pO2: presión parcial de O2

El método diagnóstico más práctico es la ecocardiografía transtorácica contrastada con solución salina (agitada para producir microburbujas > 10µm de diámetro). Transcurridos 3 a 6 ciclos cardíacos de la inyección intravenosa de la solución agitada, las microburbujas opacan la aurícula izquierda lo que indica que ha pasado por un lecho vascular anormalmente dilatado (>8 a 15µm). Este método es más sensible y menos invasivo que el contraste con albúmina macroagregada marcada con tecnecio 99m. Sin embargo, ninguno de los 2 métodos permite individualizar las comunicaciones arteriovenosas pequeñas de las dilataciones precapilares y capilares o los shunts intracardíacos. Estos últimos pueden visualizarse mediante la ecocardiografía contrastada transesofágica, la cual muestra el septo interauricular, identifica los shunts interauriculares de derecha a izquierda y muestra las anormalidades septales auriculares o de las venas pulmonares. En los pacientes con SHP, la angiografía pulmonar está indicada solo cuando la hipoxemia es grave, hay mala respuesta a la administración de O2 al 100% y cuando en la tomografía computarizada existe una fuerte sospecha de comunicación arteriovenosa y riesgo de embolización.

Manifestaciones clínicas

El síntoma predominante es la disnea de reposo y al ejercicio. Aparece años después del comienzo de la enfermedad hepática. Sin embargo no es un síntoma específico porque hay diferentes complicaciones hepáticas que pueden producir disnea: anemia, ascitis, retención acuosa y disminución de la masa muscular. El SHP no tiene signos ni síntomas específicos, pero los nevos araña, el hipocratismo digital, la cianosis y la hipoxemia marcada (pO2 <60 mm Hg) lo hacen sospechar. La radiografía de tórax es inespecífica, con un leve patrón intersticial basal que puede ser producto de la dilatación vascular pulmonar difusa.

La hipertensión portopulmonar, que a veces se asocia con hipoxemia leve y raramente con hipoxemia grave, puede ser confundida con el SHP. En la hipertensión portopulmonar, la obstrucción del flujo sanguíneo hacia el lecho arterial pulmonar está causada por la vasoconstricción, como así la proliferación endotelial y del músculo liso, la trombosis in situ y la arteriopatía plexogénica. El aumento de la resistencia pulmonar al flujo sanguíneo produce insuficiencia cardíaca derecha y muerte. El diagnóstico se hace mediante la cateterización cardíaca derecha y siguiendo los criterios hemodinámicas pulmonares.

La única prueba que resulta regularmente anormal en las células senescentes del paciente con SHP es la disminución de la capacidad de difusión del monóxido de carbono en una capacidad de difusión respiratoria única. Sin embargo, la capacidad de difusión no es específica y no se normaliza con el trasplante de hígado (como lo hacen los otros índices de intercambio gaseoso), lo que indica que existe una remodelación estructural de los vasos pulmonares.

Cualquier hepatopatía crónica o aguda puede coexistir con hipoxemia por dilatación vascular pulmonar, por lo que no se requiere la presencia de hipertensión portal para que se manifieste el síndrome. La mayoría de los casos de SHP se asocia con signos clínicos de hipertensión portal cirrótica o no cirrótica (várices gastroesofágicas, esplenomegalia o ascitis). No existe relación entre la presencia o la gravedad del SHP y la gravedad de la hepatopatía. La enfermedad hepática asociada con varias complicaciones pulmonares, pleurales o ambas, es parte del diagnóstico diferencial del SHP. Por suerte, la ecocardiografía cualitativa, la cuantificación del escaneo pulmonar con captación cerebral, o ambas, pueden distinguir la hipoxemia debida al SHP de otras causas de hipoxemia. Pero, todavía puede ser necesario el criterio clínico para desentrañar la gravedad de la hipoxemia en el SHP y las enfermedades pulmonares coexistentes como la EPOC o la fibrosis pulmonar, las cuales pueden ocurrir en el 30% de los pacientes con SHP. El síndrome de Rendu-Osler-Weber o telangiectasia hemorrágica hereditaria, y las consecuencias de la anastomosis cavopulmonar luego de las operaciones de diversas cardiopatías congénitas también se asemejan al SHP. Ambos pueden ir acompañadas por hipoxemia grave secundaria a la dilatación vascular pulmonar.

Prevalencia e historia natural

Según datos de centros de trasplante hepático, la prevalencia del SHP, incluyendo los estadios leves, es  5 a 32%. No existen estudios prospectivos y multicéntricos al respecto. La historia natural del SHP puede describirse por la evaluación de la supervivencia de los pacientes de dos cohortes diferentes: los candidatos a un trasplante hepático y los no candidatos, ya sea por su edad o por enfermedades coexistentes. En un grupo de 37 pacientes no candidatos al trasplante, la supervivencia media fue de 24 meses y la tasa de supervivencia a los 5 años, 23%. En el grupo control sin SHP y no trasplantados, comparados por causa y gravedad de la hepatopatía, la supervivencia media fue de 87 meses, con una supervivencia a los 5 años del 63%. La supervivencia fue menor en pacientes con presión parcial de O2 (pO2) <50 mm Hg en el momento del diagnóstico. La coexistencia de SHP empeora el pronóstico de pacientes con cirrosis. La causa de muerte asociada al SHP es multifactorial y relacionada con las complicaciones de la hepatopatía.

Biopatología

El principal cuadro biopatológico del SHP es la gran dilatación de los vasos pulmonares precapilares y capilares, junto con un aumento absoluto del número de vasos dilatados visualizados por medio de la inyección en la autopsia. Se pueden observar algunas comunicaciones arteriovenosas pleurales y pulmonares y anastomosis portopulmonares venosas. Los vasos pulmonares en la cirrosis hepática se caracterizan por una combinación paradójica de disminución o ausencia del tono y cierto grado de inhibición de la vasoconstricción pulmonar hipóxica. Se produce el pasaje de sangre venosa mixta por el shunt intrapulmonar hacia las venas con un defecto en la oxigenación debido a la disfunción ventilación-perfusión caracterizada por el mayor flujo de sangre sin modificación de la ventilación alveolar. La extensión de los shunts influye sobre el grado de hipoxemia pero el papel de las comunicaciones vasculares portopulmonares es mínimo.

En el SHP se produce un aumento de la pO2 respirando O2 al 100% (≥300 mm Hg), lo que puede estar aumentado por un gasto cardíaco elevado, indicando la complejidad de las anormalidades del intercambio gaseoso. En cuadros más severos, agravados por el elevado gasto cardíaco, se produce un acortamiento del pasaje de los glóbulos rojos, lo que se asemeja a una capacidad de difusión baja asociada a la disfunción hepática en general y el SHP en particular. La desoxigenación arterial también puede estar relacionada con la hiperventilación, lo que aumenta la pO2 y el gasto cardíaco elevado, lo cual aumenta la pO2 en la sangre venosa mixta.

La correlación entre el grado de disfunción hepática y la hipertensión portal, y la prevalencia y gravedad del SHP sigue siendo tema de debate. Se ha postulado que la sangre del tracto gastrointestinal debe atravesar el hígado para evitar la dilatación vascular pulmonar. También se ha implicado al óxido nítrico como un factor desencadenante de la dilatación vascular pulmonar, pero no se ha podido establecer su relación con la hipertensión portal, el estado circulatorio hiperdinámico y el grado de lesión hepática; actualmente, las vías de investigación sobre el mecanismo de acción del óxido nítrico son muchas. La correlación entre la pO2 y la carboxihemoglobina podría tener influencia en la mayor producción de monóxido de carbono en el intercambio gaseoso anormal. Otras hipótesis se refieren a la participación de factores circulantes provenientes de las venas hepáticas que pueden afectar el tono vascular pulmonar, y factores angiogénicos (incluyendo entre los más importantes, la endotelina-1, el factor de crecimiento endotelial vascular y el factor de crecimiento derivado de plaquetas).

Tratamiento

Hasta el momento no se cuenta con terapias médicas efectivas para el SHP siendo el trasplante hepático el único tratamiento efectivo. Sin embargo, la mortalidad posoperatoria y el intervalo entre el trasplante y la resolución de la hipoxemia arterial han aumentado en pacientes con hipoxemia grave pretrasplante secundaria al SHP. En una serie institucional importante, los pacientes con SHP tuvieron una tasa de supervivencia a los 5 años del 76% luego del trasplante hepático, la cual no difiere significativamente de la tasa en los pacientes sin SHP trasplantados.

El predictor más importante de muerte fue una pO2 preopearatoria ≤50 mm Hg y un escan de pulmón con captación cerebral ≤20%. Debido a la mala evolución sin trasplante hepático, el SHP con pO2 <60 mm Hg es indicación de trasplante hepático. Estos pacientes son prioridad máxima en la lista de trasplantes.

La resolución espontánea del SHP es poco común y los tratamientos con almitrina, antibióticos, bloqueantes beta, inhibidores de la ciclooxigenasa, preparación de ajo, glucocorticoides sistémicos y ciclofosfamida, óxido nítrico inhalado, inhibidores del óxido nítrico y la somatostatina han sido inútiles. El tratamiento recomendado con más frecuencia para los síntomas provocados por la hipoxemia es la oxigenoterapia prolongada pero sus resultados todavía no han quedado bien establecidos. Se han propuesto alternativas como el shunt portosistémico intrahepático transyugular (para reducir la presión portal) pero tiene el riesgo de exacerbar el estado circulatorio hiperquinético, favorecer la vasodilatación pulmonar y aumentar la gravedad del SHP. La cavoplastia es efectiva en el SHP asociado al síndrome de Budd-Chiari. Por otra parte, se conoce un caso de embolización con espiral en el contexto de comunicación arteriovenosa angiográfica que mejoró temporariamente la oxigenación arterial.

Resumen

• En pacientes con hepatopatía crónica y disnea o candidatos al trasplante hepático se recomienda pesquisar el SHP mediante la gasometría arterial.


• Las investigaciones futuras deben estar dirigidas al polimorfismo genético asociado con el SHP, factores circulantes provenientes de las venas hepáticas que puedan afectar el tono vascular pulmonar y factores angiogénicos (incluyendo entre los más importantes, la endotelina-1, el factor de crecimiento endotelial vascular y el factor de crecimiento derivado de plaquetas). 


• Se recomienda el estudio de los explantes hepáticos de pacientes con SHP sometidos a trasplante, para buscar marcadores clínicos que puedan ayudar en la intervenciones médicas.


• La cuestión por la cual los pacientes con SHP deben ser prioridad en la lista de trasplante hepático debe debatirse sobre la base de los resultados del trasplante a largo plazo en pacientes con diversos niveles de gravedad del síndrome y de distintas causas de enfermedad hepática. 

Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Esp. Medicina Interna.

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