Introducción y objetivos
De acuerdo con los resultados de diversos estudios, la depresión mayor es el trastorno psiquiátrico más frecuente. El tratamiento de los pacientes depresivos fue abordado de diferentes formas desde principios del siglo XX hasta la actualidad. En un primer momento se consideró que la depresión era una enfermedad crónica que requería tratamiento a largo plazo. Con posterioridad tuvo mayor vigencia el tratamiento a corto plazo. No obstante, esta postura cambió nuevamente en la década del 80 al conocerse los resultados de estudios sobre el tratamiento a largo plazo de los pacientes depresivos. Desde ese período hasta la actualidad se retornó al concepto de depresión como una enfermedad crónica, cuya presencia conlleva la necesidad de tratamiento a largo plazo. En coincidencia, se calcula que hasta el 90% de los pacientes que presentaron un episodio de depresión mayor tendrá una recurrencia durante su vida. El riesgo aumenta si una vez resuelto el episodio se observan síntomas residuales. Además, a medida que se repiten los episodios depresivos el intervalo libre de síntomas se acorta, la respuesta a los antidepresivos disminuye y la calidad de vida de los pacientes empeora. Así, el tratamiento antidepresivo es una herramienta importante siempre que se asocie con disminución de la cantidad de recaídas y de recurrencias. En el presente trabajo se llevó a cabo una revisión de los estudios aleatorizados, a doble ciego y controlados con placebo publicados entre agosto de 2000 y octubre de 2006 sobre el tratamiento a largo plazo de los pacientes depresivos.
Fases del tratamiento antidepresivo
Según recomienda la American Psychiatric Association (APA), el tratamiento antidepresivo debe incluir 3 etapas. La primera es la fase aguda y debe durar entre 4 y 8 semanas; su objetivo es lograr la remisión del episodio depresivo agudo. El tratamiento debe continuar con la fase de continuación, que consiste en administrar la misma droga y dosis con la cual se alcanzó la remisión durante un período de 4 o 5 meses. El objetivo de la fase de continuación es mantener al paciente en remisión. Una vez transcurridos 6 meses desde el inicio del tratamiento y a criterio del profesional tratante, el paciente entrará en la fase de mantenimiento, con el objetivo de prevenir las recurrencias. Los factores a tener en cuenta para decidir si se aplicará la fase de mantenimiento son el riesgo de recurrencia, la gravedad de los episodios depresivos, la aparición de efectos adversos relacionados con la continuidad del tratamiento y las preferencias del paciente. Entre los factores que aumentan el riesgo de recurrencias se incluye la cantidad de episodios anteriores, la comorbilidad con trastornos médicos o psiquiátricos y la presencia de síntomas residuales entre un episodio y otro. En cuanto a la gravedad de los episodios depresivos, el profesional deberá tener en cuenta que ésta aumenta en presencia de síntomas psicóticos, de deterioro funcional y de tendencia suicida. Si bien las normativas de tratamiento cuentan con un nivel máximo de confianza clínica, la práctica habitual generalmente no se ajusta a las recomendaciones de la APA. Es frecuente observar el abandono del tratamiento o la administración de dosis de antidepresivos inferiores a las recomendadas. En consecuencia, el fracaso terapéutico se relaciona con la ausencia de un tratamiento con dosis adecuadas durante un período suficiente, entre otras razones.
Remisión, recaída y recurrencia
La respuesta terapéutica se define como la disminución del 50% del puntaje de la escala de evaluación de depresión aplicada. En un primer momento, la respuesta fue considerada un objetivo terapéutico suficiente. No obstante, se observó que la suspensión del tratamiento una vez alcanzada la respuesta aumentaba el riesgo de recaídas, de disfunción psicosocial y de incapacidad. En consecuencia, el objetivo terapéutico pasó a ser la remisión. Se considera que un paciente está en remisión si no tiene síntomas o presenta solamente síntomas residuales mínimos con recuperación total del funcionamiento premórbido. La recaída se define como la aparición de un episodio depresivo mayor dentro de los 6 meses siguientes a la respuesta o a la remisión. Si el episodio depresivo aparece con posterioridad, se considera una recurrencia. De acuerdo con los criterios incluidos en la cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV), sólo puede hablarse de recuperación si el paciente permaneció en remisión total al menos 2 meses. El tratamiento antidepresivo a largo plazo durante al menos 4 a 9 meses desde la remisión aguda es la mejor forma de prevenir la aparición de recaídas y recurrencias. A continuación, la interrupción gradual de la medicación quedará a criterio del profesional.
Selección inicial del antidepresivo
De acuerdo con las recomendaciones de la APA, el antidepresivo deberá elegirse según su efecto terapéutico, seguridad y tolerabilidad, según la preferencia del paciente y el costo de la droga. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), la desipramina, la nortriptilina, el bupropion y la venlafaxina suelen ser adecuados para la mayoría de los pacientes. En cambio, los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) nunca son agentes de primera elección, con lo cual su administración sólo debe considerarse en ausencia de respuesta a otros antidepresivos. Esto se debe a que pueden tener efectos adversos e interacciones farmacológicas y alimenticias graves que obligan a efectuar restricciones dietéticas. A pesar de lo antedicho, se menciona la importancia de considerar las características clínicas del trastorno depresivo. Así, los pacientes que cursen depresiones melancólicas responderán mejor a los agentes duales. En caso de depresión no melancólica, la respuesta a los ISRS y a los antidepresivos duales será adecuada.
Revisión del tratamiento antidepresivo a largo plazo
El resultado de la terapia de mantenimiento depende de la elección del psicofármaco, de la dosis administrada, de la duración y el cumplimiento del tratamiento, del estado del paciente, del modo de suspensión y de la actuación ante la respuesta inadecuada. En cuanto a la prevención de las recurrencias depresivas, la mayoría de los estudios efectuados presentan limitaciones metodológicas que impiden la obtención de conclusiones definitivas. En la actualidad, la APA recomienda la continuación del tratamiento con el mismo fármaco en las dosis administradas durante la etapa aguda. Asimismo, el tratamiento que resultó eficaz durante las fases aguda y de continuación, deberá ser administrado durante la etapa de mantenimiento. Sólo se justifica el cambio de antidepresivo en presencia de efectos adversos, de interacciones farmacológicas o de comorbilidades médicas que lo justifiquen.
Según los resultados de 18 de los 20 estudios seleccionados para realizar la presente revisión, el tratamiento antidepresivo de continuación y de mantenimiento es significativamente más eficaz en comparación con el placebo, para prevenir las recaídas y recurrencias, respectivamente. Durante el tratamiento de mantenimiento, el efecto antidepresivo dura al menos 2 años. En 3 de los estudios seleccionados se incluyó un período de seguimiento de al menos 2 años. De acuerdo con los resultados, el tratamiento de mantenimiento con venlafaxina de liberación prolongada es eficaz en pacientes con depresión recurrente. En otro de los estudios, el citalopram resultó eficaz en comparación con el placebo. No obstante, sólo 10 de los 240 pacientes incluidos en un principio cumplieron los 2 años de tratamiento, con lo cual los resultados deben interpretarse con precaución. En otro estudio, el tratamiento combinado con paroxetina y psicoterapia, nortriptilina, bupropion o litio, resultó eficaz para prevenir las recurrencias en comparación con el placebo. También se informó la eficacia de la imipramina para prevenir las recurrencias depresivas. En coincidencia, en una revisión sistemática de 31 estudios aleatorizados, a doble ciego y controlados con placebo se concluyó que la continuidad del tratamiento antidepresivo disminuye el riesgo de recaída en un 70%.
Respecto de la elección del antidepresivo, los estudios comparativos a largo plazo entre los diferentes agentes son escasos. De todos modos, los datos disponibles permiten sugerir que los ISRS y los antidepresivos duales son eficaces. El único antidepresivo dual de nueva generación que resultó eficaz para prevenir recurrencias fue la venlafaxina de liberación prolongada. Probablemente existen diferencias de respuesta antidepresiva según el subtipo de trastorno depresivo que presente cada paciente. Respecto de los pacientes que presentan recaídas a largo plazo y habían interrumpido la terapia, la reiniciación del tratamiento con el mismo antidepresivo y la misma dosis sería la opción más recomendable. Aún deben efectuarse estudios adicionales para determinar la eficacia a largo plazo del tratamiento combinado con más de un fármaco.
Otras alternativas terapéuticas
Se informó la utilidad del litio para prevenir las recaídas y recurrencias en pacientes con depresión unipolar. Si bien el empleo de litio no estaría justificado en pacientes no bipolares, la probabilidad de aparición de manía alcanza el 15%. En consecuencia, ante la probabilidad de hallarse en presencia de un paciente bipolar o en caso de ineficacia del antidepresivo para prevenir las recaídas y recurrencias, el tratamiento preventivo con litio podría resultar útil. La terapia electroconvulsiva es útil para tratar a los pacientes que cursan una fase aguda de depresión. No obstante, una vez resuelto el cuadro agudo se observa una frecuencia elevada de recaídas. En cuanto al empleo de terapia electroconvulsiva durante la fase de continuación, los estudios son pocos. Se plantea la utilidad de este tratamiento en pacientes que no obtuvieron resultados adecuados mediante la medicación o la psicoterapia. De todos modos, la información respecto de la frecuencia y de la duración óptima de la terapia electroconvulsiva es insuficiente.
La terapia cognitiva tendría un efecto protector ante la aparición de recaídas y recurrencias depresivas. Según las recomendaciones de la APA, la aplicación de terapia cognitivo conductual durante la fase aguda del tratamiento disminuye la frecuencia de recaídas. En diferentes estudios se demostró que este tipo de terapia es un tratamiento de continuación eficaz para prevenir las recaídas una vez interrumpido el tratamiento antidepresivo. La combinación de psicoterapia con farmacoterapia también resulta útil para prevenir las recurrencias. Según los resultados de una revisión, el riesgo de recaídas y recurrencias disminuye al aplicar terapia cognitivo conductual y los beneficios se verifican a pesar de la interrupción del tratamiento farmacológico. Es probable que la psicoterapia sea eficaz en pacientes no melancólicos y favorezca el cumplimiento del tratamiento en aquellos melancólicos. No obstante, los pacientes con depresión melancólica requerirán farmacoterapia con antidepresivos de acción dual. La terapia farmacológica combinada con psicoterapia resultará especialmente útil para mejorar la adhesión al tratamiento.
Son necesarios estudios adicionales para evaluar la eficacia comparativa de los diferentes antidepresivos para el tratamiento de continuación y de mantenimiento. Asimismo, es importante evaluar con mayor profundidad los efectos secundarios del empleo crónico de los antidepresivos y definir la duración más adecuada del tratamiento, destaca el autor. Por último, es necesario evaluar la utilidad de la combinación de antidepresivos y la eficacia y la frecuencia adecuadas de la psicoterapia.
Conclusión
La prolongación de la terapia antidepresiva en pacientes que respondieron al tratamiento agudo, de continuación o a ambos es recomendable, ya que el efecto antidepresivo persiste al menos durante 2 años de terapia de mantenimiento, concluye el autor.