Introducción
La mayoría de los pacientes que desarrollan un aneurisma de la aorta abdominal (AAA) permanecen asintomáticos; el diagnóstico se establece a menudo incidentalmente durante una evaluación por otros trastornos abdominales no vasculares. De lo contrario, el evento devastador de la rotura seguido por una hemorragia exanguinante será el primer síntoma indicador.
Varios estudios basados en población [1-3] demostraron que la mayoría de los pacientes (70%-80%) con AAA rotos (AAAr) no llegan con vida al hospital. Para aquellos que reciben reemplazos protésicos a cielo abierto (RPA), se reportan tasas de mortalidad tan altas como el 40% al 50% [4], llevando a una tasa global de mortalidad del 80% al 90% [5]. Los resultados de la reparación de un AAAr no cambiaron sustancialmente en más de 40 años, aunque se hayan alcanzado mejoras sustanciales en el cuidado intensivo perioperatorio. En el tratamiento electivo del AAAr, la disponibilidad de una reparación aneurismática endovascular (RAEV) ha llevado a una disminución de la mortalidad intrahospitalaria [6-9], como lo demuestra el propio estudio observacional de los autores así como otros estudios prospectivos. Los pacientes más ancianos y aquellos que sufren de comorbilidades severas, en particular, se benefician con esta nueva opción de tratamiento [10,11].
Debido a que los pacientes con rotura de AAA son usualmente geriátricos, con reservas fisiológicas limitadas, la RAEV parece ser una alternativa razonable a la RPA estándar. El objetivo de este estudio fue comprobar si el uso de la RAEV tuvo un efecto beneficioso sobre las tasas de sobrevida de los pacientes tratados por AAAr.
Métodos
En marzo de 2003, los autores establecieron un protocolo de RAEV para el tratamiento de los AAAr en la Medical University of Viena, Viena, Austria. Durante 41 meses después de la introducción del protocolo (esto es, hasta julio de 2006), una serie consecutiva de pacientes con AAAr fueron tratados preferencialmente con RAEV, una vez comprobado que estaban hemodinámicamente estables y que había disponible un dispositivo de stent protésico apropiado, en relación con las precondiciones anatómicas individuales. La intención de este protocolo fue ofrecer la RAEV principalmente a los pacientes geriátricos, aún si su anatomía vascular no parecía óptimamente conveniente para el implante de un stent protésico. Los pacientes restantes fueron tratados con RPA. Los resultados durante ese período fueron comparados con los resultados de pacientes consecutivos sometidos exclusivamente a RPA durante los 41 meses precedentes.
Los pacientes que sufrieron un AAAr debido a una enfermedad congénita del tejido conectivo y aquellos con una rotura secundaria (por ejemplo, rotura después de una reparación electiva previa del aneurisma) fueron excluidos del análisis. Un paciente había ya recibido una RAEV por AAAr en noviembre de 2000 y estaba en evaluación para la realización de una RAEV electiva varios días antes de la rotura, por lo que un stent adecuado estuvo rápidamente disponible para su pronto uso. Este paciente fue excluido del estudio porque no existió una intención de tratamiento con RAEV en ese momento; el paciente sobrevivió por más de 11 meses.
El diagnóstico de AAAr fue obtenido, siempre que fue posible, mediante una tomografía computada con contraste. En los pacientes en los que el tiempo de demora necesario para la tomografía computada podría haber sido fatal, el diagnóstico se obtuvo únicamente con el examen clínico y la ecografía. La inestabilidad hemodinámica al momento de la admisión fue definida como: (1) una presión sistólica de menos de 80 mmHg o (2) pérdida del conocimiento o paro cardíaco debido a exanguinación. Dos pacientes inicialmente inestables hemodinámicamente fueron resucitados exitosamente y luego tratados con RAEV.
Durante los 82 meses de observación, esto es, 1º período y 2º período combinados, 89 pacientes consecutivos fueron tratados por AAAr, 42 (47,2%) en el primer período y 47 (52,8%) en el segundo período. Durante el 1º período, todos los pacientes recibieron RPA, durante el 2º período, 31 pacientes (66%) fueron tratados con RPA y 16 pacientes (34%) con RAEV. Los pacientes hemodinámicamente inestables que no pudieron ser estabilizados con las medidas adecuadas de resucitación (n = 17) o aquellos con anatomía vascular no adecuada (n = 14) fueron inmediatamente transferidos a la sala de operaciones para RPA. El clampeo supracelíaco para el control aórtico proximal y el implante de prótesis tubulares para excluir el aneurisma fueron preferidos ya que estos métodos conducen a una hemostasia más rápida y a menor carga intraoperatoria para el paciente [12,13]. El procedimiento de RAEV fue efectuado bajo guía fluoroscópica en una habitación angiográfica especialmente equipada, siguiendo los principios de un abordaje interdisciplinario usados en los casos selectivos, por un equipo de cirujanos vasculares y radiólogos intervensionistas. El uso de stent protésicos bifurcados (n = 14) fue preferido a los dispositivos aorto-uni-iliacos y al consecutivo bypass protésico cruzado (n = 2).
Para analizar la influencia de los factores de riesgo presentes en el preoperatorio, los datos de los enfermos fueron recolectados retrospectivamente. El riesgo cardíaco fue definido como signos de cardiomiopatía, enfermedad arterial coronaria o insuficiencia cardíaca congestiva; el riesgo pulmonar como la presencia en enfermedad pulmonar crónica con reducción significativa de los parámetros de la función pulmonar; y la insuficiencia renal como un nivel de creatinina sérica mayor de 1.5 mg/dL o la necesidad de hemodiálisis. También se investigó por la presencia de diabetes, hipertensión, cáncer, enfermedad cerebrovascular, enfermedad arterial periférica oclusiva y disfunción hepática (nivel de γ-glutamiltransferasa > 30 UI/L). En 13 pacientes, 10 durante el 1º período y 3 durante el 2º período, no estuvo disponible un perfil de riesgo completo de todos los parámetros preoperatorios porque los pacientes no estaban accesibles durante la admisión y fallecieron antes de que pudiera obtenerse una historia médica personal detallada. Las tasas de sobrevida de los pacientes fueron estimadas en intervalos de 3 meses, correlacionados con el seguimiento postoperatorio. Para detectar posibles diferencias en los resultados en relación con la edad, se dividió a los pacientes en 3 grupos de igual tamaño: menores de 68 años (n = 30), entre 68 y 75,5 años (n = 29) y mayores de 75,5 años (n = 30). Los datos de los pacientes fueron recuperados ya sea de sus archivos, reportes de autopsia o entrevistas telefónicas con los sobrevivientes o sus parientes.
El análisis estadístico fue realizado con el programa SAS versión 9.1 (SAS Institute Inc., Cary, North Carolina). Las variables continuas fueron descritas con medianas y las diferencias posibles analizadas con la prueba de Wilcoxon. Las variables discretas fueron descritas con tablas de contingencia y las posibles diferencias analizadas con la prueba exacta de Fisher. La probabilidad de sobrevida a 1 año fue estimada de acuerdo con el método de Kaplan-Meier; las posibles diferencias fueron comprobadas con la prueba de Wilcoxon y la de log-rank. Cualquier valor de P menor de 0,05 fue considerado como estadísticamente significativo.
Resultados
La edad promedio, el número de pacientes inestables hemodinámicamente y la prevalencia de factores de riesgo preoperatorios no difirió de manera estadísticamente significativa entre los 2 períodos de observación. En el segundo período, debido a la selección preoperatoria de los pacientes, el número de enfermos inicialmente inestables hemodinámicamente fue significativamente más alto en el grupo RPA (P < 0,006). La edad promedio de los pacientes tratados con RPA fue significativamente más joven que aquellos sometidos a RAEV (P < 0,01). Esto condujo a un descenso estadísticamente significativo de la edad media de los pacientes sometidos a RPA desde 73,4 años en el primer período a 69,2 años en el segundo período (P < 0,04).
La tasa de mortalidad a 90 días para los pacientes con AAAr sometidos a reparación en el 1º período fue de 54,8%, comparada con el 27,7% durante el 2º período (P < 0,01). Los pacientes hemodinámicamente estables se beneficiaron desde la introducción de la RAEV para el AAAr (40% vs. 10,7%; P < 0,02) pero el riesgo de muerte no cambió para los pacientes hemodinámicamente inestables (68,2% vs. 52,6%; P < 0,35). La tasa de mortalidad a 90 días para los pacientes que recibieron RPA durante el segundo período fue del 19% vs. 54,8% (mortalidad global) durante el primer período (P < 0,03).
• FIGURA 1: muestra las tasas de mortalidad a 90 días para los 3 grupos de edad descritos. Se observó una reducción en las muertes tempranas en todos los grupos, pero la diferencia alcanzó significación estadística sólo en aquellos mayores de 75,5 años (P <0,01).
• FIGURA 2: compara la probabilidad de sobrevida estimada de acuerdo con el método de Kaplan-Meier para los 2 períodos de observación. Muestra que los pacientes en el 2º período tuvieron una probabilidad estadísticamente significativa más alta de sobrevivir en el período postoperatorio temprano y en el primer año después de la rotura (prueba de Wilcoxon, P < 0,03; prueba de log-rank, P < 0,04).
La frecuencia de las complicaciones postoperatorias y la estadía hospitalaria promedio fueron similares, pero los pacientes tratados con RAEV fueron dados de alta de la unidad de cuidados intensivos significativamente más temprano.
El despliegue del stent protésico fue exitoso en todos los pacientes. El bloqueo endoluminal de la aorta no fue empleado nunca, a pesar de su disponibilidad en todas las operaciones. Tres pacientes tratados con RAEV (18,75%) presentaron un síndrome compartimental abdominal después del procedimiento endovascular y fueron sometidos a laparotomía y descompresión mediante la evacuación del hematoma retroperitoneal. El diagnóstico de síndrome compartimental fue confirmado por la medición de la presión vesical intraluminal. Los valores de presión mayores de 30 mmHg fueron considerados como una indicación de descompresión quirúrgica. La conversión a RPA no fue necesaria durante el procedimiento inicial o a lo largo del período de observación. Tres pacientes necesitaron una reintervención temprana, 2 debido a una endofiltración y 1 a causa de una estenosis por retorcimiento de la prótesis.
Comentarios
La técnica quirúrgica de la RPA, como fue descrita por Dubost y col. [14] y Bahnson [15], ha permanecido prácticamente sin cambios durante las últimas 5 décadas. Con la introducción de la RAEV en el tratamiento electivo de los aneurismas de aorta abdominal, una técnica mínimamente invasiva para la reparación endoluminal estuvo disponible. Las tasas superiores de sobrevida postoperatoria temprana, especialmente en pacientes con perfiles preoperatorios de riesgo considerables, pudieron ser alcanzadas. Por lo tanto, es razonable asumir que el uso de la RAEV en pacientes con AAAr puede también mejorar los resultados del tratamiento.
Yusuf y col. [16], en 1994 fueron unos de los primeros en introducir la RAEV como una alternativa a la RPA estándar en el tratamiento del AAAr. Varios reportes subsiguientes [17-38] sugirieron que este nuevo método podía ser ventajoso para pacientes seleccionados que necesitaran un tratamiento de emergencia para AAAr. Los reportes antes mencionados sobre la RAEV revelaron resultados similares en relación con parámetros tales como pérdida sanguínea estimada, requerimientos transfusionales, frecuencia de complicaciones postoperatorias y duración de las estadías en la unidad de cuidados intensivos y en el hospital, y apuntaron hacia la menor invasividad del procedimiento, pero difirieron ampliamente en relación con las tasas de mortalidad perioperatoria (rango 0% [17,19,28] – 45% [20]). Algunos de los estudios no randomizados mostraron una ventaja estadísticamente significativa para la RAEV en comparación con la RPA [25,34], mientras que otros no pudieron confirmar esos hallazgos [18,24,36]. Los resultados diferentes pueden ser explicados por el pequeño número de pacientes reclutados y por el número variable de pacientes inestables hemodinámicamente o hipotensos en esos estudios (rango, 0% [19,27] – 50% [18]), debido a que el estado hemodinámico del paciente influencia los resultados tempranos [12,13]. La utilidad de un balón aórtico oclusivo para el control proximal remoto temprano de la hemorragia también ha sido discutido [39,40]. A pesar de la disponibilidad de este dispositivo en el centro asistencial de los autores, su estrategia fue la de preferir el rápido despliegue del stent protésico aórtico principal, evitando de ese modo los posibles riesgos del balón oclusivo aórtico (por ejemplo, eventos tromboembólicos viscerales o cerebrales, isquemia visceral, dislocación del balón o rotura, tiempo de demora posible). Su utilidad en pacientes que no pueden ser estabilizados hemodinámicamente por el manejo respectivo del shock queda por ser evaluada, especialmente en combinación con procedimientos que sortean la demora adicional del examen preoperatorio mediante tomografía computada. La aplicación del balón de oclusión y la ecografía intravascular para determinar la rotura del AAA y evaluar la posibilidad del implante de un stent protésico [41,42] inmediatamente dentro de la sala de operaciones, puede ser una alternativa razonable a la reparación inmediata a cielo abierto en pacientes hemodinámicamente inestables.
Un estudio que examinó los resultados de la RAEV en los 4 estados más populosos de los Estados Unidos (n = 5.798) halló un resultado significativamente mejor en los pacientes sometidos a RAEV para AAAr. Sin embargo, la tasa de mortalidad para RAEV fue del 39,3% [34], que se parece mucho a la tasa media de mortalidad del 41% para la RPA publicada en el año 2002 [4].
En la actualidad, no se ha completado un estudio randomizado comparando la RPA con la RAEV en el tratamiento del AAAr; sólo un estudio piloto [37] para este tipo de ensayo ha sido recientemente publicado. El ensayo fue terminado prematuramente y no mostró una ventaja estadísticamente significativa de una opción sobre la otra. Por lo tanto, la cuestión sobre si la RAEV es la opción superior de tratamiento en la reparación del AAAr queda aún por ser contestada [43].
Los hallazgos de los autores del presente trabajo indican que la implementación del la RAEV es capaz de reducir la mortalidad global en los pacientes con AAAr. El tema de cuál subgrupo de pacientes podría beneficiarse más con esta técnica menos invasiva aún queda sin resolverse. Reportes previos mostraron claramente que, además de la estabilidad hemodinámica, la edad del paciente está inversamente relacionada con el resultado temprano exitoso después de exclusión de un AAAr [12,40-45]. En este estudio, los pacientes tratados con RAEV fueron significativamente más ancianos que aquellos que recibieron una RPA. Como consecuencia de ello, los pacientes tratados con RPA en el segundo período fueron significativamente más jóvenes que aquellos en el primer período. Esta podría ser una explicación para la disminución estadísticamente significativa de la tasa de mortalidad a 90 días para la RPA en un 25,8%. La duración similar de la estadía hospitalaria después de ambas modalidades de tratamiento puede ser explicada por la edad significativamente mayor de los pacientes tratados con RAEV, comparado con aquellos sometidos a RPA. Adicionalmente, los efectos del síndrome compartimental abdominal con disfunción orgánica prolongada después de la RAEV pueden extender la estadía hospitalaria [46]. La modalidad de tratamiento en pacientes hemodinámicamente inestables, esto es, la RPA, permaneció sin cambios durante los 2 períodos, así como sus resultados. En contraste, los pacientes estables hemodinámicamente tuvieron mayor probabilidad de sobrevida en los 3 primeros meses después de la rotura luego de haberse implementado la RAEV.
En 2003, Pappelenbosch y col. [25], publicaron los resultados de un estudio prospectivo con intención de tratamiento con un protocolo de RAEV para los AAA rotos y no rotos pero sintomáticos. Compararon un período temprano cuando la RPA era la única opción de tratamiento para el AAAr con un período tardío, después de la introducción de la RAEV como una alternativa del tratamiento. De manera análoga a los hallazgos del presente trabajo, esos autores observaron una reducción del 23% en la mortalidad global durante el último período así como un descenso del 14,3% en la mortalidad entre los pacientes que recibieron RPA. Otro artículo, publicado en 2006 [38], sobre la política de RAEV con intención de tratamiento que también comparó 2 períodos de tiempo, antes y después de la introducción de la RAEV como una opción de tratamiento para el AAAr, mostró una reducción de la mortalidad perioperatoria del 20%. Además, la tasa de mortalidad para la RPA se redujo un 12%, del 59% al 47%. Cuando se focaliza sólo en los aneurismas rotos, la reducción mencionada de la mortalidad perioperatoria no alcanzó significación estadística en ninguno de esos estudios.
El estado físico de los pacientes con AAAr que integraron el presente trabajo no cambió durante los 2 períodos de observación; la edad media, proporción de pacientes hemodinámicamente inestables y prevalencia de comorbilidades preexistentes permanecieron constantes. En el segundo período, los pacientes más ancianos y hemodinámicamente estables fueron tratados preferentemente con RAEV, mientras que los pacientes más jóvenes y aquellos que estaban hemodinámicamente inestables recibieron una RPA. Como resultado de esto, las tasas de mortalidad temprana de los pacientes más ancianos y estables hemodinámicamente mejoró después de marzo de 2003. De manera interesante, los resultados tempranos para la RPA también mejoraron. Dado que la tasa de mortalidad para los pacientes inestables no cambió, los autores piensan que la asignación de los pacientes más ancianos para RAEV llevó a una disminución en la mortalidad temprana para los pacientes estables tratados con RPA (aquellos no apropiados para RAEV). Esto pudo haber causado la reducción significativa en la mortalidad global, aunque el régimen de tratamiento y la tasa de mortalidad para los pacientes hemodinámicamente inestables no cambió. Queda por determinar si la RAEV debería ser administrada a los pacientes hemodinámicamente inestables, pero los datos de los autores sugieren el uso liberal de la exclusión aneurismática endoluminal en pacientes hemodinámicamente estables y mayores.
Los autores de este trabajo han demostrado una reducción significativa en la mortalidad postoperatoria que confirmó la observación de que el ofrecimiento de un abordaje combinado de RAEV y RPA conduce a una mejora en la sobrevida temprana después de la rotura de un AAA. Mostraron un efecto similar en el manejo electivo del AAA [10]. Mediante el ofrecimiento de ambas opciones de tratamiento, fue posible mejorar los resultados globales inmediatos y a mediano plazo mediante el desplazamiento de los pacientes de alto riesgo de la RPA al grupo de la RAEV, mejorando de esta manera los resultados globales en el tratamiento de emergencia de los aneurismas.
♦Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo Altrudi
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