La nocturia y la urgencia miccional son parte del síndrome de vejiga hiperactiva. Junto con la incontinencia, son los síntomas urinarios más molestos. La nocturia (despertar durante el sueño nocturno para orinar) es una de las razones más comunes de interrupción del sueño. Se asocia con alteraciones de la salud mental y física, mala calidad de vida y mortalidad aumentada. La urgencia está relacionada con mayor comorbilidad y peor calidad de vida. La superposición de los síntomas prevalece  o es más común en las mujeres, siendo la nocturia (2 veces por noche) algo más frecuente. Existen pocos estudios sobre los factores de riesgo (enfermedades, medicaciones, factores reproductivos), los cuales suelen estar interrelacionados.

Objetivo

Se comparó el efecto de los factores reproductivos (paridad, período posparto, menopausia, hormonoterapia sustitutiva, histerectomía) y la cirugía de la incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) sobre la nocturia y la urgencia miccional en una población de mujeres de 18 a 79 años.

Material y métodos

En 2003-2004 fueron enviados por correo cuestionarios a mujeres de 18 a 79 años, seleccionadas al azar en el Finnish Population Register. Las preguntas del cuestionario estaban relacionadas con los síntomas urinarios, los factores reproductivos, la cirugía de la IUE y los factores de error potenciales. La nocturia fue definida como la micción nocturna de 2 o más veces y la urgencia como el deseo súbito e imperioso de orinar con frecuencia o en todo momento (utilizando una escala con: nunca, raras veces, frecuente y siempre). Se excluyeron las embarazadas y puérperas (6 semanas después del parto) y las mujeres que informaron infecciones del tracto urinario.

Resultados

Se recibieron 2.002 respuestas (67%). La paridad, los períodos posparto (definido como 6 semanas a 1 año después del parto) y posmenopáusico se asociaron con un porcentaje mayor de nocturia mientras que la urgencia miccional se relacionó con la cirugía IUE (ajustada por edad, comorbilidad, medicación, factores antropométricos y sociodemográficos y, estilo de vida). La terapia hormonal de reemplazo no se asoció con ninguno de los síntomas.

Comentario

En este estudio poblacional, los factores reproductivos de la mujer que se asociaron con la nocturia difieren de aquellos relacionados con la urgencia miccional. Luego de hacer la corrección de los factores de erro, la nocturia se asoció con la paridad y los períodos posparto o posmenopáusico mientras que la urgencia se asoció con la cirugía de la IUE. La histerectomía y la terapia de reemplazo hormonal no se asociaron con nocturia ni urgencia miccional.

Las mujeres que tuvieron hijos reportaron más nocturia que las nulíparas, lo cual contradice los primeros informes sobre la falta de asociación entre la paridad y la nocturia. Sin embargo, los primeros estudios solo incorporaron mujeres perimenopáusicas y la mayoría de esos estudios no halló relación entre la paridad y la urgencia miccional o la vejiga hiperactiva, con excepciones.

En el presente estudio, el período posmenopáusico se asoció con más nocturia, coincidiendo con un estudio poblacional dinamarqués de mujeres de 40 a 60 años. Otros 2 estudios también han comprobado más nocturia en el período posmenopáusico, mientras que otro lo atribuyó al envejecimiento y no a la transición a la menopausia. Sin embargo, dicen los autores, los estudios demostraron una asociación entre el período posmenopáusico y la mayor cantidad de casos de urgencia miccional o de vejiga hiperactiva, pero estos estudios no estaban basados en la población ni controlados por la edad o las comorbilidades.

La cirugía de la IUE se asoció estrechamente con la mayor presentación de urgencia miccional. Por otra parte, los autores comprobaron que el período posparto se asoció con más nocturia pero no con más urgencia. No existen investigaciones previas al respecto. Tampoco se comprobó una asociación entre la histerectomía y la urgencia. Las mujeres histerectomizadas premenopáusicas tuvieron un riesgo relativo de nocturia de 1,8 con una significancia estadística borderline. Esto podría tener alguna importancia clínica, pero debido al limitado poder estadístico, los autores no pueden excluir la posibilidad de que podría haber sido ocasional. Los resultados del actual estudio coinciden con otros 6 previos de otros autores en comprobar la falta de asociación entre la histerectomía y la nocturia o la urgencia. Sin embargo, 2 estudios informaron la desaparición de la nocturia y la urgencia después de la histerectomía y otros 5, la disminución de 1 o más síntomas, con un seguimiento de 1 año o menos. Por el contrario, un estudio dinamarqués informó lo contrario: más nocturia y urgencia en las histerectomizadas. La mayoría de los estudios no fueron controlados ni poblacionales. Comparado con las mujeres premenopáusicas, los investigadores tampoco hallaron una relación entre la terapia de reemplazo hormonal y la urgencia miccional, pero los hallazgos no fueron estadísticamente significativos. Los resultados de otros estudios sobre esta asociación son contradictorios.

“Nuestros resultados contradicen en parte los primeros resultados.” Sin embargo, muchas de las diferencias pueden ser explicadas por la diferencia en las muestras estudiadas y los procedimientos aplicados. El hecho que la paridad, el período posmenopáusico, la histerectomía y la cirugía de la IUE estuviesen significativamente asociados con el análisis no ajustado con la nocturia y la urgencia pone de relieve la importancia de controlar los factores de error. Dados los numerosos factores de riesgo posibles, los autores evaluaron varios factores de confusión potenciales como las comorbilidades, las medicaciones, el índice de masa corporal,  el estilo de vida y los factores sociodemográficos y reproductivos. Los primeros estudios epidemiológicos han sido limitados por haber hecho ajustes solo por algunos o ninguno de los factores de error. Aunque se conocieron los resultados de los primeros estudios, los puntajes de error fueron construidos empíricamente (sobre la base de muchas comorbilidades y medicaciones) debido a la inconsistencia de la literatura. La aplicación de un puntaje de error mejora la eficiencia estadística, disminuyendo los factores de error, aunque esto puede ir acompañado por el riesgo de correlacionar el exceso de ajuste con la casualidad.

Este estudio también redujo el error de la selección potencial a través de una elevada tasa de respuesta del cuestionario (67%), una base confiable de información como es la base de datos nacional de Finlandia, el estudio de población comparado con la población general finlandesa en términos de paridad, estado menopáusico, terapia de reemplazo hormonal y el número de histerectomías.

En resumen, los beneficios de este estudio son: 1) Un tamaño de muestra poblacional grande de mujeres adultas; 2) Un gran número de factores reproductivos importantes como variables; 3) Ajuste de numerosos factores de error utilizando un puntaje; 4) Preguntas sobre nocturia y urgencia miccional, permitiendo resultados relacionados con definiciones estandarizadas y 5) Oportunidad para comparar, dentro de la misma población en estudio, las diferencia entre los factores de riesgo reproductivo que influyen en la nocturia y la urgencia.

También existen limitaciones potenciales. Por ejemplo, no se han podido distinguir las modalidades de parto. Sin embargo, 4 estudios anteriores demostraron que no existe efecto del tipo de parto sobre la prevalencia de la urgencia, la incontinencia por urgencia o la vejiga hiperactiva. El estudio que halló mayor prevalencia de vejiga hiperactiva con el parto vaginal que con la cesárea tiene la limitación de la baja tasa de respuesta (37%) y que las mujeres con parto vaginal eran de mayor edad. No hay estudios que hayan evaluado la asociación entre el tipo de parto y la nocturia. Tampoco se obtuvo información sobre los diferentes procedimientos o indicaciones de la histerectomía, pero basados en los resultados de otros estudios, los autores consideran que no es una limitación importante. Debido a que no hay resultados disponibles de estudios aleatorizados sobre nocturia y urgencia posoperatorias comparando la histerectomía vaginal con otras técnicas, la evidencia actual indica que la técnica es muy decisiva.

Por otra parte, no se obtuvo información sobre el tipo de cirugía de la IUE. En general, no hay estudios aleatorizadas comparando las técnicas. Un revisión de Cochrane no halló diferencia en la hiperactividad de novo del detrusor luego de la colposuspensión laparoscópica, comparada con la cinta vaginal libre de tensión. Estudios aleatorizados y controlados recientes no hallaron diferencia en la incontinencia por urgencia de novo luego de la cincha aponeurótica comparada con la colposuspensión de Burch o en la urgencia de novo luego del procedimiento de la cincha suburetral por la vía retropúbica o transobturador. Otra limitación del estudio es la falta de análisis de laboratorio para confirmar la presencia de menopausia, la que solo se consideró teniendo en cuenta las menstruaciones en el último año.

La falta de diferencia de la nocturia entre las primíparas y multíparas observada en este estudio avalaría la hipótesis de que la asociación de nocturia con la paridad se debe más al embarazo mismo que al daño físico del tracto urinario durante el parto. Con la edad, aumentan las comorbilidades asociadas con el aumento de la nocturía. En este estudio, la asociación del período posmenopáusico con la nocturía persistió luego de hacer ajustes de los factores de error Este período suele asociarse con insomnio por varias razones, como las tufaradas de calor, los trastornos del humor y la apnea del sueño, y la nocturia puede ser secundaria. Durante el período posparto, el aumento de la nocturía puede ser secundario al número de despertares y al insomnio. La mayoría de los despertares se deben al cuidado del bebé, pero la depresión posparto puede tener su participación.

En cuanto a la IUE, fue relacionada con el aumento de la nocturia y la urgencia miccional. Sin embargo, solo la urgencia se asoció con la cirugía de la IUE. No se sabe si la cirugía de la IUE puede causar urgencia de novo, y su mecanismo subyacente permanece oscuro. Puede deberse a la naturaleza obstructiva del procedimiento; sin embargo, la obstrucción en la salida de la vejiga no es la única causa. Por otra parte, las personas que requieren cirugía IUE ya pueden tener síntomas en el preoperatorio.

La paridad y los períodos posparto y posmenopáusico se asociaron con la nocturia mientras que solo la cirugía de la IUE se relacionó con la urgencia. Los autores llegaron a la conclusión que los factores asociados con la nocturia difieren de los relacionados con la urgencia, indicando diferentes etiologías para esos síntomas.

♦Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Esp. Medicina Interna. Docente Aut. UBA. Editora Responsable Med. Interna de Intramed.

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