Introducción

El diagnóstico de daño renal agudo (DRA), anteriormente denominado insuficiencia renal aguda, se basa sobre la elevación de la creatinina o la presencia de oliguria. El aumento de creatinina es un marcador de escaso valor porque está influenciado por diversos factores extra renales, porque se necesita un daño tisular renal avanzado para manifestarse y además en el DRA es de aparición tardía ya que se presenta recién después de las 48 horas de la lesión.

Para la American Society of Nephrology es prioritario determinar los biomarcadores más confiables de DRA y el propósito de los autores de este trabajo fue buscar los biomarcadores más precoces y confiables de DRA para lograr un diagnóstico precoz y una estratificación del riesgo.

Materiales y métodos

Se evaluaron todos los tipos de estudios con 20 o más pacientes que incluyeron biomarcadores séricos para el diagnóstico de DRA. La calidad de los estudios se determinó siguiendo un criterio modificado del sistema STARD que adjudicaba una puntuación para encasillar a cada estudio dentro de “bueno, “aceptable” y “pobre”.
 
Estadísticamente se estableció un área bajo la curva (AUC: area under the curve) con un punto de corte de 1 para designar una prueba adecuada.

Resultados

Se detectaron 830 trabajos científicos de los cuales solamente 31 cumplieron los requisitos de inclusión.

Biomarcadores séricos. Cistatina C: La cistatina C, un biomarcador de filtrado glomerular demostró ser muy útil, particularmente por su precocidad que fue de 24 a 48 horas antes del diagnóstico clínico.

NGAL: El NGAL (neutrophil gelatinase associated lipocalin) es un marcador de inflamación de los túbulos renales y en menor grado del filtrado glomerular y también constituyó una prueba diagnóstica útil, aunque carece de precocidad. La mayor eficacia de NGAL se observó en poblaciones específicas (niños sometidos a cirugía cardíaca y pacientes que recibieron un trasplante renal).

Hemoglobina carbamilada: Esta determinación demostró ser útil para diferenciar el DRA de la creatinina aumentada por enfermedad renal crónica.

Bimarcadores en la orina. Interleuquina-18 (IL-18): La IL-18 es un biomarcador de inflamación tubular renal que alcanzó importantes concentraciones en pacientes con DRA y necrosis tubular. Posee alta especificidad, pero baja sensibilidad.

Molécula-1 de lesión renal (KIM-1: kidney injury molecule-1): Es una proteína de lesión tubular renal que clínicamente demostró se útil para diferenciar necrosis tubular aguda de otros tipos de daño renal incluyendo enfermedad renal crónica. Un aumento de un punto de la KIM-1 se asoció con 12 veces la posibilidad de necrosis tubular aguda, pero carece de precocidad.

N-acetil-b-D-glucosaminidasa (NAG): Esta enzima demostró ser excelente para identificar DRA.

Isoforma-3 del intercambiador de sodio-hidrógeno (NHE-3: sodium–hydrogen exchanger isoform-3): Esta proteína se encontró con valores 6 veces elevados en pacientes con DRA.

Ninguno de estos estudios tuvo fuerza pronóstico importante para predecir la muerte por DRA.

Discusión

Esta revisión sistemática es una nueva evaluación de los biomarcadores para el diagnóstico del DRA. Antes de que un biomarcador sea considerado útil debe ser validado en numerosos estudios, ser confiable y aportar información pronóstico adicional respecto de los marcadores tradicionales.

Esta revisión sistemática encontró que si bien algunos biomarcadores, tanto en el suero como en la orina fueron eficaces para el diagnóstico precoz de DRA y la estratificación de riesgo, existían limitaciones metodológicas en algunos estudios y no se podía demostrar la fidelidad de estas determinaciones.

Asimismo, los biomarcadores mostraron sensibilidad y especificidad desiguales según las distintas circunstancias clínicas (niños versus adultos, cirugía versus trasplantes). Muchos de estos estudios excluyeron a pacientes con enfermedad renal crónica preexistente, aspecto que limita el examen de estos biomarcadores ya que alrededor del 30% de los pacientes que ingresan a cirugía y otros procedimientos tenían enfermedad renal crónica preexistente y por lo tanto están en mayor riesgo de desarrollar DRA.

Muchos estudios se basaron sobre el cociente de probabilidades (odds ratio) o el riesgo relativo (RR). Estas mediciones estadísticas no son adecuadas para determinar el comportamiento y eficacia de un biomarcador. En cambio, la sensibilidad (fracción realmente positiva) y la especificidad (fracción de falsos positivos) son métodos más eficaces para establecer el valor de una determinación.

Otra limitación importante fue la ausencia de evaluación ciega por parte del examinador y de la persona que evaluó la prueba.

En otros estudios no se estableció adecuadamente el intervalo de tiempo entre el informe del biomarcador y la presencia clínica de DRA, aspecto que es crítico en la práctica médica.

De todas maneras los resultados de esta investigación mostraron que los biomarcadores urinarios IL-18, KIM-1 y NAG se comportaron extremadamente bien en algunos estudios. La cistatina C sérica y los marcadores urinarios NGAL, IL-18, glutatión-S-transferasa-p y la g-glutatión-S-transferasa fueron los mejores para el diagnóstico precoz de DRA, mientras que KIM-1 y la IL-18 fueron mejores para predecir el riesgo de mortalidad después de un DRA. Estos biomarcadores se pueden considerar candidatos para los estudios clínicos de fase 3 y 4.

Fueron pocos los estudios que compararon los nuevos biomarcadores con los tradicionales.

Los biomarcadores que mostraron ser eficaces necesitan ser validados en futuros estudios con poblaciones de amplio espectro (cirugía cardíaca, pacientes críticos, postrasplantados y con enfermedad renal crónica subyacente). Se deben establecer con precisión los tiempos entre el momento de la determinación y la aparición de las manifestaciones clínicas, así como las ventajas de determinadas combinaciones de biomarcadores. Si estos estudios llegaran a mostrar resultados sólidos, en un futuro cercano se presentaría una oportunidad para llevar a cabo investigaciones clínicas sobre tratamientos precoces del DRA y mejorar la evolución de estos pacientes.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira