión más elevado en comparación con el empleo de ISRS. Según lo informado en ensayos anteriores, el escitalopram es el ISRS más selectivo y presenta ventajas frente al citalopram en términos de eficacia para el tratamiento de los pacientes con trastorno depresivo mayor.
El objetivo del presente estudio, efectuado en el ámbito de la atención primaria, fue comparar la eficacia y la tolerabilidad del tratamiento con 10 a 20 mg/día de escitalopram frente al tratamiento con 75 a 150 mg/día de venlafaxina de liberación prolongada (LP) durante 8 semanas, en pacientes con trastorno depresivo mayor.

Pacientes y métodos

Participaron en la evaluación pacientes de 18 a 85 años que reunían los criterios para el diagnóstico de trastorno depresivo mayor y presentaban un puntaje mínimo de 18 en la Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale (MADRS). Los pacientes fueron distribuidos en forma aleatoria para recibir tratamiento a doble ciego con escitalopram o venlafaxina LP durante 8 semanas. La dosis de cada antidepresivo se adecuó a la repuesta terapéutica de acuerdo con el criterio del profesional tratante. Una vez finalizada la fase doble ciego, se interrumpió el tratamiento durante una semana.
El parámetro principal de eficacia fue el puntaje total de la MADRS. Además, se tuvo en cuanta el resultado de la Hamilton Depression Rating Scale (HAMD) y se calcularon los índices de respuesta y remisión. La seguridad y tolerabilidad del tratamiento se valoraron según la aparición de eventos adversos, los resultados de los análisis electrocardiográficos y de laboratorio y los signos vitales. También se aplicó la 43-item Discontinuation Emergent Signs and Symptoms checklist (DESS).

Resultados

Se incluyeron 293 pacientes de los cuales 148 recibieron escitalopram y 145 venlafaxina LP. No obstante, sólo 249 individuos completaron el estudio. La mayoría de los participantes presentaba depresión moderada al inicio del tratamiento. El 22% y 24% de los pacientes tratados con escitalopram o venlafaxina LP, respectivamente, requirieron un aumento de la dosis. La dosis media diaria de escitalopram y venlafaxina LP administrada al final del tratamiento fue 12.1 y 95.2 mg/día, respectivamente.
El 14.4% de los sujetos tratados con escitalopram y el 13.3% de los que recibieron venlafaxina LP interrumpió el tratamiento debido a la aparición de eventos adversos en el 7.5% y 11.2% de los casos, respectivamente. El efecto adverso que acarreó la suspensión de la terapia con mayor frecuencia fueron las náuseas. Esto se verificó en ambos grupos. La proporción de interrupciones debidas a la falta de eficacia del tratamiento con escitalopram o venlafaxina LP fue del 4.1% y 2.1%, respectivamente.
La eficacia de la terapia fue similar para ambos grupos y se vio reflejada en una disminución significativa del puntaje de la MADRS durante las 8 semanas de tratamiento. El resultado de la HAMD mostró un patrón similar. Asimismo, ambos grupos resultaron similares en términos de respuesta y remisión. No obstante, los pacientes tratados con escitalopram alcanzaron la respuesta terapéutica y la remisión del cuadro depresivo más rápido en comparación con aquellos tratados con venlafaxina LP. La remisión sostenida fue más frecuente entre los individuos que recibieron escitalopram. Más aun, se verificó una diferencia significativa al respecto frente a la venlafaxina LP en las semanas 2, 3 y 4 de tratamiento.
El 67% de los pacientes asignados a escitalopram y el 71% de los que recibieron venlafaxina LP presentaron efectos adversos relacionados con el tratamiento. La incidencia de náuseas, constipación y sudoración excesiva fue significativamente mayor entre los tratados con venlafaxina LP en comparación con los que recibieron escitalopram. No se observó una incidencia sustancialmente superior de ningún efecto adverso en el grupo que recibió escitalopram frente al tratado con venlafaxina LP. Luego de la interrupción del tratamiento, los pacientes que habían recibido esta última droga presentaron más eventos adversos que aquellos tratados con escitalopram. En coincidencia, el aumento del puntaje de la DESS fue significativamente más frecuente entre los individuos tratados con venlafaxina LP. Respecto de los estudios de laboratorio y electrocardiográficos así como la evaluación de los signos vitales, los resultados no resultaron significativos. No obstante, los pacientes que recibieron venlafaxina LP presentaron un aumento significativo de la frecuencia cardíaca desde el inicio hasta el final del tratamiento, en comparación con aquellos asignados a escitalopram.

Discusión

De acuerdo con los resultados del presente estudio, el escitalopram y la venlafaxina LP tuvieron una eficacia similar para el tratamiento de los pacientes con trastorno depresivo mayor. Estos hallazgos coinciden con lo informado en ensayos anteriores. Se sugirió que la administración de venlafaxina LP se asocia con índices de remisión más elevados en comparación con la administración de ISRS. No obstante, los resultados obtenidos en la presente investigación no permiten afirmar dicha hipótesis. Los índices de remisión verificados fueron similares para ambos grupos. Sin embargo, los pacientes tratados con escitalopram alcanzaron la remisión casi una semana antes que los tratados con venlafaxina LP. En consecuencia, en algunos casos la administración de escitalopram sería beneficiosa para disminuir la morbilidad asociada con la depresión. De todos modos, los hallazgos para ambos grupos fueron similares una vez finalizadas las 8 semanas de tratamiento.
Sólo el 22% y 24% de los pacientes tratados con escitalopram o venlafaxina LP requirieron un aumento de la dosis. De acuerdo con lo informado en un estudio reciente, la administración de 75 mg/día de venlafaxina LP resulta adecuada y suficiente para la mayoría de los sujetos ambulatorios. En cambio, los pacientes con depresión más grave que se encuentran hospitalizados requerirían una dosis más elevada de esta droga. El perfil de tolerabilidad del escitalopram fue superior frente al de la venlafaxina LP. Esto se relacionaría con la inhibición de la recaptación de noradrenalina ocasionada por esta última. En coincidencia, los efectos adversos noradrenérgicos, como la constipación y la sudoración, fueron significativamente más frecuentes entre los pacientes tratados con venlafaxina LP. Del mismo modo, el aumento de la frecuencia cardíaca y la incidencia de xerostomía fueron sustancialmente más frecuentes entre los sujetos tratados con dicho fármaco. Además, el grupo que recibió venlafaxina LP presentó una incidencia significativamente superior de síntomas relacionados con la interrupción del tratamiento respecto del grupo que tratado con escitalopram.

Conclusión

El escitalopram presenta una eficacia similar en comparación con la venlafaxina LP para el tratamiento de los pacientes con trastorno depresivo mayor, evaluados en el ámbito de la atención primaria. No obstante, el escitalopram resulta superior en términos de tolerabilidad.