Introducción
El Metapneumovirus Humano (hMPV) fue aislado en el 2001 por van den Hoogen en aspirados nasofaringeos previamente negativos de niños con infección del tracto respiratorio. Desde entonces, el hMPV ha sido identificado a nivel mundial. En regiones templadas, circula principalmente durante el invierno. Los síntomas clínicos de la infección por hMPV se asemejan a aquellos causados por el virus sincicial respiratorio y oscila desde infecciones leves de la vía aérea alta a sibilancias y enfermedad respiratoria baja severa que requiere hospitalización. Aunque las infecciones por hMPV han sido diagnosticadas en todos los grupos de edad, el virus probablemente tiene su mayor impacto en los niños.
Varios estudios han demostrado que el hMPV da cuenta de la mayor proporción de hospitalizaciones por infecciones respiratorias agudas bajas en lactantes y niños pequeños. Los diagnósticos más frecuentes en niños hospitalizados son bronquiolitis y neumonía.
Las características clínicas de la infección por hMPV en niños hospitalizados y su rol como causa de hospitalización han sido bien estudiadas. Sin embargo, la mayoría de los niños infectados son tratados en forma ambulatoria. Aunque el hMPV ha sido hallado en un número sustancial de niños seleccionados ambulatorios, no hay estudios de la incidencia y los efectos clínicos en niños de la población no seleccionados de diferentes edades.
Este estudio determinó la incidencia, las características clínicas, y el efecto total de la infección por hMPV en un estudio prospectivo, de cohorte de infecciones respiratorias en niños de Finlandia.
Métodos
Participantes del estudio y protocolo
El estudio se realizó en Turku, Finlandia, desde octubre del 2000 hasta mayo del 2001. Los niños participantes fueron reclutados antes de comenzar la estación respiratoria en centros de cuidados diurnos, familias y escuelas del área en estudio. Todos los niños menores de 13 años de edad podían participar, no hubo criterios de exclusión.
De 1.458 niños inicialmente enrolados, 1.338 fueron monitoreados de cerca durante todo el período de seguimiento (51,7% de sexo masculino; 5,4% tenían diagnóstico de asma, 18,9% habían tenido sibilancias previas, 39,1% estaban expuestos al tabaco ambiental).
Se habló con los padres para que traigan a sus niños al consultorio a realizar el examen físico para un estudio clínico siempre que tengan fiebre o signos aparentes de infección respiratoria. El consultorio estuvo abierto las 24 horas y las consultas fueron sin cargo. Además se obtuvo las radiografías de tórax o de senos paranasales si se sospechaba neumonía o sinusitis. Las otitis medias agudas fueron diagnosticadas por otoscopía neumática. Los niños sin complicaciones en la primera visita eran controlados a los 5-7 días, o siempre que los padres lo demanden.
Se les facilitó a los padres una planilla para que registren los síntomas de los niños, las ausencias a la escuela y las ausencias al trabajo debido a la enfermedad de sus hijos.
Muestreo viral
En cada visita por una nueva infección respiratoria, se obtenía hisopado de una profundidad de 2-3 cm del orificio nasal usando un algodón estéril conteniendo un medio de transporte viral. Se guardaron las muestras en refrigerador y se transportaron diariamente al laboratorio, donde fueron realizados cultivos virales para influenza, parainfluenza, virus sincicial respiratorio y adenovirus, y se realizó PCR para rhinovirus y enterovirus.
Detección de hMPV
Se extrajo el ARN de las muestras nasales y se identificó el hMPV usando RT-PCR (transcripción reversa-PCR).
Definiciones
Las otitis medias agudas fueron diagnosticadas por signos de inflamación de la membrana timpánica, la presencia de efusión en el oído medio y 1 signo o más de infección aguda. El diagnóstico de neumonía se basó en la confirmación radiológica de la condición. Ambas complicaciones fueron asociadas con infección por hMPV y se diagnosticaron antes de los 14 días luego de la visita en la cual se obtenía la muestra positiva para hMPV.
Resultados
Brote de hMPV
Las infecciones por hMPV fueron diagnosticadas semanalmente durante 14 semanas consecutivas el invierno y la primavera del 2001. En total, la infección por hMPV fue diagnosticada en 47 niños (26 de sexo masculino y 21 femenino). La mediana de edad de los niños fue de 3 años; 81% fueron menores de 5 años de edad.
Tasas de incidencia de infección por hMPV en diferentes grupos de edad
La incidencia de infección por hMPV fue alta (7,6%) en niños menores de 2 años de edad al comienzo de la estación respiratoria. La tasa de incidencia de hMPV disminuyo gradualmente en niños mayores. La incidencia total de infección por hMPV en el estudio de cohorte de 1.338 niños fue de 3,5% (IC 95% 2,5%-4,5%).
Co-infecciones con hMPV
Otros virus fueron encontrados concomitantemente en 8 (17%) de los 47 niños infectados por hMPV. Tres niños tuvieron enterovirus, 2 rhinovirus y 1 con influenza, 1 parainfluenza y un picornavirus no tipificable junto con hMPV.
Características clínicas de la infección por hMPV
Los hallazgos clínicos de la infección por hMPV fueron analizados en 39 niños en quienes el hMPV fue el único virus detectado: 97% tuvo tos, 90% rinitis, 72% fiebre. La duración media de los síntomas fue de 8 días. La otitis media aguda fue la complicación diagnosticada con mayor frecuencia; esta ocurrió en el 61% de los niños menores de 3 años de edad. Las sibilancias se detectaron en el 10% de los niños infectados por hMPV y la laringitis en el 8%. Un 38% de los niños fueron tratados con antibióticos. Ningún niño fue hospitalizado.
Efecto socioeconómico del hMPV
En total, el 54% de los niños infectados por hMPV tuvieron 1 día o más de ausencia a la escuela o centro de cuidado diurno. La media de duración de la ausencia fue de 3,3 días. En el 38% de los casos, un padre faltó 1 día o más al trabajo debido a la enfermedad por hMPV del niño. El promedio de duración de ausencia laboral de los padres fue de 2,9 días.
Persistencia de ARN de hMPV en hisopado nasal luego de la enfermedad aguda
En 27 (57%) de los 47 niños con infección por hMPV, se obtuvo una segunda muestra nasal por una infección respiratoria posterior. El intervalo medio entre la primera y la segunda muestra fue de 42 días (rango 7-82 días). El hMPV puede no detectarse en muestras posteriores luego de la enfermedad aguda.
Discusión
Este estudio provee nueva y detallada información sobre los efectos del hMPV en niños.
Los hallazgos muestran que los efectos del hMPV en la comunidad son mayores en niños más pequeños. La incidencia de hMPV en niños menores de 2 años de edad fue aproximadamente el doble que en los niños de 2 a 5 años y 10 veces mayor que la incidencia en niños de 9 años o más. Esto coincide con aquellos estudios serológicos que demuestran que la mayoría de los niños contrae hMPV antes de los 5 años de edad.
Durante el período de circulación continua de hMPV, el virus dio cuenta de más del 4% de todas las infecciones respiratorias en menores de 2 años. A nivel anual, el hMPV en esta cohorte da cuenta del 1-2% de todas las infecciones respiratorias. Estas estimaciones concuerdan con los resultados de estudios recientes en los cuales la prevalencia de hMPV oscila entre 1-5% de todas las infecciones de la vía aérea alta en niños menores de 5 años de edad.
La mayoría de los niños con hMPV tuvieron tos, rinitis y fiebre. En contraste con los reportes previos que describen una alta prevalencia de sibilancias en niños hospitalizados, solamente el 10% de los niños vistos tuvieron sibilancias, y ninguno de esos niños necesitó ser derivado al hospital. Esto confunde, ya que la mayoría de los niños con enfermedad severa deben ser derivados, pero esos resultados también indican que la mayoría de las infecciones por hMPV son relativamente leves y clínicamente indistinguibles de otras infecciones virales.
Es de destacar la alta tasa de otitis media aguda como complicación de la infección por hMPV. Hay estudios que indican que el hMPV tiene gran capacidad para predisponer a los niños a sufrir otitis media aguda. Esto remarca la similitud clínica entre el hMPV y el virus sincicial respiratorio, que es la mayor causa de otitis viral en niños.
En este estudio no se aisló hMPV en una infección respiratoria posterior a la enfermedad por hMPV. Estos hallazgos implican que el hMPV en la mucosa nasal tiene corta vida y corrobora el hecho que aislar ARN de hMPV en secreciones respiratorias es altamente indicativo de un rol causal para enfermedad viral.
Comentario
Gracias al avance en las técnicas de laboratorio comenzaron a identificarse en todo el mundo otros virus como agentes etiológicos responsables de infección respiratoria aguda baja (IRAB).
Según este estudio realizado en Finlandia, el metapneumovirus tiene una alta incidencia en la población pediátrica ambulatoria.
Identificar a los “nuevos agentes etiológicos virales” de IRAB a través de PCR en niños hospitalizados tal vez logre disminuir el uso de antibióticos en niños con fiebre, leucocitosis y radiografía de tórax con infiltrado pulmonar.
Serán necesarios varios estudios a nivel nacional para lograr definir el verdadero impacto en nuestra población del metapneumovirus y otros agentes virales para eventualmente utilizar la PCR de manera sistemática en el diagnóstico de esta patología.
Comentario y resumen objetivo: Adrián M. Cutri.