La rápida evolución que ha tenido la técnica de la cirugía de cataratas ha hecho de este uno de los procedimientos más comunes y que se realizan con mayor éxito. Sin embargo, la ventaja sustancial en la mejora de la visión ocular al extraer las cataratas puede verse complicada por una diplopía post-operatoria. La mayoría de los últimos artículos consideran que el origen de dicha complicación está en miotoxicidad anestésica, trauma durante la infiltración de anestesia o el uso de determinada sutura.

En el presente estudio, analizamos las características de la motilidad, probable etiología y tratamiento de los pacientes con visión doble después de cirugía de catarata, hicimos además una estimación de la incidencia del problema en nuestra región.

Pacientes y métodos:

Se realizó un análisis retrospectivo de150 pacientes con diplopía después de cirugía de catarata en un periodo de 70 meses. Se tomaron los datos de los registros de la clínica.

Anteriormente se creía que 10% de los casos de cirugía de catarata en adultos desarrollaba estrabismo, en la presente investigación el porcentaje fue de tan solo 3% de los pacientes atendidos en esta institución.

El tiempo medio transcurrido entre la cirugía de catarata y la consulta fue de seis meses. Probablemente el oftalmólogo derivante haya esperado a determinar si la diplopía era transitoria. Dos pacientes se presentaron con una parálisis del recto inferior, inmediatamente después de la cirugía, lo que evolucionó en una restricción de dicho músculo durante dos meses. En esta serie, los síntomas de 10 pacientes se resolvieron espontáneamente. La diplopía temporaria podría deberse a la presencia de un reducido estrabismo sensorial pre-existente. Otro mecanismo posible sería el efecto prolongado de la anestesia, miotoxicidad transitoria o un trauma de menor grado en los tejidos blandos orbitales.

Esta complicación se desarrolla con mayor frecuencia en pacientes que son sometidos a cirugía de catarata en ambos ojos (71%). La convergencia insuficiente (CI) también fue mucho más común en pacientes sometidos a cirugía bilateral. En esta serie 19 pacientes desarrollaron CI después de la intervención (14 bilaterales). Ninguno de dichos pacientes habían registrado problemas previos a la operación, a pesar de encontrarse todos utilizando corrección bifocal por muchos años. Al dejar utilizar lentes después del implante de LIO, probablemente comenzaron a manifestarse los síntomas de CI. Ocho de los 19 pacientes realizaron ejercicios ortópticos y el tratamiento fue exitoso en cinco de ellos. Los otros tres pacientes fueron posteriormente tratados con prismas.

Diez pacientes (6%), presentaron visión vertical doble. Pacientes con antecedentes de estrabismo o ambliopía y una adaptación adecuada como mono fijación, pueden presentar diplopía como resultado del cambio en el patrón de fijación. Veinticinco pacientes tenían antecedentes de estrabismo y desarrollaron nuevos síntomas de diplopía después de la cirugía de catarata.

La visión doble  después de cirugía de catarata se atribuye frecuentemente a la restricción o paresis del músculo extraocular por trauma quirúrgico o miotoxicidad anestésica. 41 pacientes de esta serie (25%) presentaron un patrón de motilidad que indicaría restricción o paresia. Dos de cuatro pacientes atendidos a las dos semanas de la cirugía presentaron una hipertropía inicial que a los dos meses se transformó en hipotropía, este cambio se atribuye a una parálisis temprana del músculo recto seguida de contractura de dicho músculo por miotoxicidad. Más común fue la hipertropía del ojo operado, que fue aumentando hasta transformarse en mirada hacia arriba o hipotropía y mirada hacia abajo (18 pacientes=44%).

Todos los pacientes que desarrollaron diplopía debido a anisometropía dejaron de tener síntomas luego de la manipulación refractiva para eliminar los efectos de la anisometropía.

La enfermedad ocular tiroidea, miastenia gravis, enfermedad de Parkinson y parálisis Abducens son todas causas reconocidas de diplopía después de cirugía de catarata. Un paciente desarrolló síntomas debido al comienzo de una orbitopatía tiroidea. Otros siete presentaron diplopía luego de desarrollar parálisis del sexto nervio.

En la presente serie, ocho pacientes fueron operados de cataratas a edad temprana y no utilizaron corrección afáquica por mucho tiempo. Un paciente recibió posteriormente implante de LIO. Se observó que los otros siete presentaban diplopía intratable después de comenzar a utilizar lentes de contacto. En los pacientes que requieren implante de LIO, es importante obtener previamente una evaluación sensorial completa con lentes de contacto. Los pacientes que tuvieron una catarata unilateral de mucho tiempo deben ser advertidos acerca de la posibilidad de la pérdida de fusión, fenómeno que puede aparecer hasta dos años y medio después de la intervención.

En un paciente se utilizó inyección de toxina botulínica, que sirve para determinar el estado fusional y hasta corregir la desviación manifiesta al reducir temporariamente la desviación. En algunos casos, reduciendo la desviación se produce la fusión y elimina la diplopía.

Las causas reportadas de diplopía monocular después de cirugía de catarata incluyen distopía foveal, degeneración macular, subluxación de LIO y altos grados de astigmatismo. Cuatro pacientes de esta serie tuvieron diplopía monocular. Uno por subluxación de LIO, que se volvió a colocar en su lugar quirúrgicamente. Otro paciente padeció degeneración macular y en los otros dos no pudo encontrarse el origen.

Subdividimos los 32 pacientes cuyo origen no pudo determinarse en dos grupos: el grupo uno (22 pacientes) fue el de los pacientes con una pequeña desviación vertical comitante.
En el grupo 2 (10 pacientes) se incluyeron los pacientes que tenían una esotropía reducida (<20PD) de lejos con solo una pequeña foria (6 PD o menos) de cerca y abducción total en cada ojo. Esta pequeña isotropía es una reminiscencia de parálisis divergente. Sin embargo, ninguno de estos pacientes tuvo síntomas neurológicos asociados. Los síntomas de estos pacientes se resolvieron mediante prismas en las lentes.

Veintidós de los pacientes fueron intervenidos con anestesia tópica. La descompensación de un estrabismo preexistente es la causa más común en intervenciones con anestesia tópica.

El tratamiento de los pacientes con visión doble después de la cirugía de catarata depende en gran parte del origen de la patología. En algunos pacientes la diplopía fue temporaria. La evaluación precoz del patrón de motilidad ocular podría servir para identificar el mecanismo que produce la doble visión.

El tratamiento más comúnmente utilizado fue el de prismas (64%). 29 pacientes (19%) fueron sometidos a cirugía para corregir el estrabismo. Otras modalidades utilizadas fueron ejercicios de convergencia (5%) y manipulación óptica (5%). También conviene considerar el uso de la toxina botulínica.

Conclusiones:

La visión doble constituye una complicación de la cirugía de catarata. El uso de anestesia tópica no descarta el riesgo quirúrgico aunque habrá un cambio en la etiología y una mayor preponderancia de problemas sensoriales más que mecánicos.