La apnea obstructiva del sueño (AOS) es una patología que se caracteriza por el colapso reiterado, parcial o completo de las vías respiratorias superiores, sofocos y somnolencia diurna. Las consecuencias son hipoxia, hipercapnia e hipertensión aguda. AOS está asociada con incremento del riesgo cardiovascular. Su incidencia es de 2% en mujeres y 4% en hombres. El tratamiento normalmente utilizado consiste en presión positiva continua en las vías respiratorias (PPCVR) durante la noche para evitar su colapso.
Numerosos estudios han asociado el glaucoma con la AOS. Como la PIO se ve afectada por distintos factores patofisiológicos, el estudio de la PIO en la AOS puede servir para explicar la prevalencia de glaucoma en pacientes con AOS.
En el presente estudio se analizó el comportamiento de la PIO durante 24 hs en pacientes con recién diagnosticados con AOS, también se estudiaron los efectos inmediatos de la aplicación de PPCVR. Asimismo, se registraron la presión sanguínea y el pulso ya que los problemas vasculares son importantes en la neuropatía óptica glaucomatosa y son más frecuentes en la AOS.
Pacientes y métodos:
Se midió a PIO, presión sanguínea y pulso de 21 pacientes recién diagnosticados con AOS. Se tomaron registros durante 24 hs., cada dos horas. Se realizó una primera serie de mediciones antes de comenzar con el tratamiento de PPCVR y una segunda serie un mes después de iniciado el tratamiento. También se calculo la presión de perfusión ocular.
Gráfico comparativo de la PIO en 21 pacientes con AOS antes y durante el tratamiento de PPCVR.
Disminución de la PIO a los 30 minutos de interrumpida PPCVR
PPCVR 30’ después
Los registros de PIO en línea de base mostraron una fluctuación significativa durante el período de 24 horas, con los valores más altos durante la noche. Dieciocho de los 21 pacientes tuvieron fluctuación de más de 5 mmHg y ningún paciente tuvo fluctuaciones de más de 10 mmHg. Al mes de iniciado el tratamiento de PPCVR, observamos un aumento significativo de la PIO nocturna. La interacción de varios parámetros fisiológicos (presión de perfusión ocular, flujo de salida en posición horizontal y hormonas circulantes durante el sueño) complican la predicción de la magnitud de las fluctuaciones durante las mediciones nocturnas.
Existen controversias acerca de la influencia de las fluctuaciones de PIO en el desarrollo del glaucoma, sin embargo la PIO media es considerada un serio factor de riesgo para el inicio y progresión de glaucoma.
El presente estudio no solo mostró fluctuaciones anormalmente elevadas de la PIO durante las 24 hs en pacientes con AOS tratados con PPCVR, sino que además se observó un importante incremento de la PIO a la noche durante la aplicación de la PPCVR. Este efecto se confirmó con la disminución significativa de la PIO observada a los 30 minutos de interrumpido el tratamiento. Aún no se sabe por qué el tratamiento PPCVR aumenta la PIO. Se podría especular que la PPCVR provoca una presión intra torácica elevada, lo que a su vez eleva la presión de la circulación venosa, esto podría reducir el flujo saliente de humor acuoso a través de las venas epiesclerales y aumentar así la PIO. Esta hipótesis se ve reforzada por los valores superiores de la PIO que se observaron en el ojo ipsilateral al dormir los pacientes en posición de cubito lateral, en cambio los valores de la PIO de ambos ojos fueron similares en la posición de cúbito dorsal.
La AOS está relacionada con complicaciones cardiovasculares como hipertensión arterial, patología isquémica cardiaca, ataque cardíaco, alteraciones del ritmo cardíaco, accidentes cerebro vasculares e hipertensión pulmonar. Estos factores de riesgo cardiovasculares podrían hacer que los pacientes con AOS sean más vulnerables al desarrollo de daño glaucomatoso.
Como se supone que la PPCVR tiene un efecto positivo en los parámetros hemodinámicos de los pacientes con AOS, se esperaría el mismo efecto en la progresión del glaucoma por la disminución del riesgo de daño en la perfusión vascular. Sin embargo, en el presente estudio se observó un significativo descenso de la presión de perfusión ocular en la noche, durante la aplicación de la PPCVR (asociada con aumento de la PIO durante la noche).
Como los pacientes con AOS tienen mayor riesgo de daño glaucomatoso, especialmente los sometidos a tratamiento de PPCVR, por lo cual es necesario un control oftalmológico periódico. De observarse cambios glaucomatosos o aumento de la PIO durante el tratamiento de PPCVR, se puede comenzar un tratamiento tópico para disminuir la PIO.
Conclusiones:
Los pacientes con AOS tuvieron fluctuaciones significativas de la PIO durante un periodo de 24 hs, con valores más elevados durante la noche. La PPCVR provoca un incremento adicional de la PIO durante de noche. Se recomienda un control regular del campo visual y disco óptico en pacientes con AOS, en especial si son tratados con PPCVR.
♦ Síntesis y Traducción: Dr. Martín Mocorrea, editor responsable de Intramed en la especialidad de oftalmología.
Bibliografia:
1. Olson EJ, Moore WR, Morgenthaler TI, Gay PC, Staats BA. Obstructive
sleep apnea hypopnea syndrome. Mayo Clin Proc. 2003;78:1545–1552.
2. Shivalkar B, Van de Heyning C, Kerremans M, et al. Obstructive sleep apnea syndrome: more insights on structural and functional cardiac alterations, and the effects of treatment with continuous positive airway pressure. J Am Coll Cardiol. 2006;47:1433–1439.
3. Shahar E, Whitney CW, Redline S, et al. Sleep-disordered breathing
and cardiovascular disease: cross-sectional results of the Sleep Heart Health Study. Am J Respir Crit Care Med. 2001;163:19–25.
4. Shamsuzzaman AS, Gersh BJ, Somers VK. Obstructive sleep apnea:
implications for cardiac and vascular disease. JAMA. 2003;290:1906–1914.
5. Young T, Palta M, Dempsey J, Skatrud J, Weber S, Badr S. The occurrence of sleep-disordered breathing among middle-aged adults. N Engl J Med. 1993;328:1230–1235.
6. Deegan PC, McNicholas WT. Pathophysiology of obstructive sleep apnea. Eur Respir J. 1995;8:1161–1178.