Introducción

La identificación y preservación del nervio laríngeo recurrente (NLR) es un aspecto esencial en la cirugía tiroidea y paratiroidea. La identificación visual rutinaria del NLR ha resultado en una incidencia más baja de lesiones del nervio en múltiples estudios [1-3]. Pero este estándar operatorio aún ocasiona un 4% al 8% de incidencia de parálisis postoperatoria inicial del NLR; con el seguimiento prolongado, el NLR frecuentemente recupera la función, resultando en una tasa de parálisis permanente del 1% al 2% [4-7]. Una circunstancia desalentadora de la cirugía tiroidea y paratiroidea es identificar visualmente y preservar el NLR, sólo para descubrir postoperatoriamente una parálisis de cuerda vocal unilateral. Esto pone en tela de juicio la validez de la identificación del NLR y el mecanismo de la lesión. El riesgo de injuria aumenta en la tiroidectomía por cáncer, bocio subesternal, tiroiditis crónica, enfermedad de Graves y cirugía de reoperación del cuello [4]. Estos procesos patológicos hacen más difícil la identificación del NLR. La lesión del mismo puede resultar de un trauma cortante (sección), clampeo, ligadura, compresión, tracción, injuria térmica o isquemia [8].

En un intento por minimizar el riesgo de lesión del NLR, varias técnicas diferentes de monitorización intraoperatoria del nervio (MION) han sido desarrolladas para ayudar a identificar el NLR [9-11]. Una técnica común conecta el músculo vocal con un monitor electromiográfico mediante electrodos implantados o de superficie [12-15]. Esto es facilitado adjuntando los electrodos de registro a la superficie de un tubo endotraqueal [4], permitiendo la investigación reiterada de la función del NLR intraoperatoriamente; por lo tanto, puede anticiparse si una pérdida en la función ante la estimulación del NLR provocará una parálisis postoperatoria de la cuerda vocal. Frecuentemente, puede identificarse una pérdida puntual de la conducción nerviosa ante la estimulación, con falta de funcionamiento proximal del nervio y funciones intactas del nervio distal a la estimulación eléctrica [16].

Para identificar los mecanismos intraoperatorios de la injuria del NLR, se efectuó una evaluación prospectiva del MION durante la tiroidectomía, paratiroidectomía o procedimientos relacionados con la parte central del cuello. El objetivo de este estudio fue determinar la ubicación y los mecanismos de la lesión del NLR y la perspectiva subsiguiente de recuperación de la función del nervio después de la injuria. Adicionalmente, las instancias de lesión potencial el nervio que el MION puede ayudar a identificar serán enumeradas para comprender mejor los mecanismos de lesión del NLR que podrían ocurrir durante las operaciones en la región central del cuello.

Métodos

Desde marzo de 2004 a mayo de 2006, 373 pacientes fueron sometidos a 380 operaciones consecutivas de tiroidectomía o paratiroidectomía utilizando MION durante la anestesia general con electrodos acoplados en los tubos endotraqueales (Medtronic Comed Nerve Integrity Monitor EMG Endotracheal Tube) conectados a un monitor electromiográfico (Medtronic NIM-Response). Hubo potencialmente 680 NLR en riesgo (NER). Seis NLR paralizados preoperatoriamente, 3 NLR no salvables, invadidos por cáncer que fueron intencionalmente sacrificados para permitir una resección en bloque de un cáncer tiroideo y 5 disecciones laterales de cuello exponiendo sólo el nervio vago, fueron removidos del análisis, dejando 666 NER y 369 pacientes sometidos a 375 procedimientos.

Durante la intubación con el tubo endotraqueal portando los electrodos, el anestesiólogo verificó la ubicación de los cables registradores contra las cuerdas vocales. Esto fue confirmado en la unidad del Nerve Integrity Monitor mediante la demostración de menos del 1.0 KW de impedancia para cada cable. El evento umbral de estímulo, que determina cuán sensible será el Nerve Integrity Monitor para registrar una contracción de una cuerda vocal, fue establecido a 150 µV. La varita estimuladora del nervio (Medtronic Comed Prass Monopolar) usada para probar el NLR fue establecida a 1,0 mA y emitió una corriente pulsada. Se requirió el toque físico directo de los elementos motores del NLR en este escenario, para producir una contracción de la cuerda vocal. Deslizar el estimulador del nervio sobre los tejidos paratraqueales profundos puede potencialmente precisar la ubicación del NLR antes de la exposición visual. El Nerve Integrity Monitor registró visualmente una punta de onda u un bip audible con cada contracción por encima del umbral. El NLR fue estimulado en su porción expuesta más proximal para una investigación precisa de la conducción en nervio intacto y evitar pasar por alto una lesión proximal del nervio.

Un registro prospectivo de utilidad fue completado con los pacientes estudiados. Los parámetros registrados en los pacientes con MION fueron: el éxito en identificar el NLR, la manera en que fueron identificados (visual, estimulador nervioso o ambos) y circunstancias específicas en las que la estimulación del nervio ayudó particularmente al cirujano para identificar funcionalmente el NLR intraoperatoriamente. Se registraron: disfunción del equipo o del calibrado que impidió la evaluación de la respuesta de la cuerda vocal a la estimulación del NLR; función alterada del NLR al estímulo nervioso, clasificado como una pérdida temporaria de la función del NLR a la estimulación o un umbral de evento más bajo que el necesario para demostrar la función de un NLR intacto; pérdida persistente de la función del NLR a la estimulación nerviosa, clasificada como ausencia de recuperación de la función del NLR intraoperatoriamente aún con un umbral de evento más bajo que 50 µV; sección del nervio; y función postoperatoria de la voz (cuerda vocal). En los pacientes con una pérdida persistente de la función del NLR con la estimulación intraoperatoria, indicando lesión del nervio, la investigación repetida de la función del NLR durante el curso de la operación le permitió al cirujano determinar cuándo ocurrió la injuria y cuál fue el mecanismo de la misma (tracción, compresión, clampeo, ligadura, trauma cortante o injuria térmica). La lesión por tracción fue evidente por la conciencia del cirujano sobre el grado y ubicación de la tensión aplicada al NLR y por la ausencia de otros mecanismos de injuria. Cuando fue posible, se registró el punto preciso en el que la función del nervio a la estimulación se perdió a lo largo del NLR, mientras se mantenía intacta la función a la estimulación de la porción más distal del NLR. La anatomía intraoperatoria o las dificultades técnicas que el cirujano actuante identificó mediante el MION como potencialmente riesgosas para lesionar al NLR fueron registradas.

La laringoscopía con fibra óptica flexible o la videolaringoscopía fueron usadas selectivamente para evaluar casos de sospecha de parálisis de cuerda vocal o casos de disfunción postoperatoria de la voz en donde se sospechaba parálisis de la cuerda vocal, pero no casos de MION normal sin disfunción postoperatoria de la voz. La parálisis o paresia de la cuerda vocal así identificada fue seguida luego mediante laringoscopía cada 3 meses por hasta 1 año para evidenciar recuperación; después de ello, la parálisis o la paresia fue definida como permanente. El análisis de estos datos y el diseño del estudio fueron aprobados por el Instituttional Review Board. Las comparaciones estadísticas fueron hechas con la prueba de Chi-cuadrado, la prueba exacta de Fisher y la prueba multinomial para proporciones cuando fue apropiado. Un valor de p de 0,05 fue definido como significativo. No hubo asociación financiera o profesional entre los autores y la compañía comercial cuyos productos para el monitoreo del nervio fueron empleados en el estudio.

Resultados

Hubo 369 pacientes que fueron sometidos a 375 operaciones de tiroidectomía, paratiroidectomía o relacionadas con el área central del cuello utilizando MION. Existió una variedad de procedimientos realizados en el área central del cuello: 339 sólo para enfermedad tiroidea (597 NER); 21 por enfermedad adicional de una única glándula paratiroidea (39 NER), con la mayoría de los procedimientos incluyendo algún tipo de tiroidectomía o disección de los ganglios linfáticos paratraqueales (76%); y 15 por enfermedad paratiroidea multiglandular (30 NER), con la mayoría de los procedimientos incluyendo algún tipo de tiroidectomía o disección de los ganglios linfáticos paratraqueales (67%). Hubo 51 procedimientos reoperatorios (13,6%) en el compartimiento central del cuello, con 80 NER.

Para los 629 procedimientos de tiroidectomía unilateral, hubo 533 lobectomías totales (84,7%) con 527 NER (excluyendo 6 paralizados preoperatoriamente o NLR no salvables invadidos por cáncer), 76 lobectomías casi totales (12,1%) dejando un 0,5 – 1 gr de remanente posterior con 76 NER y 20 lobectomías parciales (3,2%) con 20 NER. Hubo 164 NER expuestos a posible lesión con la disección de los ganglios linfáticos paratraqueales, 141 de ellos en adición a una lobectomía tiroidea total. La lesión del NLR ocurrió en 2 de 80 NER con una operación central del cuello previa (2,5%) versus 23 de 586 NER sin dicha operación previa (3,9%, p = 0,76); 13 de 164 NER con una disección de ganglios linfáticos centrales (DGLC, 7,9%) versus 12 de 502 NER sin DGLC (2,4%, p < 0,001); y 23 de 527 NER con una lobectomía total (4,4%) versus 1 de 76 NER con una lobectomía casi total (1,32%, p = 0,34). Una lesión del NLR ocurrió durante una DGLC después de una lobectomía tiroidea previa.

El NLR fue identificado visualmente, funcionalmente (contracción registrable de la cuerda vocal con MION, utilizando estimulación nerviosa) o de ambas maneras en el 98,2% de los NER: sólo visualmente en 1,5%; sólo con estimulación del NLR en 2,4%; solo con estimulación vagal en 1,5% y con ambas, visual y estimulación nerviosa en 92,8%. El estimulador nervioso ubicó 19,4% de los NER antes de la identificación visual o en lugar de la identificación visual. Globalmente, 21% de los pacientes tuvieron una laringoscopía postoperatoria: de los 12 NLR no identificados, la mitad de ellos involucrando justo una lobectomía tiroidea parcial o una paratiroidectomía limitada. La otra mitad que involucró una tiroidectomía total o casi total o una paratiroidectomía superior tuvieron seguimiento con laringoscopía flexible que demostró funcionamiento normal de la cuerda vocal. Hubo 10 NLR que no pudieron ser probados intraoperatoriamente con la estimulación nerviosa debido a una falla en la calibración del MION que ocurrió cuando un mal funcionamiento del equipo de monitoreo impidió la adecuada aplicación o interpretación de la estimulación nerviosa, por ejemplo, un cable roto dentro del tubo endotraqueal. Siete de ellos fueron examinados con laringoscopía flexible y se descubrió una cuerda vocal parética en un paciente con ronquera postoperatoria. Esta paresia se resolvió completamente en el ulterior seguimiento laringoscópico. Los otros 3 NLR fueron clínicamente normales en el postoperatorio, sin cambios en la voz. Cuando la visualización intraoperatoria del NLR fue dificultosa, la funcionalidad intacta pudo ser determinada con la estimulación del NLR o vagal. Hubo 37 NLR (5,5%) que demostraron un funcionalismo alterado con la estimulación nerviosa (pérdida temporaria de la función del NLR a la estimulación nerviosa o un umbral de evento más bajo que el necesario para demostrar una función intacta del NLR) durante la operación. Veinticinco de esos nervios fueron normales en las laringoscopías flexibles postoperatorias y los otros fueron clínicamente normales, sin cambios postoperatorios de la voz.

La lesión intraoperatoria del NLR fue determinada en 24 NLR que tuvieron pérdida persistente de la función a la estimulación nerviosa, para un total de 25 injurias del NLR (3,75%). La lesión fue confirmada con laringoscopía postoperatoria en 23 de 24 pacientes. Esto fue significativamente más común en un NLR visualmente intacto (n = 22; 3,3%) que en uno seccionado (n = 3; 0,45%; p < 0,001). La mala identificación visual fue responsable sólo de una lesión del NLR (nervio seccionado considerado equivocadamente como una rama de la arteria tiroidea inferior [ATI] pasando por debajo de la ATI). Un NLR fue incorporado en una ligadura de la ATI y parcialmente seccionado. Ambos nervios seccionados permanecieron paralizados en el seguimiento, con una tasa de parálisis permanente del 0,3%. Tres de los otros nervios lesionados recobraron una función parcial (0,45%) y el resto retornó a la función normal. Un NLR adherido superficialmente a un cáncer cerca del ligamento de Berry fue disecado en forma roma para liberarlo, sólo para romper el nervio, resultando en una sección en el punto de entrada laríngeo. El NLR fue suturado en su punto de ingreso laríngeo, determinado con la ayuda del estimulador nervioso y se obtuvo una recuperación parcial de la función en el seguimiento alejado. Un paciente murió a los 2 meses del postoperatorio y no estuvo disponible para el seguimiento y otro paciente con función normal de la voz en el primer día postoperatorio rechazó la evaluación endoscópica temprana y posterior para la confirmación visual de la función de la cuerda vocal, debido a una experiencia previa de dolor y sinusitis ocasionadas por un examen laringoscópico.

El mecanismo más común de injuria del NLR fue la lesión por tracción de la rama anterior motora de un NLR bifurcado en el ligamento de Berry (Figura 1). La lesión por tracción fue creada en la rama anterior más frágil del NLR, justo por arriba de su bifurcación. La estimulación nerviosa distal a este punto reveló una conducción intacta en el nervio, pero la estimulación proximal a la bifurcación no produjo conducción. La injuria del NLR durante la disección de los ganglios linfáticos paratraqueales generalmente ocurrió más próximalmente, secundario a tracción, cuando se trató de separarlo del tejido graso adyacente o de los ganglios linfáticos. La separación de un NLR de una adherencia superficial a un cáncer tiroideo puede tener el mismo mecanismo de lesión (tracción). Tres NLR fueron tomados en la ligadura de una pequeña rama vascular cerca del ligamento de Berry lo que se descubrió cuando se trató de confirmar la función del NLR con la estimulación nerviosa después de haberse completado la lobectomía. La ligadura fue cuidadosamente removida, indicando un nervio visualmente intacto que tenía un punto de pérdida de la conducción nerviosa en el sitio de la ligadura. La compresión del NLR contra la tráquea cuando se trataba de obtener una exposición de la región del ligamento de Berry produjo otras dos lesiones del NLR. La ubicación más común de la injuria del NLR fue a 1,5 cm o menos por debajo del punto de entrada laríngeo (16 NLR, 64%). En el seguimiento alejado ningún NLR visualmente intacto permaneció paralizado.

FIGURA 1: Bifurcación del nervio laríngeo recurrente en el ligamento de Berry

El MION ayudó al cirujano en la identificación visual de las anomalías en la anatomía del NLR, que potencialmente podrían haber llevado a la lesión, mediante la confirmación de la ubicación aberrante del NLR con una respuesta normal a la estimulación nerviosa. Esto ocurrió en el 3,9% de los NER, con el NLR desplazado medialmente contra la tráquea cerca del polo inferior de la tiroides como la anomalía más común. El NLR bifurcado a nivel de la ATI fue sospechado cuando la estimulación nerviosa no produjo respuesta de la rama sensorial posterior visualmente identificada. Una mayor disección anterior reveló la rama motora anterior que podría haber sido confundida con una rama vascular. El NLR desplazado anteriormente por un nódulo tiroideo creciendo por debajo puede también simular un vaso tiroideo. Asimismo, el nervio laríngeo no recurrente podría haber sido confundido con la arteria tiroidea superior o la arteria tiroidea inferior.

La identificación visual del NLR fue extremadamente difícil con lóbulos tiroideos muy grandes (que distorsionan la anatomía) y lóbulos muy vascularizados. Este problema fue suficiente en el 2,85% de los NER para hacer más probable la lesión del NLR. La estimulación nerviosa ayudó a identificar al NLR funcionante. La fibrosis en la reoperación colocó al NLR en un riesgo aumentado de lesión potencial en 4 NER (0,6%). La estimulación nerviosa ayudó a identificar la ubicación del NLR en esos casos. Globalmente, 24 NLR (3,6%) fueron identificados como en riesgo potencial de lesión desde el punto de vista de una disección difícil.

Discusión

Si una de las metas de la tiroidectomía y paratiroidectomía es minimizar la incidencia de lesión del NLR, entonces un estudio detallado de las circunstancias que aumentan el riesgo de injuria es un primer paso esencial para lograr ese objetivo. Este estudio es un intento de dilucidar los mecanismos de lesión que llevan a la injuria del NLR usando una nueva ayuda intraoperatoria, el MION, que brinda una información intraoperatoria única y rápida en relación con el estado funcional del NLR. Es repetible, específico y brinda una retroalimentación inmediata, lo que permite al cirujano hacer frecuentemente las observaciones acerca de cuando, durante el curso de la operación, el NLR pasó de funcional a no funcional con la estimulación nerviosa; exactamente cuando el NLR fue lesionado, porque la estimulación nerviosa distal al punto de injuria demuestra una función intacta; y deducir como fue lesionado el NLR tomando conciencia de las técnicas de disección usadas en el momento de pérdida de la función con la estimulación nerviosa.

Actualmente, el gold standard sigue siendo la identificación visual y preservación del NLR [9,17]. Los autores siguieron esta premisa y hallaron que la sección del NLR fue muy poco frecuente (0,45%) pero el no funcionamiento de un nervio visualmente intacto fue significativamente el caso más frecuente (3,3%). En un estudio reportado por Chiang y col. [5], de 704 NER tratados con lobectomía total y la preservación visual estándar del NLR, ocurrieron 3 secciones del mismo (0,43%) y se comprobó parálisis postoperatoria en 37 NLR intactos (5,25%). Más importante aún, 35 de esos 37 nervios intactos pero paralizados se recuperaron completamente en el seguimiento alejado (94,6%). Esta experiencia concuerda con los resultados del presente estudio en que el NLR casi todo intacto pero lesionado eventualmente recuperará una función normal.

Es poco probable que pueda ocurrir un error en la identificación del NLR con el MION; hubo solamente 1 en 666 NER (0,15%) en este estudio. Los autores hallaron que el MION  fue de ayuda para identificar circunstancias potenciales para la lesión del NLR en el 7,5% de los NER. Es imposible adivinar cual hubiera sido la tasa de lesión del NLR en estos casos sin el MION, pero tal vez ayudó a evitar la sección del NLR asociada con el error de identificación. Múltiples estudios tratando de comparar las tasas de injuria del NLR con y sin MION han fracasado en demostrar una diferencia estadísticamente significativa [6,17,18]. Los estudios comparativos frecuentemente muestran una pequeña disminución, no significativa, en la lesión del NLR con el MION. Con la parálisis postoperatoria ocurriendo intraoperatoriamente en forma más frecuente de manera significativa en NLR visualmente intactos, el disponer de una técnica como el MION, que puede predecir esto intraoperatoriamente, se vuelve más útil. El conocimiento de un NLR unilateral no funcionante  a la estimulación nerviosa puede alterar el abordaje operatorio del lado contralateral [13]. Esto no ocurrió en este estudio más que en una disección unilateral de ganglios linfáticos centrales después de una tiroidectomía total previa, que se limitó al lado de la cuerda vocal paralizada preoperatoriamente.

Los autores hallaron que la calibración del MION que ellos usaron fue confiable para predecir la parálisis postoperatoria de la cuerda vocal cuando hubo una ausencia persistente de función del NLR (como fue definido en este estudio) a la estimulación nerviosa después de una respuesta inicial normal a dicha estimulación. Una potencial crítica a este estudio es que la laringoscopía de rutina no fue realizada preoperatoriamente o postoperatoriamente para verificar la función normal de la cuerda vocal, sino sólo selectivamente, cuando se anticipó la disfunción de la cuerda vocal por los antecedentes preoperatorios, hallazgos intraoperatorios o función de la voz postoperatoria. Los autores posiblemente pudieron subestimar la verdadera incidencia de disfunción de la cuerda vocal pre o postoperatoria [4,19,20]. Pero los estudios sobre el MION han indicado un alto valor predictivo negativo del 98% al 99,6% para la parálisis postoperatoria de la cuerda vocal cuando ocurre una estimulación normal del NLR intraoperatoriamente [6,13,21]. Este estudio se dirigió más a dilucidar los mecanismos de la injuria del NLR en pacientes con parálisis postoperatoria de la cuerda vocal.

Comprender los caprichos en la anatomía del NLR es importante para prevenir la lesión del mismo. Dentro de la laringe, el NLR se bifurca en las ramas anterior y posterior. En el 30% de los pacientes, el NLR comienza a ramificarse antes del punto de entrada en la laringe, por detrás del músculo cricofaríngeo [4]. En aproximadamente el 5% de los pacientes,  la ramificación ocurre a nivel de del entrecruzamiento del NLR con la ATI. La rama anterior es casi siempre la rama motora pero, ocasionalmente, las fibras motoras están también en la rama posterior, particularmente por detrás del músculo cricoaritenoide, que produce la abducción de la cuerda vocal. El significado funcional de esto es que la identificación visual y la preservación de sólo la rama posterior del NLR conducirá a la parálisis de la cuerda vocal. Solamente la información funcional brindada por el MION o la cuidadosa identificación visual de la ramificación del NLR evitará la lesión de la rama motora del nervio. La ramificación del NLR en el ligamento de Berry ha probado ser problemática en este estudio. Las fibras del nervio ramificado son delgadas, más frágiles y más susceptibles a la lesión por tracción. La típica tracción hacia arriba sobre la tiroides cerca del ligamento de Berry puede producir una lesión por tracción de la rama motora anterior más cercana en un punto justo más allá de la bifurcación, como fue demostrado en este estudio.

El cuidado a la tracción debería ser máximo en la rama anterior motora en su separación del NLR principal en donde dicho nervio y su rama posterior, más gruesos, están relativamente más fijos a los tejidos. Las maniobras para minimizar el riesgo de esta injuria consisten en una conciencia activa sobre el grado y la duración de la tracción medial y anterior aplicados al NLR en el ligamento de Berry, la liberación periódica de la tracción, la alteración por momentos de la tracción en dirección más cefálica o caudal o efectuar una lobectomía tiroidea casi total en lugar de una lobectomía total, lo que implicó un riesgo menor pero no estadísticamente significativo de lesión del NLR en este estudio.

Un NLR desplazado medialmente contra la tráquea cerca del polo inferior de la tiroides puede ser fácilmente confundido con una rama vascular entrando a la tiroides cuando el polo inferior es elevado. Usualmente, la lobectomía tiroidea es realizada en dirección lateral a medial, pero con un NLR medialmente desplazado se puede necesitar una disección de medial a lateral para mantener el nervio a la vista. Un NLR desplazado anteriormente sobre la superficie lateral de la tiroides o la superficie anterior de un nódulo tiroideo posterior puede también ser fácilmente confundido con una rama vascular de la tiroides. El MION ayudó a identificar esta anomalía en 4 NER (0,6%) en este estudio. La identificación visual sola requiere encontrarlo más próximalmente antes de una gran movilización de la tiroides. El nervio laríngeo no recurrente requiere un alto índice de sospecha cuando se moviliza el polo superior de la tiroides derecha o cuando el NLR no puede ser identificado en su ubicación habitual. Toniato y col. [22] reportaron sobre su experiencia con 31 nervios laríngeos no recurrentes y hallaron una incidencia del 12,9% de parálisis. Más comúnmente, el nervio laríngeo no recurrente sigue un curso transverso para pasar por arriba o por debajo de la ATI, pero el curso directo menos común cerca de la arteria tiroidea superior tuvo más probabilidades de ser lesionado.

La cirugía del cáncer tiroideo y las reoperaciones en la región central del cuello han sido citadas en otros estudios como factores de riesgo para la lesión del NLR [5,6,17]. En este estudio, utilizando el MION, las reoperaciones no implicaron un riesgo aumentado de injuria. En cuatro pacientes, la MION claramente ayudó a identificar un NLR dentro del campo operatorio fibrótico. El cáncer de tiroides lleva a un aumento en el riesgo de injuria del NLR, ya sea porque el nervio está adherido al cáncer o embebido en un ganglio linfático canceroso, o por la necesidad de disecar a lo largo del curso del NLR durante la disección de los ganglios linfáticos paratraqueales. Este estudio sustentó la cuestión del riesgo significativamente aumentado de injuria del NLR con la disección de los ganglios linfáticos centrales en el cáncer de tiroides. La lesión por tracción se observó cuando un vaso sanguíneo, rama nerviosa, ganglio linfático o tumor eran separados firmemente del NLR ocasionando brevemente una excesiva tracción localizada que fue confirmada con el MION como el punto de lesión, con pérdida de la función a la estimulación nerviosa proximal al punto de injuria. En un paciente, la movilización roma excesiva cerca del NLR resultó en una sección del nervio. Las pequeñas ramas nerviosas traqueales o esofágicas del NLR o la adherencia a ganglios linfáticos comprometidos con metástasis, hacen difícil separar al NLR del tejido linfático paratraqueal que lo rodea. La disección cortante cuidadosa cerca del nervio para liberarlo de los puntos superficiales de adherencia, particularmente bajo magnificación con lupa, es una ayuda para evitar la tracción localizada excesiva cerca del NLR.

Una vez que el NLR es identificado, es importante movilizar la tiroides mediante la división de los vasos, manteniendo a la vista al NLR. El sangrado excesivo de los pequeños vasos complica la tarea, particularmente cerca del ligamento de Berry, en donde hay un rico plexo vascular. En este estudio, 4 vasos ligados incorporaron al NLR en la ligadura, 3 con pequeños vasos en el ligamento de Berry. Esta ligadura, incluyendo al NLR, no fue claramente identificada hasta después de la lobectomía, cuando un nervio no funcional fue trazado a nivel del punto de ligadura y documentado que tenía una estimulación normal distal a la ligadura. Sin el MION identificando esta injuria, habría ocurrido una parálisis permanente del NLR. Los 3 nervios intactos visualmente recuperaron posteriormente una función normal. La ligadura cuidadosa de los vasos cerca del NLR bajo visión directa es necesaria para evitar este problema. La magnificación con lupas puede ayudar a realizar esto. Se requiere la aspiración continua de sangre y paciencia hasta identificar el punto exacto del sangrado para lograr una hemostasia segura y precisa ante hemorragias problemáticas cerca del NLR. Globalmente, la región del ligamento de Berry es la más difícil de disecar y la más probable de tener una lesión del NLR, como fue demostrado en este estudio y en otros [4,23]. Una lobectomía tiroidea casi total, cuando es factible, puede ser una opción segura para minimizar el riesgo de injuria del NLR cerca del ligamento de Berry.

En conclusión, la lesión del nervio laríngeo recurrente durante la tiroidectomía, paratiroidectomía y procedimiento en la región central del cuello en el escenario de un neuromonitoreo intraoperatorio y de identificación visual ocurre significativamente más a menudo en un nervio visualmente intacto que en un nervio seccionado. Los procedimientos para el cáncer de tiroides tienen un riesgo significativo de lesión del NLR relacionado con la adherencia al cáncer o con la disección de los ganglios linfáticos paratraqueales. La rama anterior motora del NLR bifurcándose cerca del ligamento de Berry está particularmente en riesgo de lesión por tracción. Las variantes anatómicas del NLR, tales como el desplazamiento medial, anterior, bifurcación a nivel de la ATI y no recurrencia, tienen potencialmente un riesgo mayor de lesión por error en la identificación.