Introducción

El típico paciente quirúrgico tiene una probabilidad de aproximadamente 1 en 33 de desarrollar una complicación pulmonar perioperatoria que puede prolongar su estadía hospitalaria y contribuir substancialmente a la morbilidad y mortalidad perioperatorias globales. Cerca del 3,4% de todos los pacientes quirúrgicos no cardio-torácicos desarrollan esas complicaciones [1-3].

Los cirujanos, anestesiólogos e internistas comparten la responsabilidad de eliminar y reducir esos riesgos. En el año 2006, el American College of Physicians (ACP) publicó una normativa para la evaluación pulmonar perioperatoria, enfocada en el manejo quirúrgico [1-3]. La estratificación del riesgo y las recomendaciones para modificarlo brindan un abordaje útil para la atención del paciente.

Este artículo revisa la evidencia y los hallazgos clave de esa guía. Los autores han restringido la discusión a la cirugía no cardíaca y han evitado específicamente la discusión de la evaluación antes de la cirugía torácica o cardíaca.

De donde provienen las normas de la ACP

La guía del ACP Clinical Efficacy Assessment Subcommittee surgió de una revisión sistemática de la literatura sobre cuidados preoperatorios [1,2]. Veintisiete estudios usando análisis multivariado formaron la base para la revisión del ACP. Esos artículos describieron una cohorte de más de 300.000 pacientes y 11.000 eventos pulmonares postoperatorios.

Lista de complicaciones pulmonares

Las complicaciones pulmonares perioperatorias incluyen neumonía, atelectasia, exacerbación de una enfermedad pulmonar subyacente e insuficiencia respiratoria [2]. Dado que la mayoría de los estudios no identifican en forma separada los factores de riesgo para cada complicación, los autores emplean el término complicaciones pulmonares postoperatorias para incluir a todas esas condiciones. Fundamentada en las recomendaciones del ACP, se presenta una estrategia de estratificación del riesgo y normas basadas en evidencia para la modificación del riesgo.

Estratificación del riesgo

Se determinaron 3 tipos de factores para estratificar el riesgo de eventos pulmonares postoperatorios: relacionados con el procedimiento, relacionados con el paciente y pruebas de laboratorio.

Factores relacionados con el procedimiento

· Procedimiento y sitio quirúrgico. El sitio quirúrgico en el factor de riesgo aislado más importante. Aún los pacientes saludables acarrean algún riesgo de complicaciones pulmonares perioperatorias después de operaciones de alto riesgo. La lista de esas cirugías incluye las aórticas, torácicas, abdominales, de cabeza y cuello, vascular y neurocirugía [2,4,5]. La cirugía de emergencia también aumenta el riesgo de eventos pulmonares postoperatorios [2].

· Duración de la cirugía. La cirugía prolongada, definida como mayor de 2,5 – 4 horas, dependiendo de la literatura, aumenta el riesgo (Tasa de riesgo [TR] 2,26) [2].

· Anestesia. La anestesia general probablemente aumenta el riesgo, pero es un área de investigación activa y gran controversia. Basada en un pequeño número de estudios multivariados, la tasa de riesgo para la anestesia general en comparación con la neuroaxial fue de 1,83 en las normas del ACP [2]. En espera de estudios ulteriores, los cirujanos deberían considerar a la anestesia general como un factor de riesgo probable para las complicaciones pulmonares perioperatorias.

· Técnica laparoscópica. El abordaje mínimamente invasivo ha probado que mejora la satisfacción del paciente y disminuye la duración de la estadía y del dolor postoperatorio. No obstante, los datos son insuficientes para determinar si reduce las complicaciones pulmonares postoperatorias, por lo que se necesitan nuevos estudios.

Factores relacionados con los pacientes que aumentan el riesgo

· Edad. Este parece ser el factor más importante. Esto marca un contraste con las complicaciones postoperatorias cardíacas en las que la edad no es un factor significativo de riesgo, después del ajuste para las condiciones más comunes con la edad avanzada. Las tasas de complicaciones pulmonares perioperatorias son del 14% para los pacientes de más de 65 años y del 15% para aquellos mayores de 70 años [2]. Cuando se compara a pacientes de 60-69 años y de 70-79 años con otros más jóvenes, las tasas de riesgo son de 2,09 y 3.04, respectivamente [2].

· Enfermedad pulmonar crónica. La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es un factor significativo de riesgo (TR 1,79) [2,6], Mientras esto tiene una obvia validez, la magnitud de este riesgo fue sorprendentemente menor que otros riesgos relacionados con los pacientes.

· Fumar. Después de ajustar por EPOC, el hábito de fumar es un pequeño pero significativo factor de riesgo para las complicaciones pulmonares perioperatorias (TR 1,26) [2,7].

· Insuficiencia cardíaca congestiva (ICC). Pocos estudios han identificado a la ICC como un factor significativo de riesgo (TR 2,93) [2]. Este riesgo es mayor que para la EPOC. La ICC es particularmente importante para los pacientes añosos sometidos a cirugía.

· Clasificación ASA. Una clasificación alta de ASA (American Society of Anesthesiologists) predice un mayor riesgo de complicaciones pulmonares perioperatorias (TR 4,87 para clase II vs. clase I; TR 2,25 para clase III vs. clases I y II combinadas) [2,8]. Esta clasificación, basada en una impresión general sobre la carga de una enfermedad sistémica del paciente, ha probado ser uno de los predictores más importantes del riesgo de complicación pulmonar perioperatoria.

· Dependencia funcional. Los pacientes que necesitan asistencia para las actividades cotidianas tiene un riesgo aumentado de complicaciones pulmonares perioperatorias. La guía del ACP señala tasas de riesgo para la dependencia funcional parcial o completa del 1,65 y 2,51, respectivamente [2,4,5].

Factores relacionados con los pacientes que pueden aumentar el riesgo

· Apnea obstructiva del sueño (AOS). La AOS eleva el riesgo de dificultades en la vía aérea en el período del postoperatorio inmediato, tales como hipoxemia y reintubación, pero existen datos limitados en relación con las complicaciones perioperatorias tales como la neumonía o la insuficiencia respiratoria. Las estadías hospitalarias más prolongadas y la mayor necesidad de ingresos postoperatorios no planificados a las unidades de cuidados intensivos, sugieren que la AOS puede ser un factor de riesgo, pero se necesitan estudios adicionales [2].

Factores que no aumentan el riesgo

· Obesidad. Contrariamente a lo intuido, éste no es un factor de riesgo para las complicaciones pulmonares perioperatorias [2,9,10]. No se le debe denegar la cirugía a un paciente obeso sano basado en preocupaciones sobre complicaciones pulmonares perioperatorias.

· Asma. Sorprendentemente, mientras que la EPOC es un factor de riesgo establecido, el asma bien controlado no aumenta las tasas de complicaciones pulmonares perioperatorias [2]. Este hallazgo es apoyado por buenos datos. Sin embargo, el paciente con asma pobremente controlado al momento de la cirugía,  acarrea un riesgo añadido.

· Diabetes. VIH y capacidad de ejercicio. Los datos son insuficientes para determinar el riesgo pulmonar perioeperatorio asociado con cada uno de estos factores [1].

Estudios preoperatorios de laboratorio útiles

· Albúmina sérica. Un nivel por debajo de 3,5 g/dL se correlaciona fuertemente con una tasa aumentada de eventos pulmonares postoperatorios (TR 2,53) [4]. En efecto, éste es el predictor aislado de laboratorio más importante de complicaciones pulmonares perioperatorias. No obstante, las bases para esta observación no son bien comprendidas.

· Uremia. Valores mayores o iguales a 21 mg/dL (7,5 mmol/L) se correlacionan con tasas aumentadas de complicaciones pulmonares perioperatorias [4,5].

· Radiografía de tórax. Aunque estudios de calidad adecuada han mostrado que cerca de un 20% de las radiografías de tórax preoperatorias de rutina son anormales, este hallazgo rara vez cambia el manejo preoperatorio anestésico o quirúrgico [11]. Los datos correlacionados con las radiografías de tórax preoperatorias anormales y las tasas de complicaciones pulmonares perioperatorias son limitados, por lo que los revisores del ACP recomiendan las placas de tórax “para los pacientes con enfermedad cardiopulmonar conocida y aquellos mayores de 50 años sometidos a cirugía del abdomen superior, torácica o de aneurisma de la aorta abdominal” [2].

Estudios de laboratorio de valor incierto

· Espirometría. Los resultados espirométricos no parecen añadir ningún valor más allá de la estratificación del riesgo obtenida con una cuidadosa historia clínica y un buen examen físico [2]. En otras palabras, la espirometría preoperatoria anormal es raramente un hallazgo inesperado. Los autores no recomiendan la espirometría preoperatoria de rutina antes de cirugías de alto riesgo; además, tiene un rol limitado en el paciente con disnea inexplicada o intolerancia al esfuerzo.

Modificación del riesgo

Algunas estrategias simples, basadas en evidencia, pueden disminuir el riesgo de complicaciones pulmonares perioperatorias. Los clínicos deberían usar estas estrategias para los pacientes con alto riesgo de complicaciones pulmonares perioperatorias, basado en los factores mencionados anteriormente, que van a ser sometidos a procedimientos con alto riesgo.

La mejor estrategia para la modificación del riesgo

· Expansión pulmonar. Las modalidades de expansión pulmonar postoperatoria, incluyendo la espirometría con incentivo, los ejercicios de respiración profunda y la presión positiva continua de las vías respiratorias, reducen similarmente cada una de ellas las tasas de complicaciones pulmonares [3,12]. La combinación de estrategias no brinda beneficios [3]. Todos los pacientes con alto riesgo quirúrgico sometidos a cirugía de alto riesgo deberían recibir una de estas modalidades.

Modificaciones del riesgo que pueden funcionar

· Tratamiento de la EPOC o el asma antes de la cirugía. Para optimizar el flujo de aire, el paciente con cualquiera de estas enfermedades pero sin línea de base, debería ser tratado de la misma manera que uno no preparado para cirugía [1]. Los autores recomiendan retardar la cirugía electiva si es necesario para alcanzar este objetivo.

· Descompresión nasogástrica selectiva. El uso rutinario de sondas nasogástricas después de la cirugía abdominal tiene el potencial de aumentar el riesgo de aspiración. La descompresión nasogástrica selectiva (uso sólo ante náuseas o vómitos postoperatorios, inhabilidad para tolerar alimentación oral o distensión abdominal sintomática) probablemente reduce las tasas de neumonía y atelectasia postoperatorias [3,13]. Esta es un área de estudio activo.

· Elección del anestésico. Los bloqueadores neuromusculares de corta acción reducen la probabilidad de bloqueo neuromuscular residual postoperatorio y las subsiguientes complicaciones pulmonares perioperatorias [14]. El bloqueo neuroaxial, incluyendo anestesia espinal y epidural, puede disminuir el riesgo [3]. La elección del anestésico finalmente descansa en el anestesiólogo, pero esta es una oportunidad para colaborar en el desarrollo del plan perioperatorio.

· Analgesia postoperatoria. La analgesia epidural y tal vez la controlada por el paciente reducen las tasas, en comparación con los regímenes tradicionales “según demanda” de opiáceos subcutáneos [3].

· Cesación de fumar. Datos limitados muestran que el dejar de fumar al menos 2 meses antes del la cirugía, probablemente disminuye el riesgo de complicaciones pulmonares perioperatorias [3]. Paradójicamente, la cesación de fumar previo a la cirugía puede en realidad aumentar el riesgo. El mecanismo para esta observación no es conocido [7].

Modificaciones del riesgo sin beneficio

· Alimentación parenteral total (APT) rutinaria. Aunque la albúmina sérica baja y probablemente la mala nutrición son factores significativos de riesgo para las complicaciones pulmonares perioperatorias, una buena evidencia sugiere que la APT preoperatoria no reduce las tasa de complicaciones pulmonares perioperatorias. De hecho, el uso rutinario de la APT se asocia con tasas elevadas de neumonía [3].

· Catéter en arteria pulmonar. El uso de un catéter perioperatorio no disminuye las complicaciones pulmonares y no es una estrategia apropiada para reducir el riesgo de complicaciones pulmonares perioperatorias [13].

Resumen 

1. El sitio en donde se realizará la cirugía es el factor predictor más importante del riesgo de complicaciones pulmonares perioperatorias.
2. Las operaciones con mayor riesgo son las del abdomen superior, torácicas, aórticas y esofágicas. Los procedimientos complejos con una duración mayor de 3 horas y la cirugía de emergencia también conllevan riesgo más alto.
3. La edad avanzada, clasificación ASA elevada, dependencia funcional, EPOC e ICC contribuyen todas ellas a tasas más elevadas de complicación pulmonar.
4. Las modalidades de expansión pulmonar postoperatoria y la analgesia epidural disminuyen el riesgo de complicaciones pulmonares perioperatorias.
5. El uso selectivo, el lugar del rutinario, de la descompresión nasogástrica después de la cirugía abdominal, reduce probablemente el riesgo.
6. No realizar rutinariamente pruebas espirométricas y radiografías de tórax preoperatorias dado que las mismas parecen añadir poco a la evaluación clínica. La radiografía de tórax es apropiada en pacientes seleccionados con alto riesgo y mayores que van a ser sometidos a cirugía riesgosa.
7. El uso de un catéter en la arteria pulmonar no disminuye las tasas de complicaciones pulmonares perioperatorias.
8. La NPT no disminuye y, de hecho, puede aumentar la tasa de complicaciones pulmonares perioperatorias.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo Altrudi

Bibliografía

1. Qaseem A, Snow V, Fitterman N, et al. Risk assessment for and strategies to reduce perioperative pulmonary complications for patients undergoing noncardiothoracic surgery: A guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2006;144:575–580.
2. Smetana GW, Lawrence VA, Cornell JE.  Preoperative pulmonary risk stratification for noncardiothoracic surgery: systematic review for the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2006;144:581–595.
3. Lawrence VA, Cornell JE, Smetana GW.  Strategies to reduce postoperative pulmonary complications after noncardiothoracic surgery: systematic review for the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2006;144:596–608.
4. Arozullah AM, Daley J, Henderson WG, Khuri SF.  Multifactorial risk index for predicting postoperative respiratory failure in man after major noncardiac surgery. The National Veterans Surgical Quality Improvement Program. Ann Surg. 2000;232:242–253.
5. Arozullah AM, Khuri SF, Henderson WG, Daley J.  Development and validation of a multifactorial risk index for predicting postoperative pneumonia after major noncardiac surgery. Ann Intern Med. 2001;135:847–857.
6. Lawrence VA, Dhanda R, Hilsenbeck SG, Page CP.  Risk of pulmonary complications after elective abdominal surgery. Chest. 1996;110:744–750.
7. Bluman LG, Mosca L, Newman N, Simon DG.  Preoperative smoking habits and postoperative pulmonary complications. Chest. 1998;113:883–889.
8. Gerson MC, Hurst JM, Hertzberg VS, Baughman R, Rouan GW, Ellis K.  Prediction of cardiac and pulmonary complications related to elective abdominal and noncardiac thoracic surgery in geriatric patients. Am J Med. 1990;88:101–107.
9. Smetana GW.  Preoperative pulmonary evaluation. N Engl J Med. 1999;340:937–944.
10. Sterling RK.  Management of gastrointestinal disease in liver transplant recipients. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2001;11:185–197.
11. Archer C, Levy AR, McGregor M.  Value of routine preoperative chest x-rays: a meta-analysis. Can J Anaesth. 1993;40:1022–1027.
12. Overend TJ, Anderson CM, Lucy SD, Bhatia C, Jonsson BI, Timmermans C.  The effect of incentive spirometry on postoperative pulmonary complications: a systematic review. Chest. 2001;120:971–978.
13. Nelson R, Tse B, Edwards S.  Systematic review of prophylactic nasogastric decompression after abdominal operations. Br J Surg. 2005;92:673–680.
14. Berg H, Roed J, Viby-Mogensen J, et al. Residual neuromuscular block is a risk factor for postoperative pulmonary complications. A prospective, randomised, and blinded study of postoperative pulmonary complications after atracurium, vecuronium and pancuronium. Acta Anaesthesiol Scand. 1997;41:1095–1103.
15. Sandham JD, Hull RD, Brant RF, et al. A randomized, controlled trial of the use of pulmonary-artery catheters in high-risk surgical patients. N Engl J Med. 2003;348:5–14.