Los adelantos en medicina para pacientes con diabetes han incrementado su promedio de vida. Por lo tanto, la creciente cantidad de pacientes ha convertido al tratamiento de la diabetes y sus complicaciones en un asunto importante para la salud pública, en especial ya que 25% de las cirugías de cataratas se realizan en pacientes diabéticos.

La fotocoagulación láser panretiniana (FCP) es un tratamiento efectivo para la retinopatía diabética proliferativa. El ETDRS (Sigla en inglés para Estudio sobre el tratamiento precoz de la retinopatía diabética) sugiere considerar la realización de FCP diseminada en todos los pacientes con retinopatía diabética no proliferativa severa, no así en casos leves o moderados. El ETDRS también evaluó el tratamiento de edema macular diabético con fotocoagulación láser focal y en la actualidad es el tratamiento que normalmente se utiliza en estos casos.

Los resultados del ETDRS indican que la agudeza visual mejora al año de realizada la cirugía de catarata en pacientes con retinopatía diabética que requieren FCP, cuando el tratamiento intensivo se realiza antes de la operación. De hecho, los resultados fueron los mejores informados hasta el momento, demostrando que cuando es posible la FCP debe realizarse antes de la cirugía de catarata. Sin embargo, no puede realizarse dicho tratamiento en pacientes con cataratas densas. No obstante los pacientes que participaron en el ETDRS, lo hicieron en 1980, los procedimientos quirúrgicos de entonces eran más invasivos que la pequeña incisión realizada para la focoemulsificación en la cirugía de catarata actual. El edema macular postoperatorio es probablemente parte del proceso natural de avance de la enfermedad y no un efecto relacionado directamente con la cirugía.

El presente estudio fue realizado para aclarar si existe diferencia en los resultados en cuanto a la secuencia cirugía de catarata y FCP en pacientes con diabetes tipo 2, que padecen retinopatía y necesitan tratar las cataratas.

Pacientes y métodos:

Intervinieron 29 pacientes con cataratas bilaterales similares y con retinopatía no proliferativa severa o principio de retinopatía proliferativa diabética. Se les asignó aleatoriamente tratamiento de cirugía de catarata después de FCP al primer grupo y FCP después de la cirugía al segundo grupo. El tratamiento se realizó alterando el orden para cada ojo. Se midió principalmente la agudeza visual mejor corregida (AVMC) a los doce meses de la cirugía. También se evaluaron los parámetros láser y la progresión de la retinopatía y edema macular.

Resultados del estudio

La fotocoagulación panretiniana está indicada para casos de retinopatía diabética no proliferativa o proliferativa incipiente y la fotocoagulación focal macular debe ser realizada en caso de edema macular. Se trata de un procedimiento altamente efectivo para la retinopatía diabética y muy utilizado en la actualidad. El porcentaje de ojos con AVMC de 20/40 o más en el grupo que recibió primero FCP fue de 69%, superando los porcentajes anteriormente informados. Además dicho grupo tuvo resultados clínicos altamente satisfactorios. El grupo que recibió primero cirugía tuvo mejor AVMC y menor índice de progresión del edema macular. La fotocoagulación diseminada sirvió para evitar el inicio o progresión de la neovascularización, aunque es posible que el edema macular haya empeorado debido a una FCP incompleta o por no poder identificar el edema macular debido a la catarata. Los presentes resultados confirman que cuando hay edema macular, el tratamiento de las regiones central y periférica luego de tratamiento prioritario de las lesiones maculares es efectivo. De este modo, la agudeza visual postoperatoria pareciera depender de la severidad del edema macular.

El edema macular puede producirse por la inflamación después de la cirugía de catarata o por la ruptura de la barrera hemato-retiniana (BHR). En el presente estudio las alteraciones en el acuoso, no solo constituyeron un índice de la integridad de la BHR, sino también de la inflamación intraocular porque la proteína se filtra a través de la BHR exterior después de la FCP alcanzando la cámara anterior a través del cuerpo del vítreo.
Asimismo, se ha informado que niveles elevados de factor de crecimiento endotelial vascular en el acuoso significan que es probable la progresión del edema macular luego de la operación.

Los resultados del presente estudio indican que si se realiza una cirugía de catarata de incisión pequeña antes, la FCP puede ser realizada a tiempo para evitar el avance o prevenir la retinopatía diabética y que el tratamiento potencial del edema macular debe ser tenido en cuenta cuando se determina el momento adecuado para efectuar la cirugía. Si se realiza una cirugía de catarata sin complicaciones con una incisión pequeña, disminuye el riesgo de edema postoperatorio, aunque debe seguir investigándose esta hipótesis. El inconveniente que tiene el realizar primero la operación de catarata es que es mucho más difícil conseguir la midriasis después de la cirugía que antes. Cuando la dimensión del daño isquémico aumenta, puede producirse glaucoma neovascular si la FCP no es la adecuada. Además, como la agudeza visual mejora, es probable que los pacientes supongan que también mejoró la retinopatía diabética y dejen de controlarse.

Una de las debilidades de este estudio es haber utilizado angiografía fluoresceínica par detectar el grado de edema macular, en vez realizar además una tomografía de coherencia óptica, para obtener una evaluación más precisa.

Para confirmar los resultados y seguir evaluando la AVMC durante un periodo mayor  de tiempo, se deberán realizar otros estudios con mayor cantidad de pacientes.

Conclusiones:

Aunque el orden en que se realizaron la FCP y la cirugía de catarata no afectó postoperatoriamente a la retinopatía, la AVMC fue mejor y el índice de progresión del edema macular disminuyó en el grupo que fue sometido a la cirugía en primer lugar.

♦ Síntesis y Traducción: Dr. Martín Mocorrea, editor responsable de IntraMed en la especialidad de oftalmología.

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