Introducción
El carcinoide es un tumor neuroendocrino relativamente raro originado generalmente en las células enterocromafinas del tubo digestivo. Es de crecimiento lento con evolución silenciosa hasta que por su tamaño o sus metástasis se torna asintomático. Los que se originan en el intestino delgado segregan sustancias vasoactivas como la serotonina 5-hidroxitriptamina (5-HT), taquininas y prostaglandinas, que son en gran parte inactivadas por el hígado.
El síndrome carcinoide se desarrolla cuando se producen metástasis en el hígado ya que las sustancias vasoactivas pueden pasar a la circulación a través de la vena hepática. Los síntomas más frecuentes son sofocos, diarrea y broncoespasmo.
La enfermedad carcinoide del corazón (ECC) descrita originariamente en 1954 es producida por sustancias vasoactivas producidas por las metástasis y que afectan el corazón derecho.
Cuadro clínico
Alrededor del 20% de los pacientes con síndrome carcinoide presentan ECC que al principio es bien tolerada a pesar de lesiones valvulares severas del corazón derecho. Posteriormente, comienzan los síntomas de disnea y edema de miembros inferiores, soplo de regurgitación tricuspídea, pulso hepático y ascitis. Se han dado casos de miocardiopatía restrictiva y pericarditis constrictiva. La existencia de un foramen oval permeable puede producir cianosis por cortocircuito de derecha a izquierda.
Fisiopatología, biomarcadores y morfología
Si bien la fisiopatología no está adecuadamente esclarecida, hay evidencias de la participación de la 5-HT en la generación del cuadro clínico. Sustancias como la fenfluramina y la fentermina (anorexígenos) debieron ser retirados del mercado por desarrollar alteraciones similares a la ECC. Ambos agentes tienen acción serotoninérgica. También se observó que la 5-HT aumenta la regulación del factor tisular de crecimiento-b así como la síntesis de colágeno a nivel de las válvulas donde existen receptores para la 5-HT. Por otra parte, la administración en animales de 5-HT produce un cuadro similar a la ECC.
Si bien la 5-HT es importante, otras moléculas como las taquininas y la sustancia P que están elevadas en la ECC, pueden ser relevantes en la patogénesis de la enfermedad. El péptido natriurético cerebral es liberado en respuesta a un estrés de la pared cardíaca y está aumentado en la ECC, pero no es específico de esta patología.
Morfológicamente la característica de la ECC es la formación de la placa carcinoide constituida por tejido muscular liso, miofibroblastos y tejido elástico. Estas placas se forman en el endocardio de la aurícula y del ventrículo derecho y en las válvulas del corazón derecho, incluyendo el aparato subvalvular de la tricúspide.
Diagnóstico por imágenes
Dado que el electrocardiograma no es específico (complejos QRS de bajo voltaje), los estudios por imágenes constituyen una herramienta útil.
Ecocardiograma. Hay que buscar las posiciones más adecuadas para visualizar la válvula tricúspide y la pulmonar. Ambas están engrosadas así como el aparato subvalvular de la tricúspide con reducción de la motilidad (Figura 1). Funcionalmente con el tiempo, se produce una combinación de insuficiencia y estenosis de las válvulas. La válvula tricúspide está siempre afectada y en menor grado la pulmonar, pero el compromiso de ésta puede estar subestimado por el bajo volumen minuto y una insuficiencia tricuspídea marcada.
Figura 1. A: Imagen diastólica; B: imagen sistólica. Agrandamiento de las cavidades derechas. Se observa inmovilidad de la válvula tricúspide en comparación con una motilidad normal de la válvula mitral.
Tanto la aurícula como el ventrículo derechos están agrandados pudiéndose observar un movimiento paradojal del septum interventricular. El aumento de presión en la auricular derecha puede producir la reapertura del foramen oval generando un cortocircuito de derecha a izquierda. En un 15% de los casos existe compromiso de la válvula mitral y esto se observa cuando hay cortocircuto de derecha a izquierda ya que normalmente la serotonina es inactivada al pasar por el parénquima pulmonar. En un 10% de los casos puede haber un pequeño derrame pericárdico. Una mejor detección de todas estas alteraciones se logra con el ecocardiograma transesofágico.
Imagen por resonancia magnética. Este método es útil cuando existen dificultades con el ecocardiograma por presentar una ventana estrecha y para detectar mejor el compromiso de la válvula pulmonar en presencia de una insuficiencia tricuspídea grave.
Tratamiento
La ECC no es una patología benigna y la expectativa de vida es de 1,6 años en el paciente sintomático que no recibe tratamiento. La insuficiencia cardíaca derecha se trata con diuréticos tiazídicos y del asa.
En la última década, surgieron nuevos enfoques como los análogos de la somatostatina que inhiben a diversos péptidos entre ellos a las serotoninas.
Tratamientos invasivos. Se ha intentado la valvuloplastia cuando se pudo confirmar con certeza el predominio de estenosis sobre la insuficiencia valvular. La experiencia es escasa y los resultados dispares.
El reemplazo de la válvula tricúspide por una prótesis se suele asociar con el reemplazo de la válvula pulmonar, aunque esta última tenga una lesión moderada. La cirugía aumenta considerablemente la expectativa de vida en relación con el tratamiento médico.
Existe controversia sobre el tipo de prótesis a utilizar, las bioprótesis eliminan la necesidad de anticoagulación y por lo tanto la tasa de hemorragias, pero las serotoninas dañan al injerto y reducen su vida útil. Este problema se puede solucionar con los análogos de la somatostatina. De todas maneras la selección de la bioprótesis debe realizarse a la medida de cada paciente.
El posoperatorio se puede complicar por la aparición de broncoespasmo e hipotensión debido a la liberación de catecolaminas. Estos problemas se evitan con la administración de octreotida, un derivado de la somatostatina que inhibe a los péptidos de la serotonina. La octreotida (50 a 100 mg/h) se inicia por vía intravenosa 2 horas antes de la cirugía y hasta 48 horas después. Posteriormente los pacientes pueden requerir dosis adicionales por vía subcutánea según necesidad. Es conveniente no utilizar durante la anestesia ni opiáceos ni el músculo relajante atracurium o la dopamina.
Conclusiones
Si bien el carcinoide es un tumor raro, el compromiso cardíaco es frecuente. En los primeros estadios, el paciente suele estar asintomático o con escasos síntomas. El método de diagnóstico de referencia es el ecocardiograma que muestra las lesiones valvulares y la sobrecarga ventricular derecha. Una vez instalados los síntomas la expectativa de vida es corta a menos que se empleen medidas farmacológicas y quirúrgicas. Es conveniente que el paciente sea manejado por un grupo multidisciplinario.