Introducción
El campo de la cirugía bariátrica está plagado de operaciones que ha sido abandonadas, ya sea por excesivas complicaciones y/o por pérdidas pobres de peso. Después de más de 2 décadas y miles de operaciones realizadas, el bypass yeyunoileal (BYI) ha sido abandonado debido a la severidad e impredecibilidad de las complicaciones alejadas. Un gran porcentaje de pacientes que fueron sometidos a BYI necesitaron subsiguientemente una cirugía de revisión o de reversión. El fracaso en la pérdida de peso fue la indicación más común para la revisión de la gastroplastia horizontal (GH) y del bandeo gástrico (BG). En 1982, Mason introdujo la gastroplastia vertical con banda (GVB) como una técnica que manejaba efectivamente las deficiencias de las primeras gastroplastias [1]. No obstante, a mediados de la década de 1990 fue evidente que la GVB se asociaba con muchos de los problemas que plagaban a las primeras modificaciones de la gastroplastia con sutura mecánica, incluyendo una pérdida de peso inconsistente, disrupción de la línea de sutura mecánica, enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) y estenosis de la boca de salida. Durante esta historia de 40 años, el bypass gástrico ha sufrido varias modificaciones técnicas incluyendo la sustitución del bypass gástrico en Y de Roux (BGYR) por la técnica del loop, la reducción en la dimensión tanto de la bolsa superior como de la gastroyeyunostomía, alargamiento de las ramas de Roux y biliopancreática y transición desde técnicas abiertas a mínimamente invasivas. Aunque el BGYR brinda una pérdida de peso más consistente y durable que todas las operaciones puramente restrictivas, un estimado de 15% a 25% de los pacientes fracasan en mantener una pérdida de peso satisfactoria a largo plazo [2-4].
Hay únicamente un puñado de reportes de resultados de la pérdida de peso a largo plazo después de operaciones bariátricas de revisión [5-10]. Notablemente, ninguno de esos reportes brinda una comparación en los resultados de la pérdida de peso después de la revisión de varios tipos de operaciones bariátricas primarias. El propósito principal de este trabajo fue comparar los resultados en la pérdida de peso en 151 pacientes que fueron sometidos a revisión ya sea de BYI, operaciones puramente restrictivas o bypass gástricos por falla en la pérdida de peso, en un período de 22 años.
Material y métodos
Entre junio de 1983 y agosto de 2005, 151 pacientes fueron sometidos a operaciones bariátricas de revisión por insatisfactoria pérdida de peso, realizadas por un único cirujano en 3 hospitales afiliados a universidades. El índice de masa corporal (IMC) preoperatorio fue de 36,8 a 90,1 kg/m2. Todos los pacientes cumplían con el criterio de peso establecido por los National Institutes of Health en 1991 [11]. En catorce pacientes fracasó el BYI primario. De los 71 pacientes que inicialmente tuvieron operaciones puramente restrictivas, en 39 fue una modificación de la GH, 22 de la GVB y 10 tuvieron algún tipo de bandeo gástrico. Cincuenta y ocho pacientes fueron candidatos para cirugía de revisión después de una pérdida no satisfactoria de peso como resultado de un BGYR convencional. Doce pacientes de este grupo (20%) tuvieron una disrupción de la partición gástrica engrampada como causa probable del fracaso en la pérdida de peso. Ocho pacientes con pérdida de peso insatisfactoria después de un bypass gástrico en asa (loop) se presentaron como candidatos para una revisión. No hubo diferencia en el peso preoperatorio o en la edad entre los varios subgrupos. No obstante, el intervalo entre la operación primaria y la de revisión para los pacientes con BYI y bypass gástrico en asa fue significativamente más largo que para aquellos con procedimientos primarios restrictivos o BGYR.
Técnicas quirúrgicas
Excepto en 3 ocasiones, todas las operaciones en esta serie fueron realizadas utilizando un abordaje abierto. Las 3 revisiones laparoscópicas fueron efectuadas en 2005 e incluyeron 2 conversiones de bandeos gástricos ajustables fallidos a BGYR y la revisión de un BGYR fracasado en un paciente con una gran fístula gastrogástrica que también tenía una malla protésica en la pared abdominal superior. Antes de 2001, todos los BGYR fueron realizados engrampando el estómago discontinuadamente utilizando ya sea 2 aplicaciones paralelas del dispositivo TA90 convencional o el instrumento de 4 filas TA90B (U.S. Surgical Corporation, Norwalk, CT). A partir de enero de 2001 el estómago fue seccionado utilizando 3 ó 4 aplicaciones de las endoengrampadoras lineales (U.S. Surgical Corporation). Antes de 1991, los pacientes con disrupción de la línea de engrampado recibían un reengrampado sin transección. La transección entre 2 aplicaciones de TA900B fue usada entre 1991 y 2001. Las líneas de engrampado transectadas fueron típicamente resuturadas con una sutura continua de Vicryl 2-0 y ocasionalmente reforzadas con un segundo plano de suturas seromusculares interrumpidas con seda 2-0.
La longitud de la rama de la Y de Roux en las revisiones de BGYR varió de acuerdo con la operación primaria y el peso preoperatorio. En la presente serie, se usó el BGYR con ramas de Roux con longitudes de entre 50 a 150 cm, en todos los pacientes, excepto en 1 con un BYI con pérdida de peso no satisfactoria. De los 71 pacientes que tuvieron conversión de operaciones restrictivas fracasadas a BGYR, 24 tuvieron ramas de Roux midiendo entre 50 a 70 cm, 40 con una rama de 150 cm y 7 tuvieron una modificación distal del BGYR (D-YR) con un rama muy larga y un canal común de 75 cm [12]. De los 66 pacientes con pérdida de peso insatisfactoria después de un bypass gástrico, 49 tuvieron una conversión a D-YR, 5 que tenían un bypass gástrico en asa fueron convertidos a un BGYR con rama de 150 cm y 12 pacientes con disrupción del engrampado de la partición tuvieron un reengrampado sin revisión de la yeyunoyeyunostomía (T-YR). Otros detalles sobre la técnica de los autores para el BGYR han sido descritos en otros trabajos [12-14].
Cuidados pre y postoperatorios
Las pruebas de preadmisión incluyeron hemograma completo, hierro, capacidad total de combinación de hierro (CTCH), vitamina B12, perfil metabólico completo, radiografía de tórax y electrocardiograma. A los pacientes con vesícula biliar intacta se les realizó una ecografía de hipocondrio derecho. El testeo para los antígenos del Helicobacter pylori comenzó a mediados de la década de 1990. Todos los pacientes que inicialmente tuvieron operaciones gástricas fueron sometidos a estudios contrastados con bario del tracto gastrointestinal (GI) superior. Los pacientes con antecedentes de ERGE o úlcera péptica u otros síntomas de enfermedad del tracto GI superior fueron sometidos a una endoscopía alta. Se realizó polisomnografía a los pacientes con síntomas sugestivos de apnea del sueño. Los gases en sangre arterial fueron efectuados en todos los pacientes con apnea del sueño u otras enfermedades respiratorias. La evaluación preoperatoria por médicos especialistas fue liberalmente empleada en los pacientes con comorbilidades problemáticas. Todos los pacientes fueron evaluados por un dietista matriculado. La evaluación psicológica fue realizada ocasionalmente pero no fue obligatoria.
Casi todos los pacientes fueron admitidos en mismo día de la operación. Postoperatoriamente, los pacientes quedaron con nada por boca hasta que un estudio contrastado del tracto GI superior confirmó la ausencia de fístula y obstrucción gástrica. Los pacientes que requirieron asistencia ventilatoria o que tuvieron operaciones largas y dificultosas fueron ubicados en la unidad de cuidados intensivos para controlar la 1º noche y quedaron allí hasta estar suficientemente estables como para pasar al piso de cirugía. En las décadas de 1980 y 1990, los pacientes tuvieron descompresión por sonda nasogástrica (SNG) por al menos 48 horas, con un estudio del tracto GI superior realizado al 3º ó 4º día. Después del año 2000, la SNG fue rutinariamente removida al 2º día. Las SNG no fueron usadas en los 3 pacientes que tuvieron operaciones laparoscópicas. Estos pacientes tuvieron estudios contrastados del tracto GI superior en el 1º día postoperatorio. En ausencia de complicaciones, los paciente fueron típicamente dados de alta al día siguiente de la evaluación GI superior.
Postoperatoriamente, los pacientes fueron colocados en una dieta blanda, durante aproximadamente 3 semanas. Usualmente se programaron 4 ó 5 controles durante el 1º año, 2 durante el 2º año y luego un seguimiento anual. Se tomaron muestras de sangre para hemograma completo, hierro, CTHC y vitamina B12 a todos los pacientes que fueron convertidos a un BGYR convencional, a intervalos de 6 meses durante los 2 primeros años y anualmente luego. A los pacientes que tuvieron D-YR se les tomaron muestras adicionales para un perfil metabólico completo y niveles de vitamina A y D.
El análisis estadístico de los datos fue realizado utilizando las pruebas de X2, exacta de Fisher, t de Student para apareados y no apareados y análisis de la varianza con la prueba de Student Newman Kuels. Una pérdida > al 50% del exceso de peso (PEP) fue considerada como la definición mínima de una pérdida de peso “exitosa” [15,16].
Resultados
Se siguió a los pacientes sobrevivientes por > 12 meses. Once pacientes (7,1%) que fueron perdidos del seguimiento alejado antes de su primer aniversario postoperatorio no fueron incluidos en estos resultados. El seguimiento a 5 y 10 años fue del 55% y 28%, respectivamente. Aunque el peso promedio de los pacientes que habían tenido operaciones primarias restrictivas fue de 31 libras más que el de los pacientes que tuvieron revisión por bypass gástrico, no hubo diferencia en el peso pre-revisión entre los 3 procedimientos primarios. Asimismo, no hubo diferencia en el intervalo requerido para alcanzar la máxima pérdida de peso entre los 3 tipos de operaciones primarias. El intervalo de tiempo para alcanzar la máxima pérdida de peso varió entre 12 y 36 meses.
Hubo una reducción significativa tanto en el peso promedio como en el IMC después de la revisión en los 3 grupos (P ≤ 0,001 en la prueba de t de Student apareada). Los pacientes que tuvieron revisión de operaciones restrictivas puras a BGYR perdieron un promedio de 107 libras y 16 unidades del IMC versus reducciones promedio de 71 libras/18 unidades de IMC después de la revisión de BYI y 71 libras/11 unidades de IMC después de revisión de bypass gástrico fracasado. La pérdida de peso en pacientes con fracaso del bypass gástrico primario fue significativamente menor en comparación con los pacientes en los que falló el BYI y las operaciones restrictivas puras. Las diferencias significativas en la reducción de peso/IMC entre las revisiones de bypass gástrico versus las revisiones de BYI/operaciones restrictivas puras persistió a través de la duración del estudio. Contrariamente, la diferencia en el porcentaje de PEP entre los 3 tipos de operaciones primarias no fue significativa.
Todos los pacientes en los que fallaron las operaciones primarias restrictivas (GH, GVB y BG) fueron revisados a BGYR, incluyendo 7 pacientes superobesos, con un promedio peso/IMC = 413 libras/63,9 kg/m2 que fueron revisados a D-YR. Asimismo, 13 de 14 pacientes con BYI fueron revisados a BGYR. El paciente restante fue revisado a GVB. Cuarenta y nueve pacientes (76%) con pérdida insatisfactoria de peso después de un BGYR y de un bypass gástrico en asa fueron revisados a un D-YR malabsortivo con resultados mixtos. El D-YR resultó en una PEP promedio del 48%, con sólo 24 pacientes (49%) perdiendo > 50% de su exceso de peso corporal post-revisión. Contrariamente, los 12 pacientes con BGYR que tuvieron sólo transección gástrica por la disrupción de la línea de engrampado (T-YR) con revisión de la gastroyeyunostomía, alcanzaron una media de 51% de PEP post-revisión con 50% de ese grupo perdiendo > 50% de su exceso de peso. Cinco pacientes tuvieron conversión de bypass gástrico en asa fracasado a BGYR con una rama de Roux de 150 cm. La PEP promedio en ese pequeño grupo fue de 58,8% al año y osciló entre el 41% y el 94%.
Noventa y nueve de los 151 pacientes (65%) tenían una o más comorbilidades relacionadas con la obesidad antes de la revisión. La hipertensión fue la comorbilidad más común con una prevalencia del 44%, seguida por la artritis degenerativa (40%), apnea del sueño (18%), diabetes tipo 2 (14%) e hiperlipidemia (8,6%). La tasa de resolución versus mejoría entre las distintas comorbilidades fue similar excepto para la hiperlipidemia, que se resolvió en sólo 1 paciente con hipertrigliceridemia aislada. La interpretación de los resultados postoperatorios de la lipidemia fue ulteriormente confundida por los criterios inconsistentes usados por los médicos de atención primaria para la prescripción es estatinas para el tratamiento de la hipercolesterolemia. Varios pacientes continuaron con las estatinas con niveles de colesterol total por debajo de 200 mg/dl y relación HDL/LDL normal! El análisis de las mejoras en la artritis degenerativa fue casi enteramente subjetivo.
Complicaciones postoperatorias
Las complicaciones mayores ocurrieron en 33 pacientes (21,8%), incluyendo 2 muertes (1,3%). Ambas fueron atribuidas a embolia pulmonar, una confirmada por autopsia. De las 9 filtraciones en esta serie, 3 ocurrieron en el engrampado de la partición gástrica, 2 en la gastroyeyunostomía, 1 en la yeyunoyeyunostomía y 3 estuvieron relacionadas con necrosis de la bolsa gástrica. Las fístulas GI estuvieron asociadas con una variedad de problemas, incluyendo erosión del intestino por los bordes cortantes de una malla protésica [2], abscesos en el hipocondrio izquierdo [1], erosión de suturas retenidas dentro del intestino [1], perforación esofágica [1] y gasa retenida [1]. Ambas obstrucciones intestinales fueron ocasionadas por adherencias. Hubo 2 complicaciones miscelanea, incluyendo una filtración de líquido ascítico en un paciente con cirrosis hepática secundaria a una esteatohepatitis no alcohólica y 1 episodio de dilatación gástrica aguda que fue tratado con gastrostomía percutánea.
Hubo 3 muertes “tardías” (> 30 días del postoperatorio) durante los 12 meses subsiguientes post-revisión. El paciente con la filtración de líquido ascítico falleció por insuficiencia hepática a las 5 semanas del postoperatorio. Dos pacientes murieron por ataque cardíaco súbito meses después de la cirugía de revisión. No se efectuó autopsia en ninguno de los dos casos.
Discusión
La cirugía de revisión de las operaciones bariátricas por el fracaso en la pérdida de peso ha sido controversial debido a la alta morbilidad perioperatoria y a los inconsistentes resultados a largo plazo. La reoperación por fracaso en la pérdida de peso involucra un complejo proceso de decisión que debería tomar en cuenta la naturaleza y estado actual de la operación primaria, identificación de un abordaje quirúrgico alternativo seguro y la motivación del paciente para mejorar su resultado inicial no exitoso. Las indicaciones operatorias en este escenario son oscurecidas por el fracaso percibido en la “responsabilidad” del paciente para mantener la pérdida de peso después del procedimiento inicial. Dado que todos los tipos de operaciones bariátricas puede ser derrotadas, es virtualmente imposible asignar toda la “culpa” al paciente por la pobre pérdida de peso. Más aún, muchos de estos pacientes sufren de comorbilidades relacionadas con la obesidad y discapacidad física. Debido a que el obeso mórbido es altamente resistente a todos los métodos de tratamiento no quirúrgico, parece no ser ético denegarle categóricamente la oportunidad de tener una cirugía de revisión.
Aunque las indicaciones y contraindicaciones para la cirugía de revisión por falla en la pérdida de peso son esencialmente las mismas que para las operaciones bariátricas primarias, generalmente se admite que la relación riesgo-beneficio para las operaciones bariátricas de revisión es considerablemente más alta que para los procedimientos primarios [5-8]. En la era temprana de la cirugía bariátrica, esta alta tasa llevó a varios cirujanos a cuestionar la propiedad de la cirugía de revisión [17-18]. Sin embargo, durante la década pasada ha habido un número de reportes que han mostrado una reducción considerable en la morbilidad, con mejores resultados en la pérdida de peso [9,10,19-21]. Los reportes más recientes sugieren que los abordajes mínimamente invasivos pueden reducir adicionalmente la morbilidad sin comprometer la pérdida exitosa de peso.
Selección de las operaciones de revisión apropiadas
La experiencia acumulada en la cirugía bariátrica de revisión ha resultado en varias recomendaciones generales en relación con la probabilidad de éxito después de la conversión. En la primera época de la cirugía bariátrica, se aprendió que la conversión de cualquier operación fracasada a procedimientos puramente restrictivos raramente brindaba una pérdida exitosa de peso [5,10,25]. Contrariamente, la revisión de operaciones restrictivas fracasadas a BGYR o derivación biliopancreática frecuentemente tenía éxito [9,10,21,26]. Es admitido generalmente que el resultado de la pérdida de peso después de la cirugía bariátrica de revisión es menos consistente en comparación con la pérdida de peso después de un procedimiento bariátrico primario similar. En la presente serie, la elección de operaciones hecha por los autores tiende a reflejar la evolución de varios abordajes que ocurrieron en esta experiencia de 22 años.
En la era temprana de la cirugía bariátrica, se aprendió que los pacientes con BYI volvían a ganar peso rápidamente después de la restauración de la continuidad alimentaria [27]. Por consiguiente, las operaciones restrictivas gástricas fueron realizadas frecuentemente en conjunto con el desmantelado del bypass [28]. Aunque no hay consenso en relación con la superioridad de la gastroplastia versus BGYR para el tratamiento de las complicaciones relacionadas con el BYI, dado que los procedimientos puramente restrictivos no brindan consistentemente una pérdida de peso durable, parece apropiado recomendar el BGYR para la revisión del BYI en pacientes que requieren una pérdida adicional de peso. Existen muy pocas publicaciones que se enfoquen en la revisión del BYI por pérdida no satisfactoria de peso. En 1989 Yale reportó que virtualmente no había pérdida de peso después de la conversión de un BYI a una BGYR con rama corta [13]. La experiencia de 2 décadas de la Clínica Mayo no mencionó la revisión del BYI por fracaso en la pérdida de peso [10]. En la presente serie, el porcentaje promedio de la PEP después de la revisión del BYI fue del 51%. No obstante, sólo 5 de los 13 pacientes (38,5%) seguidos por > 12 meses perdieron al menos 50% de su exceso de peso. Cuatro de esos 5 pacientes mantuvieron una pérdida de peso > 50% a través de la duración del seguimiento alejado. El paciente que fue convertido a GVB perdió sólo 10 libras postoperatoriamente en 1 año. Aunque Kirkpatrick y otros han recomendado empíricamente desmantelar todos los BYI como profilaxis contra complicaciones tardías [29], la reversión empírica parece excesiva en pacientes que han vivido en simbiosis con sus BYI por 2 ó 3 décadas.
A principios de la década de 1980 varios cirujanos reportaron pobres resultados después de la conversión de procedimientos restrictivos sin bandeo fracasados, a gastroplastia con banda [5,7,30]. Esta experiencia condujo a la recomendación generalmente aceptada de que todas las operaciones restrictivas fracasadas deberían ser revisadas ya sea a BGYR o a derivación biliopancreática. Este abordaje ha sido generalmente exitoso para manejar complicaciones, por ejemplo, estenosis de la boca, ERGE, así como la falla en la pérdida de peso [10,21,31,32]. La experiencia de los autores que apoya esta posición está dada por 39 pacientes (61%) en quienes habían fallado las gastroplastias y bandeos y que lograron una pérdida > 50% de su exceso de peso post-revisión a BGYR, con una PEP promedio del 56%. Estos resultados son similares a los de otros cirujanos que reportaron PEP promedio yendo desde el 46% al 70% después de la revisión de los procedimientos restrictivos a bypass gástrico [7,10,31,33].
Los intentos de revisión del bypass gástrico por falla en la pérdida de peso han brindado resultados inconsistentes. En la década de 1980, varios cirujanos reportaron resultados desastrosos después de la revisión de un bypass gástrico fracasado a operaciones puramente restrictivas con tasas de morbilidad perioperatoria mayores al 50% [6,7,30]. Más aún, la pérdida de peso en pacientes que tuvieron este tipo de revisión fue escasa y de corta vida. Reportes más recientes de pacientes con perdida de peso insatisfactoria después de un BGYR convencional muestran que el alargamiento de las ramas de Roux y biliopancreática brindan pérdida adicional de peso. Sugerman anastomosó una rama de Roux de 145 cm a un canal común del íleon a 150 cm en una serie de 22 pacientes que habían permanecido mórbidamente obesos después de una BGYR convencional [9]. En la revisión al año, la PEP promedio fue del 61% versus la pérdida previa a la operación primaria y 31% versus la pérdida pre-revisión. Asimismo, Fobi extendió la longitud de la rama biliopancreática desfuncionalizada mediante reanastomosis de la rama de Roux a un canal común que fue reducido en longitud en 50%. La pérdida de peso promedio a 1 año en ese paciente fue de 20 kg/7,3 unidades de IMC [20]. El reporte de la Clínica Mayo del año 2007 incluyó 13 pacientes que tuvieron revisión por BGYR con pérdida no satisfactoria de peso [10]. Aunque la pérdida de peso después de la conversión a una BGYR malabsortivo similar al D-YR de los autores fue más grande que después de la conversión a un BGYR con rama de Roux ≤ 150 cm de largo, sólo una de las 13 revisiones de BGYR alcanzó una PEP > 50%.
Tres tipos de revisiones fueron realizadas en los pacientes en quienes fracasó el bypass gástrico primario. El malabsortivo D-YR fue efectuado en 49 pacientes con una PEP promedio de 48% post-revisión. Doce pacientes con disrupción de la continuidad del engrampado de partición recibieron transección del estómago superior y revisión de la gastroyeyunostomía, sin alargamiento de la rama de Roux, con una PEP promedio subsiguiente de 50%. La decisión de no realizar una D-YR en los 5 pacientes que tenían un bypass gástrico en asa convertido a un BGYR de 150 cm se basó en la pérdida completa de saciedad en conjunción con un tremendo agrandamiento de la bolsa/estómago y un relativamente bajo IMC de 44,6 Kg/m2. La PEP promedio en este pequeño grupo fue de 58,8%. Aunque sólo el 48% de los pacientes en quienes había fallado el bypass gástrico primario perdieron > 50% de su exceso de peso post-revisión, estos resultados son superiores a aquellos de otras series de pacientes publicadas que tuvieron revisión del bypass gástrico por fracaso en la pérdida de peso [7,9,20]. La extensión de la longitud de la rama de Roux junto con la revisión de la gastroyeyunostomía puede producir una significativa pérdida de peso en pacientes con obesidad mórbida con un bypass gástrico primario anatómicamente intacto.
Bessler y col. , colocaron una banda gástrica ajustable por encima de la gastroyeyunostomía en 8 pacientes en los que había fracasado el BGYR. La PEP promedio un año después de la revisión fue del 38%, sin complicaciones perioperatorias [34]. Ese reporte desafía el dictamen sostenido por largo tiempo de que el añadido de sólo restricción raramente es exitoso en la revisión del bypass gástrico fracasado. La replicación de esos resultados probablemente cambiará las actitudes existentes sobre la revisión en este grupo desafiante de pacientes. Otros abordajes nuevos, de bajo riesgo, tales como la escleroterapia endoscópica y la plicatura con sutura de la anastomosis dilatada tienen que demostrar todavía una pérdida durable de peso en este grupo de pacientes [35,36].
Debido a que las operaciones restrictivas primarias son más propensas al fracaso en la pérdida de peso que los procedimientos combinados restrictivos/malabsortivos, BGYR y derivación biliopancreática, parece intuitivamente lógico que los pacientes con operaciones combinadas fracasadas deben ser más resistentes al tratamiento que los pacientes con operaciones puramente restrictivas fracasadas. La extensión de este concepto brinda una explicación al hallazgo de los autores del presente trabajo sobre que la pérdida significativamente más grande de peso ocurrió después de la revisión de las operaciones primarias restrictivas más que en la revisión del BGYR. Aunque la pérdida de peso en libras/unidades de IMC después de la revisión del BYI fue significativamente más grande que después de la revisión de BGYR, sólo 38% de los pacientes con BYI perdieron > 50% de su exceso de peso post-revisión versus 48% de los pacientes con BGYR. La disparidad de los porcentajes de PEP versus cantidad de peso perdido es casi ciertamente debida al hecho de que el peso pre-revisión de los pacientes con BYI fue 14 libras/7 kg/m2 mayor que el de los pacientes con BGYR.
Aunque el seguimiento postoperatorio al año de los autores fue del 93%, el seguimiento alejado entre estos pacientes es problemático. En su experiencia, el seguimiento comienza a ser considerablemente más difícil después de la estabilización del peso. Muchos pacientes con operaciones malabsortivas ignoraron la advertencia sobre la necesidad de controles sanguíneos de por vida por potenciales complicaciones metabólicas. La tasa de recidiva del 3% al 5% observada en estos pacientes a > 2 años post-revisión, es consistente con los resultados de pérdida de peso a larga data señalados por otros cirujanos después de operaciones tanto primarias como de revisión. Claramente, se necesitan más resultados a largo plazo para determinar la durabilidad de las operaciones de revisión realizadas para la falla en la pérdida de peso.
Análisis riesgo-beneficio
Las tasas de 21,8% y 1,3% de morbilidad y mortalidad en la presente serie son consistentes con las de otras series publicadas de operaciones bariátricas de revisión [8,31,37]. Hay varias series grandes de procedimientos de revisión en las que no se reportan muertes [19,20,21,38]. La tasa de morbilidad más baja reportada entre las grandes series publicadas de revisiones abiertas es del 5,8% [7]. Contrariamente, varias cirujanos han reportado tasas de complicación ≤ 10% en pacientes que tuvieron revisiones laparoscópicas [24,25,34]. El grupo del presente trabajo notó una reducción significativa en las complicaciones y la ausencia de muertes después de la adopción de las endoengrampadoras endoscópicas y del bisturí harmónico en sus operaciones de revisión a cielo abierto [39], lo que sugiere que la tecnología mínimamente invasiva puede reducir las complicaciones en estos procedimientos de alto riesgo.
Varios estudios recientes de cohorte muestran que la pérdida de peso quirúrgicamente inducida mejora tanto la salud como la longevidad en comparación con el tratamiento no quirúrgico [40-42]. En la presente serie, el porcentaje de pacientes que tuvo mejoría en las comorbilidades (95%) fue notablemente más grande que la tasa de “éxito” en la pérdida de peso (51%) a través de todos los grupos. Este hallazgo es concordante con comparaciones similares en pacientes que tuvieron operaciones bariátricas primarias [16,43]. Aunque la duración de la mejoría en las comorbilidades parece estar relacionada con el mantenimiento de la pérdida de peso, existe una remarcable pobreza de datos longitudinales que correlacionen comorbilidades específicas con las recidivas después de procedimientos quirúrgicos bariátricos.
El número de operaciones bariátricas realizadas anualmente en los Estados Unidos ha sobrepasado las 100.000 desde 2003 [44,45]. Dado que todas las operaciones actuales tienen una tasa inherente de fracaso, el número de pacientes que se volverán elegibles para cirugía de revisión debido a una pérdida insatisfactoria de peso continúa creciendo. La alta tasa de mejoría en las comorbilidades junto con una tasa aceptable de morbilidad justifican la realización de operaciones bariátricas de revisión en pacientes con pérdidas de peso no satisfactorias después de un procedimiento primario. La mejora en los conceptos y técnicas, junto con una prudente selección de los pacientes, deberían minimizar la morbilidad perioperatoria y mejorar los resultados a largo plazo en este desafiante grupo de pacientes.
♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo Altrudi
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