Introducción

A pesar del aumento de las investigaciones realizadas en los últimos años y de reconocer que la aterosclerosis comienza en los primeros años de la vida. La enfermedad cardiovascular (ECV) constituye la principal causa de morbi-mortalidad en personas adultas en los Estados Unidos.
Si bien existe un importante factor genético en esta patología, cabe destacar la importancia de algunos factores ambientales que favorecen su desarrollo (actividad física, hábitos alimentarios y dietéticos). Datos recientes sugieren los efectos negativos que tienen el consumo dietario de grasas saturadas y colesterol, tanto como el de exceso de carbohidratos, la obesidad, el síndrome metabólico con resistencia a la insulina y la disminución del nivel de actividad física sobre la incidencia de ECV en el adulto.

En adultos, los factores de riesgos de mayor relevancia para la ECV son altas concentraciones de colesterol LDL, baja concentración de colesterol HDL, hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 1 y 2, hábito tabáquico y obesidad. Investigaciones realizadas en niños mostraron que algunos de estos factores de riesgo pueden estar presentes desde edades tempranas y la importancia del seguimiento y prevención de los mismos por el pediatra.

Desarrollo de aterosclerosis en niños

Estudios de autopsia han demostrado el comienzo de la aterosclerosis desde la infancia. Los cambios patológicos iniciales se caracterizan por una acumulación de macrófagos completos de lípidos en la capa íntima de las arterias, lesión denominada “estría grasa”. En la progresión continua la acumulación de estos macrófagos y la proliferación de células del músculo liso. Estas células del músculo liso luego migran dentro de la íntima formando otra lesión llamada “placa fibrosa” que antecede a la placa de ateroma.
El estudio PDAY (Pathobiological Determinants of Atherosclerosis in Youth), realizado en pacientes de 15 a 34 años fallecidos por causa accidental, demostró mayor prevalencia de estrías grasas y placas fibrosas en pacientes con factores de riesgo para ECV.

El estudio Muscatine, utilizando ultrasonografía de las arterias carótidas para evaluar el grosor de la íntima medial (indicador de aterosclerosis en adultos), demostró mayor grosor en adultos jóvenes con concentraciones elevadas de colesterol LDL.
De estos estudios se desprende que probablemente las concentraciones de colesterol se encuentren elevadas desde la infancia y que concentraciones elevadas en niños se asocien con un riesgo aumentado de ECV en adultos.

Concentraciones de colesterol en niños y adolescentes

Estudios sobre las concentraciones de lípidos en niños mostraron que los niveles séricos comienzan su aumento recién a partir de los 2 años de edad.
Un estudio realizado entre 1988-1994 en pacientes de 4 a 19 años de edad mostró un promedio de la concentración colesterol total de 165mg/dl. Estudios más reciente en pacientes de 9 a 11 años de edad mostraron valores promedios de 171mg/dl.
Cabe aclarar que estos valores decrecen levemente durante la pubertad para luego aumentar nuevamente. La explicación para este tipo de cambios no es del todo clara, y podría estar relacionada con una mayor actividad física en esta etapa de la vida.

Existe una proporción no despreciable de niños con concentraciones elevadas de lípidos. El “Child and Adolescent Trial for Cardiovascular Health” reportó un 13,3% de niños con concentraciones de colesterol total > 200mg/dl, siendo de 15,6% en niñas y 11,1% en varones.
También fue demostrada la importancia en el seguimiento y manejo de estos pacientes, ya que, concentraciones elevadas de colesterol en la infancia tienen una fuerte relación con el mismo fenómeno en la edad adulta.

Evaluación clínica

Según la Academia Americana de Pediatría, se recomienda el tamisaje de niños con antecedentes familiares de ECV temprana e hipercolesterolemia. También es conveniente el estudio en niños con antecedentes familiares de factores de riesgo para ECV tales como, obesidad, hipertensión arterial, y diabetes mellitus.
No obstante estas recomendaciones, aún no existe consenso de cuantas determinaciones se deben realizar ni tampoco en que casos en particular. Si bien para algunos autores no es de utilidad la pesquisa sistemática a todos los pacientes, otros sostienen su realización en forma universal sin tener en cuenta los factores de riesgo.
En adultos esta descrito el Score de riesgo de Framingham, que evalúa cuales pacientes tienen mayor riesgo de ECV en los siguientes 10 años y que podrían beneficiarse con un tratamiento más agresivo. Lamentablemente este tipo de scores no están validados en niños. Tampoco existe un punto de corte de niveles de colesterol que puedan predecir un riesgo aumentado de ECV en la vida adulta a partir del cual se puedan tomar conductas en cuanto a la terapéutica en niños.

Concentraciones anormales de colesterol

El Programa Nacional de Educación en Colesterol  (NCEP, National Cholesterol Education Program) recomienda puntos de corte para establecer concentraciones anormales de lípidos en niños, considerando valores aceptables < 170mg/dl para colesterol total y < 110mg/dl de colesterol LDL, valores limítrofes 170-199mg/dl y 110-129mg/dl respectivamente, y valores elevados > 200mg/dl y > 130mg/dl también respectivamente.

Tal como fue descrito anteriormente, las concentraciones séricas de lípidos varían con la edad y el género, por lo que también se establecieron puntos de corte para colesterol total, triglicéridos, colesterol LDL y HDL, según grupos de edad para varones y mujeres. (Research Clinic Pediatric Prevalence Study Tamir I, Heiss G, Glueck CJ, Christensen B, Kwiterovich P, Rifkind B. Lipid and lipoprotein distributions in white children ages 6–19 yrs: the Lipid Research Clinics Program Prevalence Study. J Chronic Dis. 1981;34(1):27–39) .

Síndrome metabólico

El síndrome metabólico es un conjuntos de factores de riesgo para ECV y diabetes mellitus, relacionado con la obesidad y la insulino-resistencia. No existe un consenso sobre la definición del síndrome metabólico en niños, la mayoría de las definiciones coinciden con las del síndrome en adultos modificando los puntos de cortes. Los factores de riesgo que se incluyen en este síndrome son: circunferencia abdominal, concentración de triglicéridos y colesterol LDL, tensión arterial, y glucemia en ayunas.

La prevalencia de este síndrome en niños depende de los puntos de corte que se tomen para cada factor, de todas formas, en la actualidad se observa un incremento progresivo de la misma.
Su tratamiento se orienta hacia la disminución del índice de Masa Corporal, cambios de estilo de vida, y hábitos alimentarios. Estudios previos indican que en niños con sobrepeso, en crecimiento estatural, poder mantener su peso podría ser beneficioso en cuanto al desarrollo futuro de diabetes mellitus y ECV.

Enfoque clínico para el tratamiento de las alteraciones en la concentración de lípidos

El Programa Nacional de Educación en Colesterol  (NCEP), aprobado por la Academia Americana de Pediatría, recomienda dos tipos enfoques para el tratamiento de las alteraciones lipídicas en niños. Uno basado en cambios del estilo de vida en todos los niños, enfoque poblacional, y otro basado en el enfoque individual de cada paciente, poniendo especial énfasis en aquellos con factores de riesgo.

Enfoque poblacional

Este enfoque esta dirigido a los hábitos alimentarios y niveles de actividad física de los niños y adolescentes. Dado el alcance masivo de este tipo de campañas, podrían ser de efecto beneficioso en muchos pacientes, incluso no solo niños, sino también en sus familias.
Es importante tener en cuenta que los niños menores de 2 años se excluyen de este tipo de enfoques, dado los elevados requerimientos nutricionales. Así mismo, la mayoría de los estudios con cambios alimentarios y dietas fueron realizados en niños de 8 a 11 años. En este tipo de estudios se demostró la seguridad de incorporar leche parcialmente descremada luego de los 12 años de edad.
Recomendaciones más recientes resaltan la importancia de la cantidad de calorías ingeridas, el balance con el ejercicio, la incorporación de alimentos saludables como frutas y vegetales y la limitación de la ingesta de ácidos trans a menos del 1% del total de las calorías. Este tipo de ácidos grasos provocan un importante aumento del colesterol LDL.

Enfoque individual

Este enfoque esta dirigido específicamente a niños con factores de riesgo de ECV. Algunos de estos niños podrían tener algún factor genético que los pone en mayor riesgo. Al igual que el enfoque poblacional, los cambios iniciales están orientados hacia hábitos alimentarios saludables, actividad física y en caso de continuar con hipercolesterolemia, en algunos casos puede ensayarse el tratamiento farmacológico.

· Dieta
Las recomendaciones en los pacientes con alto riesgo de ECV son similares a las de la población general. La indicación es restringir las grasas saturadas al 7% del total de las calorías y el colesterol total a 200 miligramos por día.
El éxito de la dieta depende de numerosos factores. En determinados casos, no es posible disminuir las concentraciones de colesterol LDL solo con dieta, sin embargo, una correcta implementación de la misma podría permitir usar dosis menores de fármacos hipolipemiantes.
La consulta con el nutricionista esta indicada en casos de dietas muy rigurosas y en aquellos niños con poca adherencia a la misma, a fin de poder ayudar a elegir a los padres opciones saludables para la alimentación del niño y de la familia, evitar déficit nutricionales y lograr una mejor adherencia a la dieta.

· Otros enfoques no farmacológicos
El aumento del consumo de fibras alimentarias (20 gramos/día) podría ser útil para disminuir la concentración de colesterol LDL.
Los estanoles y esteroles, adicionados a determinados jugos, margarinas, barras de cereales, etc. demostraron en algunos casos, disminuir hasta un 10% el colesterol LDL en adultos. Un estudio en niños con margarina suplementada con esteroles vegetales disminuyó un 8% las concentraciones de colesterol LDL. El punto más importante con este tipo de productos es que podrían disminuir también la absorción de vitaminas liposolubles y b carotenos.
Otro tipo de tratamiento no farmacológico consiste en el aumento de la actividad física. Puede ser útil en pacientes con alteraciones lipídicas, especialmente en aquellos con hábitos sedentarios, su efecto primario es el aumento del colesterol HDL y la disminución de las concentraciones de triglicéridos.

Tratamiento farmacológico

Generalmente el tratamiento farmacológico esta recomendado para niños mayores de 8 años de edad. Los puntos de corte para la indicación son: colesterol LDL > 190mg/dl en niños sin factores de riesgo y colesterol LDL > 160mg/dl en niños que si los presentan.
Los autores aseguran que es difícil establecer enfoques terapéuticos para cada grupo etareo que estén basados en evidencias científicas.

Medicación disponible para el tratamiento de la dislipidemia

Existen varios medicamentos disponibles que pueden ser utilizados en niños y adolescentes, tales como: resinas ligadoras de ácidos biliares, inhibidores de la coenzima A reductasa y bloqueantes de la absorción colesterol, entre otros.

Resinas ligadoras de ácidos biliares

Este tipo de fármacos ejercen su acción ligándose al colesterol en la luz intestinal e inhiben su absorción y en consecuencia su posterior circulación entero-hepática.
La ventaja de este tipo de drogas es la ausencia de efectos sistémicos. Sin embrago, no logran disminuciones mayores al 10-20% del colesterol total.
Sus efectos adversos están limitados al aspecto gastrointestinal (cólicos, distensión) hechos que con frecuencia disminuyen la adherencia al tratamiento.

Niacina

La niacina o ácido nicotínico actúa disminuyendo la producción hepática de colesterol de muy baja densidad (VLDL). Puede ser efectiva para la disminución del colesterol LDL y triglicéridos a expensas de un aumento del colesterol HDL.
Dentro de los efectos adversos se incluyen: aumento de transaminasas, miopatía, intolerancia a la glucosa e hiperuricemia. Dado estos efectos la niacina no está recomendada para su uso en pediatría.

Inhibidores de la 3 - hidroxy - 3 - metil - glutaril coenzima A reductasa (Estatinas)

Las estatinas inhiben la síntesis endógena de colesterol llevada a cabo por la coenzima A. En general son bien toleradas y pueden disminuir hasta en un 30-50% el colesterol basal, según la dosis que se utilice.
Dentro de los efectos adversos más frecuentes se encuentran el aumento de la transaminasas, si bien son raros, pueden ocurrir episodios de rabdomiolisis, y podrían llegar a ser teratogénicas.
En estudios realizados en niños mayores a 8 años de edad, estas drogas demostraron ser seguras y beneficiosas, incluso mejorando la función endotelial medida por ecografía de las arterias carótidas. La FDA aprobó el uso de paravastatina para el tratamiento de niños con hipercolesterolemia familiar a partir de los 8 años.

Inhibidores de la absorción de colesterol

Son los últimos agentes propuestos para disminuir el colesterol. Si bien, se cree que actúan principalmente sobre la absorción intestinal, estas drogas son absorbidas y entran en circulación entero-hepática pudiendo tener efectos sistémicos.
El Ezetimibe mostró una disminución del 20% de las concentraciones de colesterol LDL, no obstante en adultos se usa en combinación con estatinas.
Este tipo de medicaciones no han sido estudiadas aún en niños. Dado como consecuencia que los efectos adversos se limitan solo a molestias gastrointestinales, podrían ser una línea de tratamiento para este grupo etáreo.

Fibratos

Los fibratos, utilizados para el tratamiento de la hipertrigliceridemia en adultos, no han sido estudiados en extenso en niños. Este tipo de medicamentos actúan sobre la síntesis y eliminación de la apoprteína B de muy baja densidad, esto lleva a la consecuente disminución del colesterol VLDL.
Los efectos adversos son similares a los de las estatinas, incluso las miopatías y la rabdomiólisis son más frecuentes con los fibratos. Esto sugiere que este tipo de medicación debe ser usada con mucho cuidado y bajo la supervisión estricta de un especialista.

Comentario objetivo

En el presente artículo los autores realizan una breve revisión sobre el estudio y tratamiento de pacientes pediátricos con hipercolesterolemia.

Se deja en claro que el aumento de las concentraciones séricas de colesterol se evidencian recién después de los 2 años. Esto indica que no tiene sentido su pesquisa antes de esa edad. Sin embargo, el pediatra debe estar alerta a todos aquellos factores de riesgo para ECV tanto en el niño como en la familia. De esta forma, y ya desde la primeras consultas, corresponde sugerir hábitos alimentarios saludables en el niño y en sus padres.

No existen datos epidemiológicos sobre dislipidemias infantiles en nuestro país y ni tampoco en varios países de América Latina. Este hecho dificulta la toma de decisiones en cuanto a cual es la mejor forma de pesquisa de esta patología. El consenso argentino sobre factores de riesgo para ECV en pediatría, hipertensión e hipercolesterolemia (http://www.sap.org.ar/staticfiles/archivos/2005/arch05_4/Consenso.pdf) coincide ampliamente con el presente artículo, en cuanto al estudio de los pacientes con factores de riesgo a partir de los 2 años de edad y el especial énfasis en aquellos pacientes con factores de riesgo.

Un punto importante, es la pesquisa de los padres a partir de hallazgos en los niños con factores de riesgo para ECV, tal como fue demostrado e un estudio previo dónde se demostró que la obesidad e hipercolesterolemia infantil se comportaron como predictores para la presencia de  factores de riesgo de ECV en sus padres /45114

El tratamiento de los pacientes con hipercolesterolemia debe ser familiar, en lo referente a cambios alimentarios y actividad física. En aquellos niños con sobrepeso, un pilar importante es la normalización del mismo. El mejor tratamiento farmacológico dependerá del tipo de dislipidemia, y de la tolerancia del niño a los efectos adversos.

Traducción y comentario objetivo: Dr. Fernando Torres