Aunque la frecuencia de exanguinotransfusión (ET) neonatal ha declinado en los últimos 20 años en Estados Unidos, nuevos casos de kernicterus son reportados en distintas áreas del mundo. La ET es todavía realizada en muchos países para prevenir el kernicterus, especialmente en aquellos con una alta incidencia de hiperbilirrubinemia neonatal.

Los vasos umbilicales, especialmente la vena umbilical (VU), son utilizados en la ET de recambio de doble volemia convencional en neonatos con hiperbilirrubinemia; sin embargo, la incidencia de efectos adversos asociados a este método es alta. Varios estudios han reportado que la ET a través de las arterias periféricas (AP) para extracción de sangre y de venas periféricas (VP) para infusión sanguínea se asocia con menores complicaciones.

Este estudio se realizó para comparar la eficacia del método de ET vía AP/VP con respecto al método vía VU y la incidencia de efectos adversos atribuibles a ET. Se evaluó además la  incidencia de efectos adversos en neonatos estables e inestables sometidos a este procedimiento.

Pacientes y métodos

Se incluyeron a todos los neonatos a los que se les realizó ET por hiperbilirrubinemia neonatal en la UCIN del Changhua Christian Hospital de Taiwán, de enero de 1995 a diciembre de 2006. Se recogieron datos sobre: características demográficas, indicaciones y duración de la ET, descenso en el nivel de bilirrubina luego de ET y efectos adversos causados por el procedimiento. Neonatos con patologías como policitemia y anemia fueron excluidos.

Las causas de hiperbilirrubinemia fueron categorizadas como: deficiencia de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa (DG6PD), incompatibilidad ABO, infección (por cultivo o sugerida por signos clínicos), ictericia por hemólisis con Coombs positiva e hiperbilirrubinemia idiopática.

Las indicaciones de ET se determinaron en base a criterios preestablecidos. Se definió neonato estable como aquel con peso de nacimiento mayor de 1500g y sin problemas médicos más allá de la ictericia. Se definió neonato inestable como aquel con peso de nacimiento menor a 1500 gramos y/o neonatos con problemas médicos.

El personal de la UCIN realizó todos los procedimientos de ET. El método AP/VP fue realizado vía arteria radial en la mayoría de los casos. Las arterias fueron canalizadas en forma percutánea con un catéter calibre 24 bajo condiciones de asepsia para la extracción de sangre. Un catéter similar fue insertado a la vena superficial de la otra extremidad para la infusión de la sangre del donante. Los dos catéteres fueron conectados a una jeringa y a una llave de 3 vías para extraer e infundir sangre respectivamente. Todos los niños de este estudio recibieron ET isovolémica de doble volemia, extrayendo sangre de la AP e infundiendo nueva sangre en la VP en forma simultánea. 

La tasa de ET fue de 5ml/kg/minuto de acuerdo a las guías estandarizadas publicadas. El método por VU fue realizado insertando un catéter venoso umbilical bajo condiciones de asepsia. La extracción e infusión de sangre fueron similares al método AP/VP.

Se monitoreó frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, presión sanguínea arterial, temperatura corporal y saturación de oxígeno durante y por lo menos 24 horas luego de realizado el procedimiento. Se controló bilirrubina sérica, sodio, cloro y potasio séricos, calcio total o ionizado, gas arterial y recuento celular completo antes del inicio de la ET, en la mitad del procedimiento y  luego de finalizado el mismo. El nivel de bilirrubina sérica fue medido cada 8 horas para monitorear un potencial rebote.

Se definió efecto adverso como cualquier complicación que no estuviera presente antes de la ET y que ocurriera dentro de los 7 días de realizado el procedimiento: trombocitopenia (recuento plaquetario <100.000/mm³ ), hipocalcemia (calcio sérico total ≤ 8 mg/dl o ionizado < 1 mol/dl), hipotensión (presión arterial sistólica < 40 mmHg), mala función del catéter (incluyendo coágulos sanguíneos en el catéter con necesidad de remoción y/o reemplazo del mismo), desaturación (O2 < 90 mmHg), enterocolitis necrotizante (ECN, según criterios de Bell’s), sepsis (signos clínicos de infección con la presencia de hemocultivos positivos) y onfalitis (inflamación umbilical). La mortalidad relacionada a ET fue definida como cualquier muerte que estuviera directamente relacionada con el procedimiento.

Resultados

La población en estudio comprendió 102 neonatos que fueron sometidos a un total de 123 procedimientos de ET. El grupo VU comprendió 24 procedimientos realizados en 19 neonatos, y el grupo AP/VP 99 procedimientos realizados en 83 neonatos. Cuatro de los 24 procedimientos del grupo VU fueron originalmente programados para el método AP/VP; sin embargo, el método fue modificado porque las arterias no pudieron ser canalizadas exitosamente.

No hubo diferencias estadísticamente significativas en la edad gestacional, peso de nacimiento, sexo o duración de la ET entre neonatos del grupo VU y en aquellos del grupo AP/VP. Los neonatos del grupo AP/VP (edad media: 6.1 días) fueron significativamente mayores (p=0.039) que los neonatos del grupo VU (edad media: 4.2 días). Veinte de los neonatos que estuvieron bajo ET vía AP/VP tenían edad entre 7 a 30 días y un ombligo cicatrizado cuando se realizó el procedimiento; 9 de ellos eran prematuros o estaban en condición inestable.

La ET no pudo ser completada en 3 neonatos del grupo AP/VP. Esta falla fue debida a mala función del catéter de la arteria radial cerca del final del procedimiento en 2 de 3 pacientes; el 3º neonato desarrolló hipotensión y desaturación cerca del final del procedimiento sospechándose infección. Ninguno de los 3 neonatos necesitó ET adicional por hiperbilirrubinemia.

Los casos de hiperbilirrubinemia que requirieron ET fueron: idiopáticos en 52 (42.2%) neonatos, infección con hemocultivos positivos (n=7) o signos clínicos sospechosos de infección (n=18) en 25 (20.3%), por incompatibilidad ABO en 18 (14.6%), déficit de glucosa-6 fosfato-deshidrogenasa en 21 (17.1%) e ictericia por hemólisis con Coombs positiva en 7 (5.7%).

La duración media de la ET vía VU fue de 80.9 +/- 41 minutos, y vía AP/VP de 79.8 +/- 28.6 minutos. No hubo diferencias significativas en la duración entre ambos métodos (p= 0.46).

Un total de 8 neonatos fallecieron; sin embargo, ninguna de las muertes fueron atribuidas a la ET. Las causas en el grupo VU fueron peso de nacimiento extremadamente bajo con sepsis (n=2), asfixia severa (n=1) y síndrome de distrés respiratorio severo con coagulación intravascular diseminada (n=1). Las causas en el grupo AP/VP fueron sepsis y acidosis severa (n=1), sepsis por echovirus (n=1) y sepsis con coagulación intravascular diseminada (n=1).

Dos de los 102 neonatos en el grupo AP/VP desarrollaron signos clínicos de kernicterus. Uno de ellos fue un neonato de término con sepsis y coagulación intravascular diseminada que presentó postura espástica sugestiva de kernicterus; el niño falleció como resultado de la sepsis luego de realizarse 3 ET. El otro neonato era un varón de término de 5 días de vida que presentó postura espástica y un nivel sérico de bilirrubina de 44.6 mg/dl antes de la ET. Se diagnosticó en este paciente a los 6 años retardo mental profundo y compromiso auditivo.

No ocurrieron complicaciones severas asociadas a ET en  esta población. No hubo diferencias en la incidencia de efectos adversos entre ambos grupos. Hubo 9 efectos adversos durante o luego de los 24 procedimientos vía VU y 34 efectos adversos asociados a 99 procedimientos vía AP/VP. De los 123 procedimientos de ET, 87 (70.7%; VU n=14, AP/VP n=73) fueron realizados en 75 niños estables, y 36 (29.3%; VU n=10, AP/VP n=26) en 27 neonatos inestables. Entre los neonatos estables, hubo efectos adversos más severos (p=0.024) en el grupo VU.

Entre los neonatos estables del grupo VU, 2 tuvieron efectos adversos severos atribuibles  a la ET: un caso onfalitis que requirió antibióticos sistémicos y un caso de ECN estadio IIa. Los 4 eventos menores fueron hipocalcemia (n=3) tratada con gluconato de calcio y trombocitopenia (n=1).

Entre los neonatos estables del grupo AP/VP hubo 24 efectos adversos menores: hipocalcemia asintomática (n=7), cambios isquémicos transitorios en la mano de la arteria canalizada (n=5) con recuperación total, mala función del catéter (n=5), trombocitopenia sin transfusión de plaquetas (n=3), desaturación con O2 < 90 mmHg durante la ET (n=2) que no requirió tratamiento, hipotensión transitoria (n=1) y potasio sérico post-transfusión de 6.1 meq/l (n=1).

Entre los neonatos inestables del grupo VU, 3 desarrollaron trombocitopenia sin requerir transfusión. Entre los neonatos inestables del grupo AP/VP hubo un total de 10 efectos adversos, dos de ellos serios: 1 neonato con sepsis que requirió intubación endotraqueal por desaturación durante la ET, y el otro con cambios isquémicos de la mano canalizada durante la ET que requirió tratamiento con urokinasa por sospecha de embolización. Los eventos menores fueron: desaturación de O2 transitoria en 3 neonatos con sepsis y coagulación intravascular diseminada, hipocalcemia asintomática en 2 neonatos tratados con gluconato de calcio, trombocitopenia sin necesidad de transfusión en 2 neonatos y mala función del catéter en uno de ellos.

Todos los efectos adversos observados en ambos grupos ocurrieron dentro de las 24 horas luego de la ET, y todos resolvieron completamente antes de que los neonatos fueran dados de alta.

Discusión

Para el conocimiento de los autores, este es el primer estudio que compara la eficacia y seguridad de la ET usando AP/VP con la ET convencional por VU.

No hubo diferencias estadísticamente significativas en la eficacia de eliminación de bilirrubina  entre estos 2 métodos. La mayoría de los procedimientos de ET por AP/VP pudieron realizarse  dentro de un tiempo razonable usando un catéter calibre 24.

El acceso a través de la VU es el método de ET recomendado para el tratamiento de la hiperbilirrubinemia severa en neonatos. Sin embargo, algunos reportes han mostrado que la ET a través de vasos umbilicales es un procedimiento de relativo alto riesgo. Steiner y col. reportaron una tasa total de efectos adversos relacionados con ET superior al 73% (33 de 45 pacientes).

Guaran y col. reportaron que 7 (4.3%) de 240 neonatos bajo ET murieron por complicaciones asociadas al procedimiento. En los 24 casos vía VU en el estudio de los autores no hubo muertes atribuibles a ET. La incidencia total de efectos adversos (36.7%) en el grupo VU en estas series es baja en comparación con lo reportado por Jackson (63%), pero mayor a los reportado por Sanpavat (15%); sin embargo, ninguna conclusión sobre la seguridad del método VU en neonatos puede ser hecha de este estudio.

Diversos estudios han encontrado que los efectos adversos relacionados con ET ocurren menos frecuentemente cuando es realizada vía AP/VP. Los hallazgos de los autores son compatibles con estos reportes: se halló que en neonatos estables, hubo menos efectos adversos cuando se usó el método AP/VP en comparación con el método VU.

Steiner y col. reportaron que el 38% de los neonatos que recibieron ET por el método VU desarrollaron hipocalcemia, y el 45% de estos niños requirió terapia con calcio. Los niveles de calcio pueden ser alterarse por el citrato de la sangre utilizada en el procedimiento, por lo que el número real de casos podría ser menor que el indicado. En estas series, solo el 9% de los neonatos en el grupo AP/VP y el 12.5% en el grupo VU desarrollaron hipocalcemia asintomática.

Jackson reportó que el 16% de 106 neonatos presentaron trombocitopenia luego de la ET por vía VU; Patia y col. reportaron que la incidencia de trombocitopenia fue de 44% en 66 neonatos. Steiner y col. reportaron que el 38% de 141 pacientes desarrollaron trombocitopenia y que el 49% de ellos necesitaron transfusión. En estas series, aunque sin significancia estadística, sólo el 5.1% de los neonatos con ET vía AP/VP desarrollaron trombocitopenia en comparación con el 16.75% en el grupo VU. Ninguno requirió transfusión de plaquetas.

Reportes previos han indicado que la ECN es una complicación severa de la ET convencional por VU. En estas series, un neonato previamente estable desarrolló ECN luego de realizar ET vía VU. Sin embargo, ninguno de los neonatos en el grupo AP/VP desarrolló ECN luego de la ET; este hallazgo es compatible con lo reportado en estudios previos. Comparado con el método VU, las complicaciones gastrointestinales se minimizan cuando se usa el método AP/VP y no hay necesidad de restringir la alimentación durante y luego del procedimiento.

Debido a las tasas más altas de complicaciones en neonatos inestables, algunos autores han sugerido que la ET debe reservarse para neonatos con hemólisis en quienes la fototerapia intensa ha fallado y cuyo riesgo de encefalopatía excede el riesgo de complicaciones y muerte resultante del procedimiento. Sin embargo, esta sugerencia se basa en la relativa alta incidencia de efectos adversos serios causados por el método convencional por VU y en áreas con baja incidencia de hiperbilirrubinemia. Esto puede no ser aplicable para poblaciones con una mayor incidencia de hiperbilirrubinemia como en Asia, Grecia o en neonatos indioamericanos. En estas series, hubo 10 efectos adversos en 26 neonatos inestables en el grupo AP/VP y solo 2 fueron severos pero reversibles. Los autores sugieren que el método AP/VP sería más seguro en niños de alto riesgo que requieren ET.

La canalización de la arteria periférica es necesaria para un neonato que requiere ET vía AP/VP. Los casos reportados de efectos adversos asociados directamente con la canalización arterial fueron escasos. Fok y col. reportaron que usando en catéter 24G no se provoca más hemólisis  que con los catéteres umbilicales estándar. Randel y col. reportaron 2 complicaciones (sepsis) en 158 vías arteriales en neonatos prematuros y de término. Jackson reportó 21 casos en un total de 81 procedimientos vía VU de obstrucción por coágulos del catéter umbilical que requirió su reemplazo o discontinuación de la ET. En los neonatos de este estudio en los que se usó AP/VP, estos efectos adversos fueron mala función del catéter, cambios isquémicos transitorios de la arteria radial y sospecha de oclusión de la misma. Estos eventos reversibles fueron más comunes en estas series que en estudios reportados previamente, aunque los mismos pueden también observarse durante el monitoreo rutinario mediante cateterización arterial de neonatos en la UCIN. Los autores sugieren, con cierta precaución, que la canalización arterial periférica es un alternativa relativamente segura y confiable a la de los vasos umbilicales.

Además de menores efectos adversos, el método AP/VP podría tener más ventajas que el método convencional por VU. Primero, el procedimiento es fácil y más económico. Segundo, en algunos neonatos inestables las vías arteriales periféricas son utilizadas para extraer sangre y monitorizar la presión sanguínea, lo que haría innecesaria la canalización de la VU si una ET es luego considerada necesaria en estos pacientes. Tercero, la remoción y reemplazo de sangre isovolémica simultánea vía AP/VP podría minimizar la fluctuación en la función cardiovascular causada por cambios en el volumen circulatorio, importante en neonatos de muy bajo peso e inestables. Cuarto, los vasos periféricos pueden ser usados en neonatos con ombligo cicatrizado a diferencia del método convencional, que requiere de maniobras invasivas que pueden provocar mayores complicaciones.

Las limitaciones de este estudio incluyeron su naturaleza retrospectiva y la muestra relativamente pequeña. Estudios prospectivos de gran escala adicionales son necesarios para clasificar la seguridad y eficacia de la ET vía AP/VP, especialmente en neonatos prematuros e inestables.

Conclusión

La ET a través de vasos periféricos es una alternativa eficaz y segura al procedimiento estándar por VU. La técnica puede ser utilizada en la mayoría de los neonatos que requieren ET para minimizar riesgos de iatrogenia, especialmente en prematuros y neonatos enfermos.

Comentario

Este estudio muestra la eficacia y seguridad de la realización de ET mediante  canalización de vasos periféricos, con aplicación en neonatos con distintas particularidades clínicas y con disminución de los efectos adversos y de la mortalidad asociada al procedimiento. Sin embargo, ante casos de hiperbilirrubinemia severa que no responden a la luminoterapia intensa, la vía de elección para realizar la ET continúa siendo la vía umbilical. Son necesarios estudios adicionales para certificar la seguridad de la ET vía vasos periféricos, no solamente en neonatos estables, sino también en prematuros y en niños con condiciones clínicas desfavorables, para iniciar su aplicación rutinaria en las unidades de cuidados intensivos pediátricos.