Resumen
Se realizó un estudio observacional, descriptivo y transversal en los pacientes ingresados en la Clínica Los Helechos , en el periodo comprendido desde Julio de 2005 hasta Julio de 2006 del Municipio Los Salias, Estado Miranda, Venezuela, utilizando el método porcentual , el índice de masculinidad y el índice de letalidad como métodos estadísticos para variables cualitativas a fin de conocer las principales causas de ingreso, grupos etareos, sexo y estadía, en estos pacientes.
Se realizó una revisión, exhaustiva, de todos los expedientes clínicos de los ingresados en este periodo donde se obtuvo toda la información necesaria que nos permitió demostrar que en nuestro centro ingresan mas mujeres que hombres además de que los hombres tienen mayor riesgo de padecer enfermedades graves. También se demostró que la Hipertensión Arterial sigue siendo un importante factor de riesgo y causa de morbimortalidad siendo las dosis suboptimas de los hipotensores la causa fundamental de la descompensación en estos pacientes y es la patología fundamental asociada a los pacientes con Accidente Vascular Encefálico (AVE) siendo estos causantes de importante discapacidad funcional. Asimismo la Flebitis fue la complicación más frecuente en los pacientes ingresados en Terapia intensiva.
Introducción
Haciendo un análisis objetivo de la situación de la Salud por varias regiones del mundo encontramos que:
Muchos de los llamados países en vías de desarrollo se encuentran en África. Por razones internas y externas, estos países sufren de males estructurales y coyunturales que constituyen un verdadero freno al desarrollo social y económico de las poblaciones que viven en el continente.
Todo esto repercute en el mundo del sufrimiento y de la salud, profundamente marcado por una carencia crónica de estructuras adecuadas y por el progresivo deterioro del nivel general de la salud en África, por ejemplo en el año 2000 el 33 % de las personas estaban desnutridas, la expectativa de vida al nacimiento era de 41.4 años (Datos del informe sobre el desarrollo humano, 2003, UNDP)(1).
Un millón de africanos mueren cada año como consecuencia de la picadura del mosquito que transmite la Malaria. Hasta 90 millones podrían contraer el SIDA en los próximos 20 años si el ritmo de la epidemia sigue su curso. La Polio, una enfermedad erradicada en el primer mundo, ha vuelto a reaparecer este año en países africanos (2).
De acuerdo con un informe divulgado por el centro de desarrollo humano Mahbub ul Haq, de Pakistán, 500 millones de personas de Asia meridional viven en la pobreza y sufren las consecuencias de la mala salud caracterizadas por las altas tazas de mortalidad y morbilidad en niños y mujeres (3).
América Latina es la región menos equitativa del mundo. No la más pobre. Sí la más injusta, la que peor distribuye la riqueza. Y, consecuentemente, una mala distribuidora de salud.
En la región, el 20 % más rico de la población tiene un ingreso hasta más de 20 veces superior al del 20 % más pobre.
Según la Organización panamericana de la salud más de un cuarto de la población latinoamericana carece de acceso regular a servicios básicos de salud y algo más de la mitad cuenta con algún seguro de salud, público o privado (4).
Esto unido a que en algunas partes del mundo los datos básicos de una persona como su nacimiento, su muerte y las causas de la misma no se encuentran registrados (5).
El plan estratégico de salud y desarrollo social (2001-2007) pretende garantizar la atención integral a la población, en particular a los grupos vulnerables en situación de riesgo, prevenir y controlar la morbilidad y mortalidad prevalente y garantizar el funcionamiento eficiente, efectivo, eficaz, equitativo y solidario del sistema de servicios de salud y desarrollo social (6).Los motivos de ingreso hospitalario están constituidos fundamentalmente por las enfermedades crónicas de los países desarrollados, que ya se manifestaban habitualmente en la edad adulta y donde la medicina preventiva se ha mostrado como el arma más eficaz para combatirlas. En este sentido, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) indica "que el buen envejecimiento depende en gran medida de la prevención de las enfermedades y la discapacidad, el mantenimiento de una gran actividad física y de las funciones cognoscitivas y la participación ininterrumpida en actividades sociales y productivas" (7).
Las Enfermedades Cardiovasculares constituyen la primera causa de mortalidad en los países desarrollados debido a la Enfermedad Isquemica del corazón y a la Enfermedad Cerebrovascular.
La Insuficiencia Cardiaca cada vez está cobrando mayor relevancia, en España es la primera causa de hospitalización en mayores de 65 años, lo que representa un 5% de todas las admisiones hospitalarias en ese grupo de edad.
En los Estados Unidos la Insuficiencia Cardiaca es la principal causa de hospitalización en personas de edad avanzada, correspondiendo el 70% a mayores de 70 años. La causa más común de Insuficiencia Cardiaca en 13 estudios publicados en los últimos 10 años en New England Journal of Medicine fue la Enfermedad Coronaria en un 70% de los 20 000 pacientes estudiados (8).
En Venezuela las enfermedades cardiovasculares son el segundo problema en importancia precedidas por los accidentes y seguidas por las enfermedades cancerigenas (9).
La Hipertensión Arterial es un factor de riesgo mayor y tanto la observación epidemiológica como los estudios experimentales han podido determinar una serie de factores que se encuentran estrechamente relacionados con la anteriormente citada; los más importantes son: edad, sexo, herencia, raza, consumo de sal, exceso de peso, ingestión exagerada de alcohol, tabaquismo, dislipidemias y estrés.
La Hipertensión Arterial incrementa la mortalidad general por favorecer la aparición y desarrollo de graves enfermedades: Insuficiencia Cardiaca, Insuficiencia Renal, Infarto Agudo del Miocardio y otros Síndromes Coronarios Agudos además de los Accidentes vasculares encefálicos (AVE) (10).
Existen dos teorías contradictorias sobre el impacto que sobre la salud traerá el incremento en la duración de la vida y la disminución de la mortalidad en edades avanzadas. La primera de ellas, denominada expansión de la morbilidad establece que la consecuencia de la reducción de las tasas de mortalidad será la prolongación del tiempo durante el cual las enfermedades crónicas y las incapacidades se manifestarán, provocando un aumento en su prevalencia.
La segunda de ellas, conocida como teoría de compresión de la mortalidad, indica que la adopción de estilos de vida saludables y los avances en la medicina, provocarán no solo una reducción en las tasas de mortalidad, sino del tiempo en que estas se manifiestan. La evidencia científica actual, con el análisis de la evolución de los resultados de la encuesta National Long-term Care Survey, de Estados Unidos, permite afirmar que la teoría de compresión de la morbilidad es la más plausible (11).
La neumonía adquirida en la comunidad es una enfermedad frecuente, que presenta una alta morbilidad, condicionando un número considerable de estancias hospitalarias, con unos costos elevados y alta tasa de mortalidad. A la luz de los conocimientos actuales se espera que la inmunización de las personas de edad avanzada contra los virus de la influenza y neumococos pueda disminuir la incidencia y la gravedad de las infecciones de las vías respiratorias (12).
La patología respiratoria se encuentra representada en estas edades por la patología infecciosa (exacerbaciones de bronquitis crónicas, EPOC y neumonías) y la patología tumoral. Sabemos que la mayor parte de la patología respiratoria se encuentra asociada al uso del tabaco, lo que explicaría el claro predominio del sexo masculino en los servicios de neumología estudiados (13).
Las personas de edad avanzada plantean numerosos problemas específicos a los servicios sanitarios, a los que se le suman los derivados de un escaso desarrollo de la red de atención social. El sistema sanitario y muy específicamente el hospital, ha pasado de atender a pacientes jóvenes con patología aguda a pacientes con patologías crónicas no resolubles definitivamente en el estado actual de la sanidad. Esto exige cambiar la oferta de un sistema que ofrece soluciones a episodios (patología aguda de aparición inesperada) a una gestión continua de los problemas sociosanitarios (pluripatología crónica de evolución previsible).
Hoy por hoy se ha demostrado que las Enfermedades Crónicas no Trasmisibles son un problema de salud a nivel mundial y en las últimas décadas han surgido una serie de hitos relevantes en la evolución de la medicina preventiva y salud publica. Entre otros podemos destacar El Informe Lalon de 1974, La Conferencia de Alma Ata de 1978, El Programa Salud para Todos en el año 2000 de la OMS de 1981 y La Conferencia de Ottawa de 1986.
Estos hechos han llevado por una parte a replantearse la importancia del medio ambiente y los estilos de vidas como determinantes de la salud y, por otra, a reorientar los servicios sanitarios hacia la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad y la investigación (14).
Objetivos
General:
Determinar las causas de ingreso en la Clínica Los Helechos.
Específicos:
1. Analizar la distribución de los ingresos por grupos etareos y sexo.
2. Determinar la estadía de los pacientes ingresados.
3. Relacionar los ingresos por especialidades y patologías.
4. Establecer las enfermedades asociadas a los pacientes con AVE.
5. Determinar las principales complicaciones en los pacientes ingresados en Terapia intensiva.
Material y Método
Se realizó un estudio observacional descriptivo transversal de todos los pacientes ingresados en la Clínica Los Helechos, municipio Los Salias, Estado Miranda, Venezuela, en el periodo comprendido desde Julio de 2005 hasta Julio de 2006.
El universo lo constituyó todos los pacientes que asistieron a la consulta del cuerpo de guardia y la muestra los ingresados en nuestro centro en el periodo evaluado.
Para la recolección de los datos se revisaron los expedientes clínicos de todos los pacientes ingresados analizando las siguientes variables:
. Lugar de ingreso: En nuestro centro existen dos áreas de ingreso: Terapía intensiva y Observación, dividiendo según porcentaje los casos ingresados.
. Sexo: Esta variable se divide en masculino y femenino aplicando también el porcentaje para conocer las diferencias entre ambos sexos en cuanto a lugar de ingreso y por tanto las causas que propician este comportamiento.
. Grupos etareos: Para confeccionar estos se tuvo en cuenta el rango o recorrido, los intervalos y la amplitud además de los límites de clase superior e inferior.
. Estadía: Se distribuyeron los pacientes en los siguientes grupos según la cantidad de días ingresados y se determinó el porcentaje de cada uno:
- Menor de 24 horas.
- De 24 a 72 horas.
- De 4 a 7 días.
- De 8 a 15 días.
- De 16 a 30 días.
. Ingreso por especialidades: Se desglosaron los ingresos de los pacientes según las distintas especialidades que se brindan en nuestro centro(Medicina, Ortopedia y Traumatología y Cirugía general) y cuando en la valoración de un paciente intervenía más de una especialidad la clasificamos como múltiple.
. Clasificación de la Hipertensión Arterial: Se clasificó de la siguiente manera:
- Controlada: Cuando las cifras tensionales eran iguales o menores de 120/80 mmHg.
- Urgencia: Cuando las cifras tensionales estaban por encima de 120/80 mmHg sin manifestaciones de lesiones de órgano blanco.
- Emergencia: Cuando las cifras tensionales estaban por encima de 120/80 mmHg y se acompañaban de manifestaciones de lesiones de órgano blanco.
. Las causas de descontrol de la Hipertensión Arterial se describieron de la siguiente forma:
- Tratamiento inadecuado: Dosis suboptima de hipotensores.
- Abandono del tratamiento: Últimos 30 días sin tomar hipotensores.
- Sin tratamiento: Nunca ha ingerido hipotensores.
. A los pacientes con AVE se les determinara el grado de Discapacidad funcional mediante la aplicación del Índice de Barthel (ver anexos)
Mediante el cual se determina una puntuación según la actividad que realiza o no el paciente y cuyo rango está entre 0 y 100 puntos.
Mientras más se acerca a 0 el grado de dependencia es mayor y por tanto el pronóstico será peor.
- 0 – 20 Dependencia total.
- 21 – 60 Dependencia severa.
- 61 – 90 Dependencia moderada.
- 91 – 99 Dependencia escasa.
- 100 Independencia.
Toda la información recolectada se llevó a una base de datos y se analizó considerando dos medios de resumen para variables cualitativas: índice y porcentaje.
También se utilizó el Test de Significación estadística para demostrar la relevancia de nuestros resultados.
Todos los resultados se introdujeron en una computadora Pentium IV y se confeccionaron las tablas y gráficos.
Resultados y Discusión
A nuestro centro acudieron un total de 20270 personas en el período transcurrido entre julio de 2005 y julio de 2006 de las cuales ingresaron 478 lo que representó un 2.3 % (TABLA No 1).Lo que significa que por cada 100 pacientes que acudieron a la clínica ingresaron aproximadamente 2.
En la TABLA No 2 observamos que de los 478 ingresos 60 (12.5%) ingresaron en Terapía intensiva y 418 (87.4 %) lo hicieron en Observación.
En general en nuestro centro ingresaron 265 mujeres que representaron el 55.4 % del total de la muestra y 213 hombres (44.5%)lo cual se refleja en la TABLA No 3 ( lo que significa según el índice de masculinidad que por cada 100 mujeres ingresan 80 hombres), pero cuando analizamos la distribución de los ingresos en Terapía Intensiva (TABLA No 4) observamos que los hombres (66.6%) sufrieron más patologías graves que las mujeres (33.3 %) lo que coincide con otros estudios, por ejemplo en una unidad de cuidados progresivos municipal cubana durante el año 2004 de 234 pacientes que ingresaron 126 pertenecían al sexo masculino lo que representó un 53.85 % (15).Similar proporción se observó también en una unidad de cuidados intensivos en Mérida, Yucatán, en el año 2006 (16). Entre los factores de riesgo para enfermedad cardiovascular hubo dos que fueron comunes para los hombres: el habito de fumar (87.5 %) y la ingestión de alcohol (70 %), lo que concuerda con estudios realizados en Venezuela donde se asevera que los hombres están más expuestos a factores de riesgo como el alcohol y el habito de fumar (17), ambos hábitos predisponen entre otras patologías a Hipertensión Arterial y Vasculopatías (18) respectivamente. En el GRAFICO No1 hacemos más evidente esta relación inversa que he explicado anteriormente.
No obstante la mujer venezolana no escapa de las estadísticas mundiales que revelan un aumento progresivo en la morbimortalidad por enfermedades cardiovasculares, lo que queda demostrado en nuestro estudio (19).
En nuestra muestra más del 50 % de los casos ingresados (TABLA No 5) son pacientes socialmente activos lo que se repite en cuanto a los ingresos en Terapía Intensiva (45 %) (TABLA No 6) lo que es realmente preocupante.
Por otra parte la Estadía en general se comporta de la siguiente manera: la mayor parte de pacientes estuvieron ingresados menos de 24 horas (43.7%) y 196 (41 %) lo estuvieron entre 24 y 72 horas (TABLA No 7).
En la TABLA No 8 observamos la estadía de los pacientes en Terapía Intensiva siendo el grupo de 24 a 72 horas el que mayor número de casos aporta (46.6 %) seguido por el de 4 a 7 días con 20 (33.3 %).La estadía de estos pacientes pudo ser menor pero influyeron factores negativos desde el punto de vista familiar: familias disfuncionales, condiciones precarias de la vivienda además de que es necesario mejorar la infraestructura hospitalaria que permita una mejor atención al paciente hospitalizado.
En nuestro centro se brindan servicios por parte de varias especialidades y en el transcurso de un año Medicina atendió un total de 234 pacientes (48.9 %) y Cirugía 204 lo que representó el 42.6 %.Traumatología y Oftalmología atendieron entre ambas 20 pacientes (4.1%) y en algunas ocasiones por las características del paciente hubo necesidad de la interconsulta múltiple (4.1%) (TABLA No 9).
Seguidamente en la TABLA No 10 se exponen las causas más frecuentes de ingreso: la Hipertensión Arterial entre las causas no quirúrgicas con 82 pacientes (17.1 %) y dentro de las causas quirúrgicas la Colecistitis Aguda con 39 pacientes (8.1 %) (20).Es necesario decir además que tuvimos ingresados 17 pacientes con el diagnóstico de Cardiopatía isquemica que representó un 3.5 % de los pacientes ingresados en Terapía de los cuales 9 tenían síntomas compatibles con una Angina inestable aguda y 8 ingresaron por fallo de bomba en los cuales se evidencio la presencia de enfermedades asociadas como hiperlipoproteinemia tipo I e Hipertensión Arterial descompensada, aquí en Venezuela la Cardiopatía isquemica ocupa el segundo lugar dentro de las causas de morbilidad como hemos mencionado anteriormente pero es una situación global por lo que ya se está usando el término Transición epidemiológica lo que significa que las enfermedades crónicas no transmisibles superan en cantidad a las enfermedades infecciosas tanto en países desarrollados como en vías de desarrollo , por ejemplo en México el 30 % de los pacientes son hipertensos, diabéticos y tienen el colesterol alto (21).
En el GRAFICO No 2 se expone con claridad las causas no quirúrgicas de ingreso.
En la TABLA No 11 se describe las causas quirúrgicas de ingreso en Cuidados Intensivos las que representan el 11,7% del total de pacientes ingresados en éste servicio, siendo las infecciosas (peritonitis) con 2 pacientes (28.5 %) las más frecuentes, una de ellas fue provocada por la perforación de un divertículo de sigmoides y la otra por colecistitis aguda. En ambas se inicio tratamiento empírico rápidamente con una cefalosporina de tercera generación (Rocephin), un aminoglucosido (Amikacina) y Metronidazol pues está descrito que los gérmenes más frecuentes causantes de este tipo de sepsis son los aerobios gramnegativos (E. Coli, Proteus) y los anaerobios (Bacteroides fragilis) (22, 23, 24) lo que no se pudo confirmar por no contar nuestro centro con servicio de Microbiología, no obstante la evolución de los pacientes fue satisfactoria.
En la TABLA No 12 es evidente que solo están controlados un 37.8 % de los pacientes hipertensos, lo que coincide con otros autores donde se plantea por ejemplo que en México de los pacientes hipertensos que se conocen solo el 19.2 % se encuentran controlados (25) lo que conlleva a decir que sigue siendo la Hipertensión Arterial un elemento a tener en cuenta en la morbilidad de nuestra población y sobre el que hay que actuar pues es un factor modificable en cuanto a riesgo cardiovascular (26).
Posteriormente analizamos las causas que provocaron la mayor cantidad de pacientes con descontrol de su Tensión Arterial (TABLA No 13) y de un total de 51 pacientes el 70.5 % (36) tenían un tratamiento inadecuado lo que quiere decir que fueron tratados con dosis suboptimas del hipotensor o ausencia de combinaciones pertinentes de hipotensores, lo que coincide con otros estudios (27).
Dentro de las causas no quirúrgicas de ingreso los Accidentes Vasculares Encefálicos estuvieron presentes (TABLA No 14) con 9 pacientes de los cuales 5 fueron clasificados como hemorrágicos confirmándose solamente en tres de ellos por medio de imágenes computarizadas debido a que los otros 2 pacientes estaban en COMA y no era factible su traslado.
Los restantes casos (4) por su evolución satisfactoria y por problemas de transporte y de otra índole fueron clasificados como Isquemicos sin realizarle estudio tomográfico o resonancia con excepción de uno en que la tomografía axial de cráneo fue negativa en las primeras horas y posteriormente fue necesario la Ventilación mecánica artificial siendo imposible su estudio evolutivo.
Hubo 3 pacientes fallecidos: 2 hemorrágicos y 1 isquemico pero tenían en común que llegaron al COMA y por tanto la necesidad de apoyo ventilatorio en pacientes de más de 60 años y con enfermedades asociadas todo lo cual hace el manejo de los mismos más difícil y aparecen además las complicaciones propias del paciente encamado todo lo cual influye en el desenlace trágico, lo que ha sido demostrado por otros estudios (28, 29,30).
De esta manera el índice de letalidad en los casos ingresados por Enfermedad Cerebrovascular fue de 0.3.
De igual forma cuando analizamos las enfermedades asociadas a estos pacientes con AVE (TABLA No 15) es sorprendente el hecho de que 8 de los 9 pacientes eran hipertensos y todos llegaron con cifras tensionales elevadas lo que nos confirma que la Hipertensión Arterial continua jugando un papel fundamental en la patología cerebrovascular(22,26,27, 31).Este resultado coincide con estudio realizado por otros autores en Asia donde demuestran que la Hipertensión Arterial es la más poderosa influencia en la ocurrencia de AVE hemorrágico en más del 66 % de estos eventos en hombres en Mongolia y en más de la mitad de las mujeres en Indonesia, China y Mongolia. La Hipertensión Arterial también está relacionada con el AVE isquemico en más del 45 % de estos eventos (32).
Asimismo evaluamos todos los pacientes con AVE desde el punto de vista funcional con el Índice de Barthel (ver anexo 19) y obtuvimos que 3 de ellos tenían un Grado de dependencia total, 2 lo tenían grave, 3 moderados y uno dependía levemente lo que corrobora el grado de discapacidad que ocasiona este tipo de enfermedad y lo que significa para la sociedad (33).
Otra de las enfermedades acompañantes es la Diabetes Mellitus que a pesar de que en nuestra casuística solo existe un solo paciente este además era hipertenso y ambas enfermedades estaban descompensadas lo que influyó en su estadía y evolución (34).
En la TABLA No 16 observamos que del total de pacientes ingresados en Terapia Intensiva 26 sufrieron complicaciones para un 41,2%, ocupando el primer lugar las Flebitis que ocurrieron en 7 pacientes (11.6 %) las cuales fueron todas periféricas e independientemente que tenemos que mejorar en cuanto a las medidas profilácticas para prevenir la sepsis por gérmenes patógenos como es el caso de la desinfección mecánica de los miembros también es evidente que los medicamentos y los electrolitos son causa de flebitis química, lo que coincide con otros estudios, por ejemplo: En Colombia en el año 2002 se realizaron 29411 venopunciones y los servicios que mayor incidencia de Flebitis tuvieron en relación a las venas canalizadas fueron las unidades de cuidados progresivos, siendo los antibióticos y los electrolitos en ese orden los medicamentos más relacionados con la Flebitis (35). También en Andalucía en el año 2003 en una unidad de Cuidados críticos se ingresaron 212 pacientes y el 7.1 % de ellos presentó Flebitis (36). Nosotros debemos disminuir la frecuencia de Flebitis hasta un 5 % o menos que es el límite internacional acreditado para este tipo de parámetro.
El Íleo paralítico con un total de 5 pacientes (8.3 %) fue la segunda complicación más frecuente dado por los pacientes quirúrgicos que ingresaron en nuestra unidad a los cuales se le practicaron intervenciones en la cavidad abdominal y por tal razón consideramos que este cuadro clínico constituye más que complicación la evolución normal en ese proceder sobre todo si el Íleo se resuelve en los tres días posteriores a la intervención quirúrgica que fue el caso de nuestros pacientes (37).
Los trastornos del equilibrio ácido básico estuvieron presentes en un total de 4 pacientes graves que representó un 6.6 % y los mismos se manifestaron como trastornos mixtos y simples.
El síndrome de disfunción multiorgánica lo diagnosticamos en tres pacientes (5 %) los cuales estaban en coma , ventilados y con una larga estadía que tenían además edades por encima de 60 años y con enfermedades subyacentes por lo que su estado fue progresando hacia lesiones irreversibles y fallecieron para una mortalidad de 100 % lo que ha sido comprobado por otros autores: en un estudio realizado en España los pacientes que durante 5 días desarrollaron un fallo multiorgano, con edad superior o igual a 60 años y tendencia a estar igual o empeorar la mortalidad fue de 100 % (38).
Las restantes complicaciones no influyeron en la mortalidad pero si debemos decir que en la paciente que presentó la arritmia supraventricular fue necesaria la Cardioversión eléctrica pues se tornó inestable apareciendo el ritmo sinusal con la primera descarga. El paciente con signos clínicos de Abdomen agudo fue llevado de urgencia al quirófano y se le diagnosticó una Ulcera Duodenal perforada que evolucionó posteriormente de forma satisfactoria.
Conclusiones
--- La Hipertensión Arterial es la principal causa de ingreso en nuestra Clínica siendo las dosis suboptimas, en el tratamiento, la causa fundamental de la descompensación de los hipertensos, y fue la patología mas frecuentemente asociada a los AVE.
--- El sexo femenino aportó más casos en lo que a ingresos se refiere pero los hombres enferman más gravemente.
--- Las personas en edades socialmente activas aportan un número elevado de ingresos.
--- Los pacientes en Terapia Intensiva tuvieron una estadía mayoritariamente de 24 a 72 horas.
--- Las Flebitis tienen una alta incidencia en nuestros ingresos.
Recomendaciones
Realizar Pesquisaje activo en la comunidad para diagnosticar hipertensos sin tratamiento sobre todo en personas jóvenes lo que ayudaría a disminuir la prevalencia de enfermedades crónicas no transmisibles.
Aumentar las medidas de control sobre las acciones a cumplir en lo que respecta a asepsia y antisepsia en los sitios de Venopunción.
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Autor: Dr. Héctor Orlando Rodríguez Martínez.
Especialista de Primer Grado en Medicina Interna.
Verticalizado en Cuidados Intensivos.