Autores: Dr. Manuel D. Bilkis(1),Dra. Mirta Vásquez(2), Dra.Cecilia González Favre(3),Dra. Marcela Vasicek(1), Dra. Silvia Díaz(4), Dr. Jorge Zambrano(5), Dr. Paulo Albanese(6), Dra. Miriam Carbone (7), Dra. Liliana Cáceres

Introducción

Los departamentos de urgencia son la opción  de consulta  para la patología aguda de pacientes . En la urgencia  se concentra alrededor del 40% del staff médico de las instituciones y es uno de los sitios obligados de rotación de la residencia en su formación. Sin embargo, poco es lo que sabemos acerca de las características epidemiológicas en las que se desenvuelven las urgencias pediátricas en nuestro medio.
En otros países hay trabajos científicos que intentan conocer y dar respuesta a problemas comunes a la atención de la urgencia: el incremento en la consulta de urgencia, más allá de los cambios demográficos(1); el hecho de  que la mayoría de las consultas están conformadas  por patologías no urgentes que saturan las guardias (2); los resultados contradictorios que se obtuvieron ensayando estrategias educacionales de los padres que consultan por patologías no urgentes o con la negación de atención de la patología no urgente (3-5); las características especificas de los adolescentes en las urgencias pediátricas (6); los tipos de  patologías según el horario de consulta (1) o según se trate de hospitales generales o pediátricos (7); el seguimiento posterior de los pacientes (8); el estudio de los errores médicos y las diferencias en el manejo de las patologías según se trate de médicos de staff entrenados o médicos en formación (9,10) son algunos de los problemas por resolver en el  departamento de  urgencia.
El objetivo del presente trabajo es describir las características clínicas y epidemiológicas de la consulta espontánea  en la urgencia en nuestro medio.

Tabla 1 : Número de pacientes evaluados por hospital , procedencia y frecuencia de internacìon de los mismos.

*Dos evaluadores en estos hospitales, en el resto uno.
**En los hospitales Alvarez, Italiano, Tornú y Pirovano los datos de procedencia son menores al total de la muestra

Población, materiales y métodos

Durante los meses de mayo, agosto, noviembre del año 2003 y febrero del 2004, en forma prospectiva y  descriptiva, se llevo a cabo un protocolo  en las urgencias pediátricas de las siguientes instituciones: a)Hospitales pediátricos públicos de alta complejidad: Hospital de Niños “Ricardo Gutierrez”(Gutiérrez), Hospital de Pediatría “Juan Garrahan”(Garrahan) ambos de la ciudad de Buenos Aires y Hospital de Niños “Sor María Ludovica” (Ludovica) de La Plata, capital de la provincia de Buenos Aires; b) Hospitales públicos generales de agudos con servicios de pediatría sin terapia intensiva pediátrica, de baja y mediana complejidad:  Hospital de Agudos “Ignacio Pirovano”(Pirovano), Hospital de Agudos”Teodoro Alvarez”(Alvarez), Hospital de Agudos”Enrique Tornú”(Tornú) todos de la ciudad de Buenos Aires  y Hospital de Agudos”Diego Paroissien”(Paroissien) de La Matanza, provincia de Buenos Aires y c) Hospital privado general con servicio de pediatría de alta complejidad: Hospital Italiano de Buenos Aires(Italiano).     

Tabla 2: Antecedentes patológicos

Resultados
Durante el año de evaluación se  reunieron datos de 1435 pacientes,  en mayo  se evaluaron 365 niños (25.4%), en agosto del mismo año 377 (26.2%) , en noviembre 359 (25%) y en febrero del 2004: 334 (23.2%). No hay diferencias estadísticas entre los tamaños de las cuatro muestras. En la tabla 1 se observa él número de pacientes aportado por cada hospital y la procedencia de los mismos: igual ciudad u otra ciudad.
Con respecto a la edad: la media fue de 4.55 años y el 68.9% de los casos eran pacientes menores de 6 años. El 57.3% de los pacientes que consultaron eran varones.
El 62.2% de los casos fueron vistos en día de semana y el 37.7% de la muestra en guardias de fin de semana.
Excluyendo al Hospital Italiano por ser una institución privada, en los restantes 7 hospitales hubo 948/1276 pacientes (74.3%) sin cobertura de salud  y los restantes 328 (25.7%) con cobertura.
Durante los días hábiles, en varios hospitales hay áreas de categorización y selección de pacientes previas al ingreso a la urgencia o a consultorios externos. Con el fin  de evaluar la efectividad de la categorización comparamos pacientes que no presentaban fiebre como motivo de consulta y cuyo diagnóstico final fue catarro de vías aéreas superiores (cvas) como modelo de paciente que no debería ser seleccionado para ser atendido en la urgencia y los mismos fueron comparados en horario con categorización y en horario sin ella.
65 pacientes con cvas sobre un total de 751 afebriles fueron vistos en horarios sin categorización, mientras que 20 niños con cvas sobre un total de 166  afebriles en los horarios con categorización ( chi cuadrado: 1.52, no significativo). No hubo diferencias entre los horarios con categorización o sin ella en la atención de pacientes afebriles y con cvas como diagnostico final en la urgencia.
En la tabla 2 se detalla los antecedentes patológicos que presentaron 252 pacientes
 ( 17,6 %) sobre un total de 1427 casos en los cuales fue documentado este ítem. Es de destacar que 149/308 casos (59,1%) de los pacientes presentaban patología broncoobstructiva crónica.
Los motivos de consulta de los pacientes en la urgencia se muestran en el gráfico 1. Es de destacar que la suma de los ocho motivos de consulta más frecuentes ( fiebre, trauma, dificultad respiratoria, rash, otalgia, síntomas de resfrío, diarrea y/o vómitos) constituyeron el 75.8% de las causas de consulta.
Sobre 1268 pacientes  se consignó la información de  exámenes complementarios,  solicitándose estos en 326 casos (34.4%). Los exámenes complementarios requeridos  en la sala de urgencias por el pediatra están detallados en la tabla 3. Los 5 más frecuentes  ( radiografía de tórax, miembros, cráneo, hisopado de fauces y orina completa) representan el 78.6% de los exámenes pedidos en la urgencia.
Sobre 1387 fichas  con  información  sobre interconsultas, se encontraron que 211 (15.2%) pacientes fueron consultados con especialistas . La frecuencia de las mismas y las especialidades consultadas  se detallan en el gráfico 2.

Tabla 3 : Exámenes complementarios en la urgencia (n: 326)

Es de destacar que las interconsultas con cirugía, traumatología y las 2 especialidades neurológicas sumaron el 62.9% del total de las mismas.
Con respecto a  los diagnósticos los más frecuentes fueron, en el 83.9%, circunscriptos a estas 10 patologías: cvas, síndromes broncoobstructívos agudos (s.b.o.a.), traumatismos, gastroenteritis, faringitis, otitis media aguda, rash, neumonía, fiebre sin foco o impétigo en orden decreciente de frecuencia( tabla 4). En 5 casos (0.3%) o en 1 de cada 286 consultas él diagnostico fue apneas (4 casos) y 1 paro cardiorrespiratorio. Este último (1/1435) fue un caso de muerte súbita del lactante en la urgencia del hospital Tornú, el único hospital sin internación pediátrica de la muestra aquí analizada.
 En algunas patologías, se observa diferencias estadísticamente significativas con respecto a su frecuencia a lo largo del año: a) los casos de  bronquiolitis ( 76 casos) predomino en mayo ( 36.5% del total de casos de bronquiolitis) y agosto (31%) y disminuyo en febrero y noviembre ( 16.2% en cada mes) (p: 0.036); b)  los episodios de  crisis asmáticas (146 casos) predominaron en agosto (40.7%) y mayo (29%) y disminuyeron en noviembre (19.2%) y febrero (11%) (p: o.ooo) y c) los cuadros de  gastroenteritis (123 pacientes) predominaron en febrero ( 35.5%) y decrecieron en agosto (25.5%), mayo (22 %) y noviembre ( 17%) (p: 0.011).
En cuanto  a la evolución,  en 1266 casos(88.2%) el seguimiento fue ambulatorio y 169 fueron internados (11.8%), de los cuales el  86.7% fueron a salas de pediatría y el 13.2% requirieron  terapia intensiva o derivación a hospitales de mayor complejidad. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas (chi cuadrado: 0.72) en los porcentajes de internación en las cuatro estaciones ( agosto: 10.8%, febrero:11.6%, mayo: 12.8% y noviembre: 11.7%).). No se encontraron tampoco diferencias en la frecuencia de internación entre fin de semana (n:57) y días de semana (n:112)( p: 0.31).
No hubo diferencia significativa en la edad de los pacientes ambulatorios ( edad media: 4.60 años) y los pacientes internados (edad media: 4.17 años).

Gráfico 2: Especialidades interconsultadas de urgencia

Especialidad: 1: cirugía (29.3%); 2: traumatología (19.9%); 3: neurocirugía (7.1%); 4: neurología (6.6%); 5: otorrinolaringología (3.3%); 6: toxicología (2.3%) y 7: otros (incluye oftalmología, hematología, neumonología, endoscopia, dermatología, endocrinología, psiquiatría y kinesiología) (31.5%). De  1182 casos con registro sobre tratamiento ambulatorio, en 525  (44.4%) el tratamiento fue sintomático y  en 269 pacientes (22.6%) se les indico medicación. De estos últimos  el 60%  recibió la indicación  de antibiótico vía oral ( 50% fue amoxicilina), el 26.7% agonistas b2 en gotas para nebulizar y el 4.8% corticoterapia vía oral, constituyendo la suma de estas tres medicaciones el 86.7% de las medicaciones específicas indicadas en la urgencia.
Comparación entre hospitales pediátricos  y generales
a)Comparando la procedencia entre los hospitales de alta complejidad ( pediátricos más Italiano) versus hospitales generales observamos una diferencia muy significativa (p: 0.0000)ya que los primeros reciben pacientes tanto de su propia ciudad ( 318/770 (41%)) como de otras procedencias (452/770 (58.7%)) mientras que los hospitales generales actúan casi con exclusividad sobre la población de su ciudad ( 350/387 (90.5%)) y más concretamente de su barrio. El hospital Paroissien no fue evaluado en este ítem debido a su peculiaridad de ubicación geográfica ( sobre una ruta y abastece a un partido con múltiples localidades)(tabla 1).
b) Comparamos los pacientes con antecedentes personales patológicos que concurrieron a los hospitales generales: 145/738 casos( 19,6 %) con aquellos pacientes con iguales antecedentes que concurrieron a hospitales pediátricos: 107/689 casos (15,5 %). Fue significativa la diferencia a favor de los hospitales generales (p: 0.019).
c) Comparando los motivos de consulta entre los hospitales pediátricos y los generales, observamos que los casos de traumas,  intoxicaciones y  síntomas de resfrío fueron más frecuentes y con significación estadística en los hospitales generales, mientras que los niños con dificultad respiratoria u otros motivos de consulta distintos a los detallados en la ficha consultaron en los hospitales  pediátricos (tabla 5).
d) Comparamos los pacientes internados (en sala, UTI o derivados a un centro de mayor complejidad) en hospitales generales 149/766 ( 19.4%) y hospitales pediátricos 83/ 669 (12.4%) y la diferencia tuvo significación estadística (p: 0.002).

Tabla 4: Diagnóstico clínico en la urgencia pediátrica (n: 1431)

* El s.b.o.a. estuvo integrado por: 146 casos (10.2%) de crisis asmáticas ( pacientes mayores de 2 años) y 76 casos (5..3%) de síndromes bronquioliticos ( pacientes menores de 2 años).
+ Los traumatismos varios incluyen: 79 (5.5%) traumas simples (heridas cortantes y contusas); 52 (3.6%) traumas encéfalo craneanos; 17 (1.1%) fracturas y 13 (0.9%) politraumas.
ª Otras patologías incluyen: 28 laringitis, 28 conjuntivitis y patologías oculares, 25 infecciones urinarias y patologías renales, 21 síndromes convulsivos, 21 abdomen agudos, 18 patologías osteoarticulares, 14 celulitis, 14 aftas, 12 cólicos, 10 cuerpos extraños, 10 quemaduras, 9

Discusión

Comparamos algunos trabajos en la literatura que estudian las características epidemiológicas y clínicas de la urgencia pediátrica (tabla 6). Sin embargo, ninguno sigue un criterio uniforme para evaluar las muestras (7, 11-14). La muestra  se  tomo 4 meses representativos de cada estación del año con el fin de no sesgar la muestra con patologías prevalentes en alguna estación como observamos con el predominio con significación estadística de los casos de bronquiolitis y asma en otoño e invierno y la gastroenteritis en verano. El nuestro fue hecho en forma prospectiva y al azar por pediatras con experiencia en urgencias con lo que refleja fehacientemente lo que hacemos habitualmente en la urgencia y no datos retrospectivos que no discriminan a los médicos según su experiencia y que según lo estudiado por D. McGillivray et al. ((10) 1993), demuestran diferencias en el manejo de los niños  en la urgencia de acuerdo a la experiencia del profesional. Sin embargo, la gran diferencia con los otros trabajos extraídos de la literatura sea el carácter de multicéntrico con lo que los resultados de cada hospital pueden ser comparados entre ellos y se da mas fuerza a los resultados hallados. Por otra parte, la ficha de registro  adjunta y nuestros resultados pueden ser útiles para comparar otras experiencias y planificar estrategias y cambios de atención en la urgencia, como por ejemplo lo expuesto por A. Bonner et al. ((15 ) 2003) , quienes con la introducción de métodos rápidos de detección de virus influenza en la urgencia, cambiaban la conducta de los profesionales, los cuales pedían menos exámenes complementarios e indicaban menos antibióticos en los casos positivos detectados.
La edad de los pacientes en nuestra casuística mostró que casi un 70% eran menores de 6 años, por lo que seria importante adaptar el equipamiento  ( collares cervicales, laringoscopios, tubos endotraqueales, etc.) a dicha frecuencia, sobre todo en hospitales generales(23). AY Goh et al ((11) 2003), en su muestra encontró un 43% de pacientes menores de 5 años, cifra significativamente superior a la proporción de niños de igual edad en la población general de Malasia, dato que coincide con nuestro hallazgo y el de otros autores, lo que refleja la mayor predisposición a la enfermedad en los lactantes y preescolares ( 1, 2, 12, 13).
La categorización de los pacientes por gravedad y su derivación a la guardia la estudiamos comparando en nuestra muestra los pacientes afebriles y cuyo diagnóstico fue en la urgencia cvas y que fueron categorizados y seleccionados para ir a la guardia y pacientes con iguales características (afebriles y con cvas) sin selección previa. La distribución de pacientes en ambos grupos fue semejante. Dados estos pobres resultados de la selección de pacientes para la urgencia, se torna imprescindible la utilización de triage de selección y la capacitación de personal en dicha tarea para evitar la saturación de la emergencia con patología de consultorio no-urgente ( M. Bilkis et al. (16) 2004).

Tabla 5: Frecuencia de cada motivo de consulta (Hospitales pediátricos y generales)

Conclusiones
La mayoría de la población que consulta se encuentra entre lactantes y
preescolares.
El triage preguardia no disminuyo la consulta banal.
La incidencia  de BOR  fue el antecedente patológico mas frecuente.
La  posibilidad  de patología severa y con riesgo inminente de muerte puede
presentarse en cualquier nivel de complejidad.
Las interconsultas se concentran en pocas especialidades: cirugía, traumatología
y especialidades neurológicas que se encuentran disponibles en  la mayoría de
los servicios de emergencias.
Hay diferencias en los motivos de consulta, antecedentes patológicos, cercanía
al centro asistencial y  frecuencia de internación entre los hospitales de
derivación y los periféricos.
La distribución anual de las patologías más frecuente es asimétrica.
La mayoría de los pacientes que consultan en el sistema público de salud no
tiene cobertura.

Agradecimientos: A la Dra. Alicia Merlo de la Universidad del Salvador y al Dr. Enrique Laffair por su contribución al análisis estadístico de la muestra.

Autores: Dr. Manuel D. Bilkis(1),Dra. Mirta Vásquez(2), Dra.Cecilia González Favre(3),Dra. Marcela Vasicek(1), Dra. Silvia Díaz(4), Dr. Jorge Zambrano(5), Dr. Paulo Albanese(6), Dra. Miriam Carbone (7), Dra. Liliana Cáceres (8) y Dra. Roxana Cappellini(8).
(1): Departamento de Urgencias, Hospital de Niños “Ricardo Gutiérrez”, Buenos Aires.
(2): Ídem, Hospital de Agudos”Ignacio Pirovano”, Bs. Aires.
(3): Ídem, Hospital de Niños”Sor Maria Ludovica”, La Plata.
(4):Idem, Hospital Italiano, Bs. Aires.
(5): Ídem, Hospital de Agudos”Teodoro Alvarez”, Bs. Aires.
(6):Ídem, Hospital de Agudos”Enrique Tornú”, Bs. Aires.
(7):Ídem, Hospital de Agudos”Diego Paroissien”, La Matanza.
(8):Ídem, Hospital de Pediatría”Juan Garrahan”, Bs, Aires.
 Correspondencia: Dr. Manuel D. Bilkis , Gral. Cesar Díaz 2071 (1416), Buenos Aires. E-mail: mbilkis@intramed.net.ar .

ACLARACIÓN:  Este trabajo no contó con apoyo económico para su realización.