Introducción

La enfermedad invasiva por neumococo (EIN) es más frecuente en niños con enfermedad crónica subyacente que en el resto de la población. En algunos estudios se concluye que entre el 11 y el 44% de los niños con EIN tienen alguna enfermedad crónica de base. Además, la tasa de mortalidad de EIN fue 4 veces mayor en estos niños. También tienen mayor riesgo de EIN recurrente. Las enfermedades crónicas que se asocian con mayor riesgo de EIN son: asplenia funcional o anatómica, inmunodeficiencias congénitas o adquiridas, malformaciones, asma, síndrome nefrótico. Los niños sometidos a cirugías invasivas como implantes cocleares, transplantes de médula u órganos sólidos también tienen riesgo aumentado de EIN. Estas asociaciones se basan en series de casos o estudios epidemiológicos limitados por el poco número de pacientes.

En este artículo se comenta un estudio de casos y controles en una población danesa. Analizaron la asociación entre EIN en niños con enfermedades crónicas y cirugías invasivas seleccionadas y EIN en niños de la población general. También examinaron las variaciones de esa asociación y el número de veces en que el paciente crónico se ponía en contacto con el hospital (en forma ambulatoria e internación) antes de la EIN:

Pacientes y métodos

Los datos fueron obtenidos del análisis de cuatro recursos de datos nacionales (Base de datos de enfermedades por Streptococo, Registro Civil, Registro de Nacimientos y Registro Nacional de Pacientes) a través del número único de identificación personal que utiliza el país. La combinación de casos y controles fueron agrupadas por edad y género. Fueron 1.210.566 niños por debajo de los 18 años de edad (hasta enero del 2006).

Definición y comprobación de casos y controles

La EIN fue definida como aislamiento positivo de Streptococo pneumoniae es líquidos normalmente estériles.

Se registraron en forma randomizada de la base de datos 10 controles por cada caso, los cuales se agruparon según edad y género.

Enfermedad crónica

La información de enfermedad crónica se extrajo del Registro Nacional de Pacientes, con todos los datos de los pacientes tratados desde 1977. Se seleccionaron enfermedades crónicas que habían mostrado previamente asociación con EIN o podrían asociarse con una respuesta inmunológica inadecuada al S. pneumoniae (condiciones genéticas, malformaciones, problemas inmunitarios). Se incluyeron enfermedades tumorales (hematológicas y no hematológicas), enfermedades renales (malformaciones renales congénitas, glomerulonefritis crónica, nefrosis e insuficiencia renal crónica), enfermedades neurológicas (malformaciones congénitas del SNC), epilepsia, parálisis cerebral, hidrocefalia), enfermedades cardiacas (malformaciones congénitas, enfermedades valvulares cardiomiopatías, insuficiencia cardiaca), enfermedades genéticas (anomalías cromosómicas, errores congénitos del metabolismo), enfermedades inmunológicas o del metabolismo (anemias hemolíticas, enfermedades autoinmunes, inmunodeficiencias congénitas, diabetes), enfermedades pulmonares (enfermedad pulmonar crónica, enfisema, fibrosis quística, asma, malformaciones congénitas) y enfermedades gastrointestinales (malformaciones congénitas, enfermedades esofágicas incluyendo reflujo y estenosis). Además, debido a que las cirugías podrían aumentar el riesgo de exposición, se examinaron las cirugías neurológicas, cardiacas, torácicas y abdominales. Los procedimientos de transplante se analizaron por separado. Estas condiciones se analizaron como “cirugías invasivas”.

El contacto con los hospitales fue definido como la suma de los contactos con cada hospital (excluyendo el contacto hospitalario del momento del nacimiento), incluyendo internación, consulta ambulatoria o visita al departamento de emergencias. Los contactos separados por 1 día fueron contados como nuevos contactos.

Análisis estadístico

Al analizar las muestras para definir EIN se consideró lo siguiente: si la muestra había sido tomada dentro de los 2 días del contacto con el hospital la infección se consideró adquirida en la comunidad, mientras que si había sido recolectada entre los 3 y 30 días del contacto se consideró como infección intranosocomial. El riesgo relativo (RR) de EIN tuvo en cuenta además el peso al nacimiento (< 1500, 1500-2499 o > 2500 gramos) y el número de hermanos, ya que ambos factores han sido asociados con mayor riesgo de EIN.

Resultados

Hubo 1655 casos de EIN (primer episodio) en el período de estudio. La media de edad fue de 1,3 años (intervalo intercuartílico: 0,8-3,6). La bacteriemia fue la forma clínica de presentación más frecuente (72%), seguida por la meningitis (27%) y la infección en otros sitios (1%).

De todos los niños con EIN definidos como casos, el 19% tuvo contacto con el hospital por enfermedad crónica antes de la enfermedad por neumococo, contra el 5% de los niños definidos como controles. El 2,1% tuvo EIN recurrente (con más de 30 días entre los episodios), y 65% de esos niños tuvieron contacto con el hospital por enfermedad crónica antes del primer episodio. El riesgo de EIN aumenta en los niños con enfermedad crónica o cirugía invasiva dentro de los primeros 30 días del contacto con el hospital. Sin embargo, pasado este tiempo, el riesgo se estabiliza, indicando que el contacto con el hospital como única variable no modifica el riesgo de EIN posteriormente.

Enfermedad crónica, cirugía invasiva y riesgo de EIN

El riesgo relativo de EIN en niños luego de 30 días del contacto hospitalario por enfermedad crónica fue mayor comparado con los niños sin enfermedad crónica. El antecedente de contacto hospitalario se asoció con aumento del riesgo relativo de EIN de la siguiente manera: niños con cáncer hematológico RR:127,5, cáncer no hematológico RR:20,1, enfermedad renal crónica RR: 25,4, inmunodeficiencia congénita RR:14,7, anomalías cromosómicas RR: 10,3 y enfermedad cardiaca RR: 10,2. A su vez, el riesgo relativo de EIN en niños con cualquier cirugía invasiva (excepto abdominal) también fue alto (RR:>10) comparado con los niños no sometidos a cirugía. Los niños con transplantes o esplenectomía fueron los más susceptibles.

Para los niños menores de 2 años de edad, el riesgo relativo de EIN con enfermedad crónica subyacente comparado con los que no tenían enfermedad crónica fue de 2,3 (IC95%: 1,8-3,0), mientras que para los niños mayores de 2 años fue de 2,6 (IC95%: 2,0-3,4). Los resultados en niños sometidos a cirugías invasivas fueron similares.

Antecedentes de enfermedad crónica, número de contactos hospitalarios y riesgo de EIN

Se examinaron los efectos del número de contactos con el hospital en niños con y sin enfermedad crónica. En los niños con enfermedades de alto riesgo de EIN (cáncer, insuficiencia renal crónica, esplenectomía, transplante) cada contacto con el hospital aumentó considerablemente el riesgo de EIN. En niños con enfermedades crónicas diferentes o sin ellas, el riesgo de EIN fue aumentando con cada contacto hospitalario.

Los niños con enfermedades crónicas diferentes a las de alto riesgo tuvieron un riesgo de EIN ligeramente mayor que aquellos que concurrieron al hospital por otro motivo (RR:1,4 (IC95%: 1,1-1,8). En total, el RR de EIN para niños con antecedentes de 5 o más contactos hospitalarios por motivos diferentes a una enfermedad crónica fue de 3,4 (IC95%: 2,4-4,9) comparado con los niños sin contacto previo.

Discusión

En este estudio se examinó el riesgo relativo de EIN en niños con una gran variedad de enfermedades crónicas asociadas. Comparadas con la población general, ciertas enfermedades crónicas tienen un riesgo excepcionalmente alto de EIN, como por ejemplo los niños con cáncer, insuficiencia renal crónica, esplenectomía y transplantes. Sin embargo, en los niños con otras enfermedades crónicas, el riesgo fue levemente mayor que aquellos que concurrían al hospital por otros motivos. Este estudio indica que, excepto para enfermedades con alto riesgo, el riesgo de EIN aumenta con el número de contactos hospitalarios. La explicación  es que tal vez exista una proporción de niños más susceptibles que requieren mayor contacto con el hospital. Contribuyen al mayor riesgo las infecciones iatrogénicas, los procedimientos invasivos, entre otras prácticas.

Las enfermedades de alto riesgo en este estudio presentan tasas de EIN similares a otras publicaciones. Cada una de estas enfermedades se asocia a inmunodeficiencias primarias o secundarias al tratamiento que reciben. Esto hace probable una respuesta inmune inadecuada a la infección por S. pneumoniae.

Se vieron dos factores de riesgo específicos asociados a EIN. Primero, el riesgo fue mucho mayor durante los primeros 30 días de contacto con el hospital, probablemente debido a que la causa de internación fue EIN o por infecciones intranosocomiales. Luego de los 30 días el riesgo se estabilizaba. Por eso este estudio prioriza la evaluación del paciente con enfermedad crónica en los 30 días posteriores al contacto hospitalario. Segundo, la cirugía invasiva es un reconocido factor de riesgo, y en este estudio es claramente evidente.

Los autores esperaban encontrar una clara diferencia entre los niños menores de 2 años, ya que ellos son los que presentan mayor riesgo de EIN según varias bibliografías. Sin embargo vieron que luego de los 30 días del contacto con el hospital el riesgo relativo de EIN fue similar para todos los grupos etarios.

Comentario

En este estudio, aproximadamente cada 5 niños con EIN, uno presentaba una enfermedad crónica subyacente. Se sabe que ciertas enfermedades crónicas aumentan en gran medida el riesgo de EIN (cáncer, insuficiencia renal crónica, transplantes, esplenectomía). Sin embargo, este estudio orienta sobre la necesidad de aplicar medidas preventivas para la infección por neumococo. Esto puede lograrse priorizando la vacunación en todo niño con enfermedad crónica, en niños que serán invadidos quirúrgicamente y en niños que por algún motivo presenten contactos repetidos con el hospital.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Adrián M. Cutri