Editores: Dr. Roberto Parodi – Dra. Natalia Egri – Dr. Ramón Ferro - .Dr. Damián Carlson - Prof. Dr. Alcides Greca
Presentación del caso clínico: Dr. Diego Bértola - Dra. Mariana Cárcano
Duración: 1 minuto
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Presentación del caso clínico
Datos personales: varón de 38 años
Enfermedad actual: Comienza 5 días previos a la consulta con coloración amarillenta de la piel, generalizada, dolor abdominal continuo de intensidad moderada, localizado predominantemente en hipocondrio derecho asociado a distensión abdominal.
Del mismo tiempo de evolución refiere debilidad generalizada, astenia, disfonía, odinofagia y tos seca persistente.
Antecedentes Personales:
- Hace 2 años comienza estudio de forma ambulatoria por el servicio de Dermatología por dermatosis en ambos miembros inferiores de un año de evolución descriptas en la historia clínica como lesiones costrosas con gran eccema y algunas vesículas en la periferia que evoluciona con exacerbaciones y remisiones espontáneas.
- Se realiza una biopsia de piel de dichas lesiones que informa: Infiltrado inflamatorio constituido por linfocitos y eosinófilos en menor proporción perivascular de vasos superficiales y profundos con compromiso de anexos cutáneos. El proceso se extiende en algunas áreas al intersticio donde además se hallan mastocitos. Las características morfológicas corresponden a un patrón de reacción tipo granuloma de Churg Strauss.
- Comienza tratamiento con Prednisona 40 mg/día con leve mejoría de las lesiones pero sin remisión completa.
- Herpes Zóster torácico hace 2 años para el cual realizó tratamiento con aciclovir.
- Alcohol: 40 g/día, durante 18 años
- Tabaco: 5 paquetes/año
Examen físico:
Vigil, globalmente orientado.
Signos vitales:
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Presión arterial: 120/70 mmHg
-
Frecuencia cardíaca: 120 latidos/minuto
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Frecuencia respiratoria: 36 ciclos/minuto
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Temperatura: 37° C
Cabeza y cuello: conjuntivas congestivas, escleras ictéricas; piezas dentarias incompletas y otras en mal estado. Orofaringe muy congestiva, con puntillado petequial en paladar. Se palpan adenopatías duro elásticas dolorosas móviles (1 x 1 cm) submaxilares, submandibulares y axilares bilaterales.
Tórax: lesiones maculares eritematosas de bordes netos en dorso de 6 x 5 cm.
Aparato respiratorio: Respiración costoabdominal superficial. Matidez en base izquierda. Murmullo vesicular disminuido en base pulmonar izquierda, sin ruidos agregados.
Aparato cardiovascular: Ruidos hiperfonéticos; sin R3 ni R4, ni soplo.
Abdomen: distendido, sin cicatrices ni circulación colateral. Ruidos hidroaéreos presentes. Tenso, doloroso a la palpación profunda en hemiabdomen derecho. Matidez desplazable. Hepatomegalia a 7 cm del reborde costal derecho, esplenomegalia leve. Ruidos hidroaéreos presentes.
Miembros: trofismo disminuido, temperatura aumentada. Lesiones maculares eritematosas con edema duro en ambos miembros inferiores. Ampollas en dorso de pie izquierdo. Se palpa adenopatía inguinal izquierda 2 x 3 cm y derecha 1 x 2 cm
Exámenes complementarios:
Laboratorio general
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Ingreso |
Día 2º |
Día 3º |
Día 4º |
Día 5º |
| Hematocrito (%) | 40 | 33 | 36 | 32 | 22 |
| Hemoglobina (g/dl) | 13,5 | 11 | 12 | 11 | 7 |
| Leucocitos/mm3 | 1.100 | 1.170 | 1.400 | 1.700 | 2.800 |
| Plaquetas/mm3 | 21.000 | 7.000 | 18.000 | 14.000 | 97.000 |
| Glicemia (mg/dl) | 89 | 120 | 53 | 54 | 56 |
| Tiempo de protrombina (segundos) Tasa de Protrombina (%) | 28,3 25 | . | 34 20 | 23 34 | |
| KPPT (segundos) | 59 | . | 54 | 43 | |
| Urea (mg/dl) | 95 | 97 | 110 | 160 | 230 |
| Creatininemia (mg/dl) | 1,5 | 1,5 | 1,7 | 3,2 | 4,3 |
| Proteínas totales (g/dl) | 4,8 | 4,1 | |||
| Albúmina (g/dl) | 2,3 | 2,2 | |||
| TGO (UI/l) | 351 | 358 | 360 | 430 | 530 |
| TGP (UI/l) | 203 | 494 | 440 | 341 | 342 |
| Fosfatasa alcalina (UI/l) | . | 1615 | 1797 | 1410 | 1404 |
| GGT (UI/l) | . | 292 | 300 | 305 | |
| Colinesterasa sérica | 3605 | . | 2783 | ||
| Bilirrubina total (mg/dl) | 19 | 20 | 22 | 20 | |
| Bilirrubina directa (mg/dl) | 15 | 16 | 17 | 18 | |
| Bilirrubina indirecta (mg/dl) | 4 | 4 | 5 | 2 | |
| Natremia (mEq/l) | 129 | 125 | 126 | 128 | 125 |
| Potasemia (mEq/l) | 4,1 | 5,1 | 4,9 | 5,1 | 6 |
| Láctico deshidrogenasa (UI/l) | . | 3078 | . | ||
| Velocidad de eritrosedimentación (mm/1º hora) | 2 | . | . | ||
| EAB (FIO2 %) | 21 | . | . | 28 | 50 |
| PH | 7,35 | . | . | 7,27 | 6,8 |
| PaO2 (mmHg) | 24 | . | . | 27 | 24 |
| PaCO2 (mmHg) | 63 | . | . | 67 | 93 |
| EB (mmol/L) | -10 | . | . | -12 | -29 |
| Bicarbonato estándar (mmol/L) | 16 | . | . | 14 | 5 |
| Bicarbonato real (mmol/L) | 13 | . | . | 12 | 4 |
| % Saturación | 89 | . | . | 89 | 86 |
Orina completa (Ingreso):
Aspecto: turbio, color: naranja, pH: 5, densidad: 1030, proteínas: 1,58 g/I, glucosa: no contiene, cuerpos cetónicos: no contiene, pigmentos biliares: +++, urobilinas: normal, hemoglobina: ++
Sedimento urinario:
- Hematíes: abundantes, eumórficos
- Leucocitos: escasos
- Células epiteliales: escasas
- Piocitos: no contiene
- Cilindros: 1/ 1-2 campos, hialinos
Radiografía tórax frente (Ingreso): derrame pleural izquierdo leve. Tenue infiltrado intersticial bilateral
Electrocardiograma: taquicardia sinusal; resto sin alteraciones
Análisis cito-físico-químico de líquido pleural (ingreso)
Glucosa: 1,12g/I, proteínas: 20 g/I, albúmina: 7 g/I, colesterol total: 15 mg/dl, triglicéridos: 27 mg/dl, colinesterasa: 15 UI/I, amilasa: 34UI/I, LDH: 1354 UI/I, pH: 7,41, reacción de Rivalta: negativo, recuento de elementos: 800 /mm3, predominio de PMN.
Análisis cito-físico-químico de líquido ascítico (ingreso)
Glucosa: 0,93 g/I, proteínas: 19 g/I, albúmina: 0 g/I, colesterol total: 25 mg/dL, triglicéridos: 72 mg/dl, colinesterasa: 1115 UI/I, amilasa: 16 UI/I, LDH: 1151 UI/I, bilirrubina total: 6,68 mg/dl, bilirrubina directa: 5,56 mg/dl, bilirrubina indirecta: 1,06 mg/dl, reacción de Rivalta: ++++, recuento de elementos: 98 /mm3, gradiente seroascítico de albúmina (GASA): 2,2
Extendido de sangre periférica (Día 2)
- Microhematocrito (%): 39
Morfología de serie roja: normocromía, normocitosis
- Leucocitos/mm3: 1.200 (Neutrófilos en cayado 10%; Neutrófilos segmentados 44%; Linfocitos 22%; Monocitos 24%)
- Plaquetas/mm3: 140.000 (macroplaquetas)
Punción Biopsia de Médula Ósea (Día 2)
Hiperplasia de la serie eritroide, con 11% de células atípicas (por medulograma)
Megacariocitos presentes formadores de plaquetas
Laboratorio inmunológico:
- FAN negativo
- Fracciones del complemento: normal
- p-ANCA: negativo
- Factor reumatoideo: reactivo 1/40
- VDRL: no reactivo
Estudios serológicos:
→ Test de mononucleosis infecciosa (Monotest): no reactivo
→ Ac totales anti T. gondii: reactiva 1/8
→ VIH, HVC, HVB: negativo
Estudios microbiológicos:
→ Urocultivo: negativo
→ Hemocultivos (dos de dos): Pseudomona aeruginosa sensible a ceftazidima, ampicilina-sulbactam, ciprofloxacina, amikacina, piperacilina, imipenem
→ Cultivo de líquido pleural y ascítico: negativo
Ecografía abdominal (Ingreso):
Hígado: aumentado de tamaño. Parénquima difusamente heterogéneo, desatacándose en segmento VI, imagen nodular hipoecogénica de 18 mm aproximadamente y en segmento III imagen de similares características de 14 mm.
Vesícula: colapsada.
Vía biliar y páncreas: sin particularidades.
Bazo: aumentado de tamaño.
Se observa líquido libre en cavidad peritoneal de moderada magnitud.
Tomografía computada de tórax, abdomen y pelvis sin contraste EV (Día 3):
1. Infiltración parenquimatosa pulmonar bilateral a predominio central y lóbulos superiores, con áreas de opacificación en vidrio esmerilado y engrosamiento de los septos inter e intralobulillares a predominio central asociado a derrame pleural bilateral. Se evidencia alteración de la grasa mediastinal.
2. Hepatoesplenomegalia.
3. Líquido intraabdominal escaso.
4. Impresiona adenomegalias intercavoaórticas (no se puede confirmar por falta de contraste EV).
5. Aumento del tamaño de ambos riñones.
TC de tórax sin contraste EV: derrame pleural bilateral a predomino izquierdo y alteración de la grasa mediastinal
TC de abdomen sin contraste EV: hepatoesplenomegalia marcada. Líquido intraabdominal escaso
TC de abdomen sin contraste: líquido intraabdominal escaso. Aumento del tamaño de ambos riñones.
TC de abdomen sin contraste EV: adenomegalias intercavoaórticas, que no se pueden confirmar por la falta de contraste endovenoso. Escaso líquido intraabdominal.
Evolución:
Al ingreso se toman muestras de sangre, orina, líquido pleural y ascítico para cultivos microbiológicos e inicia tratamiento empírico con Piperacilina-Tazobactam y Vancomicina.
Durante la internación persiste con distensión y dolor abdominal en hipocondrio derecho, sin defensa ni descompresión con ruidos hidroaéreos presentes. Se realizan transfusiones de concentrados de plaquetas en días sucesivos.
El día 2º de internación presenta un episodio de enterorragia, gingivorragia y epistaxis por lo que se transfunde nuevamente plaquetas y 6 unidades de plasma fresco.
El día 3º presenta oliguria, empeoramiento de los parámetros de función renal asociado a signos de insuficiencia respiratoria por lo que se decide su traslado a Unidad de Terapia Intensiva. Realiza tratamiento diurético sin respuesta.
Debido a la progresión de la insuficiencia respiratoria el 4º día se realiza intubación orotraqueal y conexión a asistencia mecánica respiratoria. Además inicia hemodiálisis de urgencia.
El día 5º presenta bradicardia extrema y paro cardiorrespiratorio sin respuesta a maniobras de reanimación avanzada.
→ La resolución y discusión del caso será publicada el día 18.03.09
♦ IntraMed agradece a los colegas de la 1º Cátedra de Clínica Médica de la UNR por compartir sus Seminarios con nuestros lectores: www.clinica-unr.org