Resolución de un caso de anemia

Respuestas 1
1) Correcto. Ambas preguntas son correctas. La aspirina puede causar sangrado gastrointestinal.
2) Correcto. Ambas preguntas son correctas. La dieta vegetariana aporta folato pero no vitamina B12. También aporta hierro pero en una forma que no es absorbida como hierro hem. En los vegetarianos, los fitatos provenientes del elevado consumo de cereales inhiben la absorción de hierro. La deficiencia alimentaria de hierro rara vez produce ferropenia pero hay que descartarla para los estudios diagnósticos.
3) Correcto. Ambas informaciones son útiles. 

Respuestas 2
1) Incorrecto. La falta de disnea, taquicardia y palpitaciones podría indicar que la anemia se instaló durante un tiempo más o menos prolongado y se compensó.
2) Correcto. La paciente tiene una anemia compensada ya que la frecuencia del pulso es de 88/min y no tiene molestias. Esto indica que la anemia se ha desarrollado durante un lapso y que el gasto cardíaco y el difosfoglicerato 2,3 de los eritrocitos han compensado la anemia. Por el contrario, la pérdida de sangre aguda se acompañaría de disnea y taquicardia por falta de compensación.

Respuesta 3
1; 2; 3 y 5.

Respuesta 4
3 y  4. Los pacientes con deficiencia de vitamina B12 y otras anemias megaloblásticas tienen facies amarillo limón por la anemia y por hiperbilirrubinemia secundaria a la hemólisis intramedular. La falta de vitamina B12 causa neuropatía.

Respuesta 5
4. Los pacientes con deficiencia de folato y otras anemias megaloblásticas tienen facies amarillo limón por la anemia y por hiperbilirrubinemia debida a hemólisis intramedular.

Respuesta 6
1) Correcto. El índice de distribución de eritrocitos, la Hb, el Hto y el recuento de eritrocitos indican que la paciente tiene una anemia hipocrómica microcítica.
2) Incorrecto. No hay evidencia de que el trastorno mieloproliferativo y la trombocitosis puedan ocurrir en pacientes con anemia ferropénica.
3) Incorrecto. Los datos no indican anemia megaloblástica. No hay trombocitopenia ni neutropenia. Sin embargo, habría que revisar el frotis de sangre periférica y el RDW  para descartar macrocitosis y alteraciones megaloblásticas.
4) Correcto. El RDW está aumentado e indica anisocitosis. Este índice puede ser útil para distinguir la deficiencia de hierro de la talasemia minor, la anemia de las enfermedades crónicas y la anemia aplástica. Puede estar aumentado en la anemia ferropénica pero no en las otras enfermedades.
5) Incorrecto. Los valores de LDH y reticulocitos no avalan la presencia de hemólisis.

Respuesta 7
1) Incorrecto: este frotis no coincide con el hemograma y los índices de la anemia normocrómica microcítica.
2) Correcto. Coincide con los índices hematimétricos y el hemograma.
3) Incorrecto. No coincide con los índices hematimétricos e indica anemia megaloblástica.

Respuesta 8
1) Incorrecto.
2) Correcta. El núcleo de los eritrocitos tienen casi el tamaño del núcleo de los linfocitos pequeños.
3) Incorrecto.

Respuesta 9
1) Correcto. El recuento de reticulocitos ajustado en nuestra paciente es 1,7%, lo cual es bajo para la concentración de Hb. A esto se asocia que presenta una LDH normal.
2) Incorrecto. El recuento de reticulocitos ajustado en nuestra paciente es 1,7%, lo cual es bajo para la concentración de Hb. A esto se asocia que presenta una LDH normal.

Respuesta 10
1) Correcto. Todas las otras respuestas también son correctas.
2) Correcto. Todas las otras respuestas también son correctas.
3) Correcto. Todas las otras respuestas también son correctas.
4) Correcto. Todas las otras respuestas también son correctas.
5) Correcto. Todas las opciones son diagnóstico diferenciales.

Respuesta 11
1) Correcto. Puede haber ferropenia en la deficiencia de hierro y en la anemia de las enfermedades crónicas. En ocasiones, los pacientes con ferropenia y microcitosis son erróneamente diagnosticados como portadores de anemia ferropénica.
2) Incorrecto. La ferritina sérica es normal en la anemia de las enfermedades crónicas.
3) Incorrecto. El TIBC está bajo en la anemia de las enfermedades crónicas pero elevado en la deficiencia de hierro.
4) Incorrecto. La saturación de TIBC en la anemia de las enfermedades crónicas es >15%. Sin embargo, la saturación de TIBC superior a 45% se asocia con sobrecarga de hierro. La saturación es < 10% en la deficiencia de hierro.
5) Incorrecto. Es normal en la anemia de las enfermedades crónicas.

Respuesta 12
1) Correcto. Todas son correctas. Falta de respuesta al hierro, B12 y folato o anemia refractaria
2) Correcto. Todas son correctas. En la mielodisplasia aumenta el VCM
3) Correcto. Todas son correctas. En el frotis periférico pueden verse eritrocitos microcíticos y normocíticos (cambios dismórficos)
4) Correcto. Todas son correctas. La mielodisplasia se asocia con leucopenia y trombocitopenia
5) Correcto. Todas son correctas. La trombocitosis también puede asociarse a la mielodisplasia

Respuesta 13
1) Correcta. Todas son correctas. El VCM bajo y la microcitosis con una leve disminución de la Hb es característica de la talasemia. En la anemia ferropénica con anemia leve no se observan estas alteraciones morfológicas.
2) Correcta. Todas son correctas. El punteado basófilo se observa en la talasemia pero no en la anemia ferropénica.
3) Correcta. Todas son correctas. Especialmente en familias de la zona del Mediterráneo. Puede ayudar el estudio de los hermanos o familiares.
4) Todas son correctas.

Respuesta 14
1) No está indicada en este momento del estudio. Si bien la hemorragia gastrointestinal es la causa más común de deficiencia de hierro, la paciente tiene complicaciones ginecológicas y ha tenido varios hijos, factores que en ella son probablemente más responsables de su deficiencia de hierro. La derivación al gastroenterólogo corresponde después de haber descartado un problema ginecológico.
2) Correcto. La paciente tiene menstruaciones abundantes, ha tenido 3 hijos y es portadora de un fibromioma que puede ser responsable de la pérdida de sangre.
3) No está indicado. La hemoglobinemia debida a hemólisis intravascular en enfermedades como las anemias hemolíticas microangiopaticas por válvulas cardíacas protésicas puede producir deficiencia de hierro. Sin embargo, la paciente no tiene orina oscura, hemoglobinemia o cualquier enfermedad que pueda provocar hemólisis intravascular.
4) No está indicado. Algunos pacientes pueden llegar a deficiencia de hierro por hemosiderosis y tener hemoptisis. Sin embargo, no hay evidencia en la paciente de esta enfermedad.
5) No está indicado. Esta paciente tiene una pérdida de sangre que puede ser tratada. Sin embargo, un nutricionista puede ayudar en el manejo de algunos pacientes. Los cereales que contienen fitatos, las hierbas que contienen tanino y los antiácidos inhiben la absorción del hierro; su efecto es mínimo pero puede ser máyor en los vegetarianos. Ciertos vegetales contienen cantidades importantes de hierro no hem, que no es bien absorbido. La leche de vaca tiene menos hierro que la humana. La educación nutricional puede ayudar a prevenir la deficiencia de hierro en los vegetarianos, niños y adolescentes.
6) Puede estar indicado. La paciente no parece ser portadora de talasemia, aunque es conveniente descartarla por los antecedentes heredofamiliares. Dado que la HbA2 (talasemia) puede estar disminuida en la deficiencia de hierro, es mejor hacer su determinación luego de varios meses de tratamiento con hierro y, particularmente, si el paciente no responde adecuadamente al dicho tratamiento.

Respuesta 15
1) Correcto. El 20% de los pacientes con anemia de las enfermedades crónicas tienen anemia microcítica y el hierro sérico puede estar disminuido. Por lo tanto, no está indicado iniciar tratamiento con hierro, sobre todo por un período prolongado que provocaría una sobrecarga de hierro. Por lo tanto, está indicado hacer estudios adicionales del hierro, particularmente la determinación de ferritina sérica, para confirmar la necesidad de hierro.
2) Incorrecto. El 20% de los pacientes con anemia de las enfermedades crónicas tienen anemia microcítica y el hierro sérico puede estar disminuido. Por lo tanto, no está indicado iniciar tratamiento con hierro, sobre todo por un período prolongado que provocaría una sobrecarga de hierro. Por lo tanto, está indicado hacer estudios adicionales del hierro, particularmente la determinación de ferritina sérica, para confirmar la necesidad de hierro.

Respuesta 16
1) No están indicadas. Las transfusiones están indicadas en las anemias descompensadas, en las que la caída de la Hb es rápida y la depleción sanguínea es severa.
2) Correcto. Se recomienda dosis elevadas de hierro (320 mg, 2/día, 6 meses. La Hb aumenta 1g/dL por semana pero se necesitan 6 meses para restaurar los depósitos.
3) Incorrecto. La Hb aumenta 1g/dL por semana pero se necesitan 6 meses para restaurar los depósitos.
4) No está indicado. La paciente no presenta problemas de malabsorción o trastornos gastrointestinales, intolerancia al hierro oral, o pérdidas sanguíneas importantes que no le permitan responder adecuadamente al hierro oral.
5) No está indicado. En esta paciente todo indica que la pérdida de sangre menstrual es la causante de su deficiencia de hierro. Las otras causas (renales, pulmonares o raras) deben ser un diagnóstico diferencial posterior, si la paciente no se recupera.

Respuesta 17
1) No está indicado. La paciente no presenta problemas de malabsorción o trastornos gastrointestinales, intolerancia al hierro oral, o pérdidas sanguíneas importantes que no le permitan responder adecuadamente al hierro oral.
2) No está indicado. Salvo que la dosis inicial no haya sido la recomendada.
3) No está indicado. Estas medidas no aumentan significativamente la absorción de hierro en los pacientes que están recibiendo dosis elevadas de hierro. Sería solo una medida coadyuvante.
4) No está indicado. A menos que la deficiencia de hierro aparezca en el contexto de la deficiencia de B12, folato o piridoxina.
5) Correcto. La falta de cumplimiento del tratamiento suele ser común debido a los efectos adversos gastrointestinales.

⇒Pronóstico y tratamiento final

El pronóstico de la deficiencia de hierro es excelente si es tratada correctamente y la causa de la hemorragia se soluciona. La paciente es derivada a ginecología para el tratamiento quirúrgico del fibromioma uterino que le provoca menorragia.

Resumen de los conceptos principales

1. La etiología de una anemia es prioritaria para comenzar cuanto antes su manejo.
a. El primer paso es clasificar la anemia según criterios morfológicos:
          normocrómica normocítica
          hipocrómica microcítica
          macrocítica
         y decidir los estudios que podrían identificar la causa de la anemia
2. Existen pruebas para diagnosticar la deficiencia de hierro: ferremia, TIBC, ferritina sérica  aspiración de médula ósea para estudiar los depósitos de hierro.
3. Se sabe que la hemorragia gastrointestinal es la causa más común de pérdida de sangre y anemia ferropénica. Si no se identifica el origen de la pérdida sanguínea está indicado el estudio gastrointestinal. Pero en la paciente se ha identificado al fibromioma uterino como el origen de la pérdida y la paciente es derivada a ginecología para su tratamiento quirúrgico.
4. manejo de la deficiencia de hierro:
a. Las transfusiones deben indicarse solamente para evitar el riesgo de las complicaciones de la anemia, lo que evita el riesgo del tratamiento transfusional.
b. Se debe documentar la deficiencia de hierro antes de instituir el tratamiento de reemplazo ya que la talasemia, la anemia de las enfermedades crónicas y otras enfermedades puede presentarse con anemia microcítica. La anemia de las enfermedades crónicas puede asociarse a ferremia baja.
c. Se debe identificar la causa de la deficiencia de hierro para proceder a su tratamiento.
d. Es preferible el hierro oral al parenteral y deben usarse dosis terapéuticas durante 6 meses hasta restaurar los depósitos de hierro.
5. Existen varias opciones para monitorear la respuesta al tratamiento: la más útil es la determinación seriada de Hb. La Hb aumenta 1g/dL por semana en respuesta al tratamiento con hierro. Por lo tanto, las anemias graves por deficiencia de hierro pueden ser corregidas en 2 a 3 meses. Cualquier desviación de esta respuesta indica que la hemorragia continúa o que la causa de la anemia es otra.

La ferritina sérica es la prueba de laboratorio más práctica e importante para detectar la deficiencia de hierro. Pero, como es un reactante de fase aguda, un valor normal no descarta la deficiencia de hierro. Puede estar aumentada en los estados inflamatorios, el hipertiroidismo y las neoplasias.

En la anemia por deficiencia de hierro no hay depósito de hierro en la médula ósea pero la aspiración medular no suele iniciarse por la utilidad de la ferritina. Sin embargo, cuando la interpretación de la ferritina sérica y otros estudios del hierro es dudosa en pacientes con múltiples problemas médicos, es útil la evaluación de la médula ósea.