Introducción
Los cultivos de sangre (hemocultivos) son el método estándar para detectar bacteriemia en niños y lactantes enfermos. El aislamiento de un microorganismo confiere muchas ventajas, incluyendo la elección y duración óptimas del tratamiento antibiótico. Descartar una bacteriemia es también importante, debido a que permite suspender el tratamiento antibiótico y reducir el tiempo y costo de internación, como también disminuir el desarrollo de resistencia antibiótica.
Muchos factores influyen en el rendimiento de los hemocultivos; el factor “volumen” por sí sólo es el más importante. Los estudios realizados en niños y adultos muestran que la tasa de aislamiento de hemocultivos aumenta con la cantidad de sangre remitida. Cuando el volumen de sangre es inadecuado, un resultado negativo es potencialmente engañoso y puede erróneamente excluir una bacteriemia. El objetivo de este estudio fue determinar el volumen de sangre en las botellas de hemocultivos en un hospital pediátrico en la práctica clínica de rutina y determinar la proporción de hemocultivos con un volumen inadecuado para la detección confiable de bacteriemia. También se midió el impacto de una intervención educativa dirigida a incrementar la tasa de hemocultivos adecuadamente enviados.
Métodos
Se incluyeron en el estudio todos los hemocultivos de lactantes y niños de hasta 18 años de edad recibidos en el laboratorio de microbiología del Hospital de Niños Royal en Melbourne durante un período de 6 meses. Los cultivos fueron tomados casi exclusivamente por miembros del staff médico o de enfermería. Para asegurarse que los resultados representen la práctica clínica habitual, ellos no fueron informados del estudio. Los frascos de hemocultivos fueron pesados (en balanza), numéricamente codificados y enviados a las diferentes áreas clínicas para su uso habitual. Los fabricantes recomendaron utilizar frascos pediátricos de hasta 4 ml y no pediátricos para 5 a 10 ml de sangre.
Al llegar al laboratorio los frascos fueron pesados nuevamente antes de ser procesados para cultivo. El peso final era calculado restando el peso del frasco vacío (ajustándolo según el peso de la tapa) al peso total (con la muestra de sangre). El volumen del hemocultivo fue calculado dividiendo el peso por un factor de 1,06.
En este estudio se definió un volumen de sangre para cultivo adecuado de ≥ 0,5 ml para pacientes < 1 mes, ≥ 1 ml para pacientes entre 1 y 36 meses de edad, y ≥ 4 ml para pacientes ≥ 36 meses de edad. Se consideró un hemocultivo adecuado cuando se recolectaba el volumen de sangre correcto. Se definió como correcto cuando en un frasco de hemocultivo pediátrico se colocaba un volumen de sangre < 5 ml y en un frasco no pediátrico ≥ 4 ml.
Se realizó una intervención para estimular el conocimiento entre los miembros del equipo clínico sobre la toma correcta de hemocultivos. Esta intervención consistió en la distribución de póster por las diferentes áreas con información sobre los diferentes frascos y la forma correcta de utilizarlos.
Este estudio no fue diseñado para evaluar las tasas de aislamiento. Sin embargo, se analizaron los resultados de los cultivos para determinar si aquellos tomados en forma adecuada eran más probables de ser positivos.
Resultados
Durante el período del estudio se incluyeron 1358 hemocultivos de 783 pacientes. De esos pacientes, el 78,9% (618) tuvieron una muestra única de hemocultivos, el resto tuvo 2 o más. La edad media de los pacientes fue de 3,9 años. El 9,8% se tomó en pacientes menores de un mes, 34,5% en pacientes entre 1 y 36 meses y el 55,7% en pacientes mayores de 36 meses. El 63,3% de los frascos utilizados fueron pediátricos.
El 78,6% de los hemocultivos fueron recolectados antes de la intervención. El 46% contenían un volumen de sangre adecuado.
Luego de la intervención, hubo un aumento en todos los grupos de edades de hemocultivos con volumen de sangre adecuado y el frasco correcto utilizado. De los 291 hemocultivos, 63,9% (186) contenían un volumen de sangre adecuado, de los cuales el 80,1% (149) se recolectaron en los frascos adecuados. Por lo tanto, un total de 149 (51,2%) de 291 hemocultivos fueron considerados adecuados luego de la intervención (p<0,0001).
Se obtuvieron los resultados de 1303 hemocultivos (95,9%) de los 1358 (95,7% de los hemocultivos de la preintervención y 96,9% de los de postintervención). El 7,4% de los que se obtuvieron resultados fueron positivos. De esos, el 50% cultivó contaminantes, esto significa que hubo un 3,7% de hemocultivos totales con resultado verdaderamente positivo. Hubo mayores probabilidades que los hemocultivos con un volumen adecuado de sangre dieran resultados positivos (5,1% vs. 2,8%, p=0,03).
El 8,9% de los hemocultivos ingresados en frascos pediátricos fueron considerados inadecuados debido a que el volumen de sangre era mayor a 5 ml. Esto se considera inadecuado ya que un exceso en el volumen de sangre en relación al medio de cultivo puede disminuir la sensibilidad del hemocultivo.
Discusión
Se halló que más de la mitad de los hemocultivos tenían un volumen de sangre inadecuado para permitir un resultado negativo y excluir bacteriemia en forma confiable. Un resultado negativo es muchas veces interpretado sin tener en cuenta el volumen de sangre que se remitió.
En este estudio el 12,4% de los hemocultivos admitidos tuvieron menos de 0,5 ml de sangre, proporción que aumentó a un 30% en niños menores de 1 mes. Esto preocupa, ya que un resultado negativo puede ser potencialmente engañoso en hasta un tercio de los cultivos neonatales. Aunque este estudio no fue diseñado para evaluar la influencia del volumen de sangre en las tasas de aislamiento, los cultivos admitidos con un volumen de sangre adecuado tuvieron más probabilidades de un cultivo bacteriano positivo.
Aunque las muestras con pequeños volúmenes de sangre son admitidas, esto es compensado por el hecho de que el nivel de bacteriemia es usualmente mayor en lactantes y niños pequeños. En un estudio, el promedio de recuento bacteriano en niños con bacteriemia por H. influenzae fue de 6000 unidades formadoras de colonia por ml (UFC) de sangre y los niños con S. pneumoniae tuvieron 50 UFC por ml. En una serie de 30 recién nacidos con bacteriemia por E. coli, se encontró un recuento de colonias alto (más de 1000) en el 31% de los cultivos.
Actualmente, hay datos limitados sobre el volumen de sangre óptimo para hemocultivos en niños. Mucha de la información disponible ha sido extrapolada de estudios en adultos, donde se muestra que la tasa de aislamiento aumenta proporcionalmente con el volumen de sangre en el frasco de cultivo, con recomendaciones de 10 a 30 ml de sangre por hemocultivo. Un estudio demostró que había un 17% más de aislamientos (clínicamente significativos) con hemocultivos con 13 a 16 ml de sangre comparados con los que contenían 6,5 a 8 ml. En la población pediátrica, un estudio sobre 300 niños atendidos en un departamento de emergencias concluyó que con una única muestra de 6 ml de sangre para cultivo tenía mayor rendimiento comparada con dos muestras de 2 ml cada una.
Aunque hay pocas definiciones para considerar adecuado el volumen de un hemocultivo, se ha recomendado un volumen de 0,5-1 ml para lactantes y 1 a ≥30 ml para niños mayores. La definición que utilizó este estudio fue deliberadamente conservadora, lo que dio una estimación mínima de la tasa de hemocultivos inadecuados. Una definición más estricta que requiera un mínimo de 1 ml para niños menores de 36 meses de edad y 6 ml para niños mayores tendría una mayor proporción de hemocultivos con volumen inadecuado.
Incluso cuando el volumen de sangre es el adecuado, la sensibilidad del hemocultivo se reduce por el frecuente uso de frascos incorrectos. Los frascos de hemocultivos están diseñados para la incubación de un rango específico de volumen sanguíneo. La inoculación de cantidades mayores o menores de sangre en el frasco puede disminuir la tasa de aislamiento como resultado de una relación sangre/medio de cultivo alterada.
Además, se demostró que una intervención simple y reproducible para educar al grupo de trabajo sobre la importancia de una toma de muestra adecuada de hemocultivos se asoció con un aumento en la proporción de hemocultivos adecuadamente admitidos.
Comentario
El resultado de un hemocultivo influye muchas veces en el manejo del paciente. Este estudio no sólo da cuenta de la importancia de una toma correcta de la muestra, sino también logra un impacto positivo de una intervención educativa.
Este tipo de problemas se refleja en varias instituciones. Por lo tanto, resulta imprescindible realizar estudios destinados a conocer la magnitud del mismo y elaborar estrategias adecuadas para su control.