Introducción

Existen razones teóricas e indicios provenientes de estudios clínicos que señalan que la insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) y la medición de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) podrían brindar información pronóstica diferente. Si bien muchos pacientes con ICC también presentan reducción de la FEVI, esto no constituye una regla, dado que los sujetos con función sistólica normal o cercana a la normalidad y, fundamentalmente, con disfunción diastólica podrían mostrar una respuesta diferente al tratamiento antiarrítmico.

En este artículo, los autores evaluaron la interacción entre el antecedente de ICC y la modalidad de tratamiento sobre la supervivencia; además, investigaron la importancia relativa del antecedente de ICC en comparación con la FEVI.

Material y métodos

El Antiarrythmics versus Implantable Defibrillators (AVID) fue un estudio prospectivo, multicéntrico y aleatorizado que comparó la supervivencia en pacientes tratados con un cardiodesfibrilador implantable (CDI) versus aquellos en tratamiento médico, constituido por amiodarona o sotalol, sobre la mortalidad total.

Al ingreso se investigó la FEVI y se evalúo el antecedente de ICC antes del episodio arrítmico. Fueron excluidos aquellos pacientes con insuficiencia cardíaca de clase funcional IV.

Los criterios de inclusión abarcaron los pacientes sobrevivientes de una fibrilación ventricular (FV), taquicardia ventricular (TV) con síncope o TV con FEVI menor o igual del 40%, si bien para este análisis se consideró como límite de corte un valor de FEVI de 35%. Se evalúo a los pacientes cada 3 meses y la mortalidad fue clasificada como cardíaca por arritmias, cardíaca no arrítmica y no cardíaca. Los pacientes fueron divididos en 2 grupos: por un lado, aquellos con antecedente de ICC y, por otro, sujetos sin historia de esta enfermedad.

Resultados

Los pacientes con antecedente de ICC tuvieron con más frecuencia FEVI más baja (27% versus 35%), historia de miocardiopatía dilatada no isquémica, infarto previo, revascularización, hipertensión, diabetes y fibrilación o aleteo auricular. Al momento del alta hospitalaria, este grupo recibía con mayor frecuencia digitálicos, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, diuréticos, nitratos o warfarina; en cambio, los pacientes sin antecedentes eran tratados con mayor frecuencia con beta bloqueantes. El resto de las características fueron similares.

La mortalidad por todas las causas fue significativamente mayor en los pacientes con antecedentes de ICC. Asimismo, la mortalidad en los pacientes sin antecedentes y tratados con un CDI no fue diferente de aquellos que recibieron terapia clínica. Los sujetos con antecedentes y tratados con CDI tuvieron mejor evolución, en comparación con aquellos asignados a tratamiento médico.

El antecedente de ICC tuvo mayor valor predictivo de mortalidad que la FEVI menor del 35%, y esas variables se asociaron de manera independiente con la mortalidad. En los pacientes con FEVI menor del 35% se observó sustancialmente peor evolución en aquellos con antecedente de ICC tratados con terapia médica en comparación con los que recibieron un CDI. No hubo diferencia significativa respecto de la evolución total en pacientes con FEVI mayor del 35% cuando se consideró el antecedente de ICC y el tratamiento de la arritmia.

En todos los casos se observó una diferencia significativa en la frecuencia de muerte por arritmias en pacientes con un CDI en comparación con aquellos que recibieron tratamiento farmacológico. En los sujetos sin antecedentes de ICC, 13 de 274 del grupo con CDI y 17 de 267 del grupo asignado a tratamiento médico (p = 0.36) fallecieron por arritmias. En cambio, de los pacientes con antecedentes, 11 de 233 casos en el grupo de CDI versus 36 de 242 en el grupo tratamiento médico (p < 0.0001) fallecieron debido a arritmias. Los pacientes de este último grupo, con ICC y asignados a tratamiento farmacológico tuvieron significativamente más probabilidad de fallecer por arritmias en comparación con aquellos sin antecedentes. Los pacientes con historia de ICC y tratados con un CDI mostraron una evolución similar a aquellos sin antecedentes de la enfermedad.

El antecedente de ICC predijo en forma significativa la mortalidad debida a causas no vinculadas con arritmias (84 muertes en 475 pacientes) en comparación con aquellos sujetos sin antecedentes de ICC (42 muertes en 541 pacientes), independientemente de si el paciente había recibido un CDI o había sido asignado a tratamiento médico.

No se observaron diferencias significativas entre el tratamiento con CDI o la terapia clínica sobre la evolución de la mortalidad por causas no arrítmicas. En pacientes sin antecedentes de ICC asignados a CDI se observaron 20 eventos en 274 casos versus 21 eventos en 267 sujetos asignados a tratamiento médico. En pacientes con antecedentes de ICC se observaron 36 eventos en 233 casos con ICD versus 48 eventos en 242 sujetos en tratamiento médico.

Discusión

El estudio confirma que el antecedente de ICC se asocia con aumento de la mortalidad en los pacientes que sobrevivieron a TV sostenida o FV. En el estudio AVID también se observó que la historia de insuficiencia cardíaca se relacionó con la respuesta al tratamiento, mientras que la mejoría en la supervivencia demostrada con un CDI, en relación con el tratamiento médico, se limitó a los pacientes con antecedentes de ICC. El CDI no superó al tratamiento médico en la prevención de la muerte por arritmias en pacientes sin antecedentes de ICC. Un hallazgo potencialmente más importante señaló que el antecedente de ICC predice de manera más exacta el pronóstico y la respuesta al tratamiento que la reducción en la FEVI.

Si bien muchos pacientes con disfunción ventricular mueren por insuficiencia cardíaca progresiva, aproximadamente la mitad lo hace en forma súbita (se presume que la mayoría por  arritmias). El beneficio del CDI sobre la terapia clínica se puede deber a que las drogas son menos efectivas para el tratamiento de la taquicardia y la bradicardia y, en algunos casos, pueden provocar esas arritmias. Algunas drogas también pueden deprimir la función ventricular. Al igual que en otros estudios, en el presente, los beneficios del CDI sobre el tratamiento médico no fueron superiores en los pacientes sin antecedentes de insuficiencia cardíaca. En este análisis, el CDI no redujo la mortalidad por causas diferentes de las  arritmias pero, debido a que fue más efectivo en la reducción de la mortalidad por arritmias, esto ayudó a disminuir la mortalidad total.

El antecedente de ICC y la FEVI reducida son predictores independientes de mortalidad y de eficacia del tratamiento antiarrítmico. La independencia del antecedente de ICC, en comparación con la reducción de la FEVI, es importante debido a que muchos informes de insuficiencia cardíaca muestran que existe la misma proporción de pacientes con fracción de eyección conservada o reducida. En general, entre los sujetos que tienen antecedentes de ICC y fracción de eyección conservada existe mayor prevalencia de mujeres con antecedentes de hipertensión, diabetes y obesidad y, con menor frecuencia, de cardiopatía isquémica; esta población responde en forma diferente al tratamiento médico y su pronóstico también es distinto. Los pacientes con fracción de eyección reducida presentan disfunción sistólica y, quizá, diastólica, mientras que aquellos con mayor fracción de eyección y antecedentes de insuficiencia cardíaca presumiblemente tienen disfunción diastólica predominante. La información del estudio Framingham demostró pronóstico adverso cuando se verificaban antecedentes de ICC; el 55% de los hombres y el 24% de las mujeres fallecieron dentro de los 4 años de establecido el diagnóstico de ICC, índice de  mortalidad que supera en más de 6 veces a la de la población general. Además, más del 40% de las defunciones fueron súbitas.

Conclusiones

En opinión de los autores, los resultados de este estudio son sorprendentes y tienen una repercusión importante sobre la evaluación y el tratamiento de los pacientes con enfermedad cardiovascular. Estos resultados reafirman el beneficio del examen clínico y los síntomas clínicos para evaluar la conducta ante el paciente. Más que la información técnica para investigar la función ventricular, los investigadores comunicaron cómo el antecedente de ICC puede ser un determinante importante sobre la evolución para la evaluación y el tratamiento de la arritmia. Los resultados de este estudio apoyan la importancia de establecer si un paciente tiene antecedentes de signos y síntomas de insuficiencia cardíaca. Con este procedimiento, el antecedente de ICC se asoció con todas las causas de mortalidad, con mortalidad no debida a arritmias y resultó un cofactor para determinar la respuesta al tratamiento (CDI versus terapia clínica). El antecedente de ICC fue más importante que la medición de la FEVI en la determinación del pronóstico o la evolución en pacientes que se presentan con TV o FV. Esta información sugiere que los pacientes con enfermedad cardiovascular grave se benefician con un tratamiento antiarrítmico más intensivo.

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