La infección del tracto urinario (ITU) es una de las enfermedades agudas más frecuentes en lactantes y niños.

La infección puede limitarse a la zona baja o implicar al riñón, dando  lugar a daño renal permanente y dejar cicatrices que pueden conducir al desarrollo hipertensión y daño renal crónico.

En la mayoría de los casos el primer episodio de ITU ocurre en el primer año de vida, y suele creerse que esos lactantes son más susceptibles al desarrollo de daño renal parenquimatoso luego de la pielonefritis que los niños mayores, sin embargo datos recientes no han demostrado diferencias en la edad de la infección entre los niños que desarrollan cicatrices y los que no lo hacen, incluso algunos demostraron que el daño renal por cicatriz fue más común en niños mayores de 1 año de edad.

El centellograma renal con Tc-99m (Tc-99mDMSA) realizado durante la fase aguda de la infección, se considera la prueba más sensible para el diagnóstico de compromiso renal y del desarrollo subsiguiente de cicatrices renales.

El tiempo transcurrido entre el inicio de los síntomas de la infección y el inicio de la terapia apropiada es considerado por muchos expertos uno de los factores más significativos para tener efecto sobre el desarrollo de daño renal durante el episodio agudo de ITU.

El objetivo de este estudio fue correlacionar los resultados del centellograma renal (Tc-99mDMSA) con el tiempo transcurrido desde el inicio de la fiebre hasta el comienzo del tratamiento en el primer episodio de ITU.

MÉTODOS

Criterios de enrolamiento y elegibilidad

Estudio prospectivo (años 2000-2005) en realizado en 278 niños menores de 12 meses internados con un primer episodio documentado de ITU.
Criterios de inclusión: fiebre y urocultivo positivo por punción suprapúbica.
El crecimiento de cualquier número de colonias de bacilos Gram-negativos fue considerado positivo.

Todos los niños fueron tratados con antibióticos inmediatamente después de la toma de muestras de sangre y orina.
Se trató a los pacientes con antibióticos endovenosos hasta que se encontraran afebriles por 24 a 36 horas. Luego se indicó un antibiótico por vía oral para cumplir 10 a 14 días de tratamiento.
Se registró el tiempo entre el inicio de la fiebre y el comienzo del tratamiento.

Estudios por imágenes

Se realizó ecografía y centellograma renal con Tc-99m DMSA en el plazo de 1 a 18 días (mediana: 5 días) desde el ingreso para determinar anormalidades anatómicas y certificar si existía pielonefritis aguda, respectivamente.
La exploración con DMSA se realizó 4 a 6 horas después de la inyección intravenosa de una dosis ajustada por edad.

La pielonefritis fue definida por la presencia áreas focales o difusas de disminución de la captación de DMSA. Una segunda exploración cortical se realizó luego de 5 a 26 meses (punto medio: 6.5 meses) en los lactantes que tenían un resultado positivo en la fase aguda de la infección. Una segunda exploración anormal se definió por la captación disminuida de DMSA asociada con pérdida del contorno renal o por enrarecimiento cortical.

La cistouretrografía miccional (CUGM) se realizó en la mayoría de casos antes del alta hospitalaria.
El reflujo vesicoureteral (RVU) fue graduado según la clasificación propuesta por el Comité Internacional de estudio del RVU.

En las niños en los que se diagnosticó RVU se inició quimiorofilaxis con trimetoprima-sulfametoxazol a 2 mg/kg y en los menores de 2 meses la profilaxis se realizó con acetil cefuroxime a 10 mg/Kg.

Pruebas de laboratorio

Al ingreso se realizó recuento de glóbulos blancos con fórmula y nivel de proteína C-reactiva (PCR).

Estadística

Test de X2, Test de Fischer, y Test de Mann-Whitney se utilizaron para el análisis estadístico.

RESULTADOS

Características de los pacientes

Se incluyeron 278 niños, 153 de sexo masculino.
La mediana de edad fue de 3.5 meses (rango: 0.5-12.0 meses). Del total, 128 (96 varones y 32 niñas) tenían edad igual o menor a 3 meses, 80 (34 niños y 46 niñas) de 3 a 6 meses, y 70 (23 niños y 47 niñas) iguales o mayores a 6 meses.

Retraso del tratamiento y sincronización con el centellograma

La mediana de tiempo entre el inicio de la fiebre y el comienzo del tratamiento fue de 2 días (rango: 1-8 días).
La mediana de tiempo entre el inicio de la fiebre y la realización del centellograma renal fue de 7 días (rango: 4-21 días) y en el 96% de los pacientes se realizó dentro de los primeros 14 días o antes.
El tiempo entre el inicio del tratamiento y el centellograma fue de 5 días (rango: 1-18 días) y en el 98% de los niños fue de 14 días o menos.

Resultados de la exploración renal con DMSA

Se observó un centellograma anormal en el 57% de los niños. El 13% tenía compromiso bilateral.
Las alteraciones renales se observaron en el 41% pacientes en los que tratamiento se inició dentro de las primeras 24 horas desde el inicio de la fiebre, en el 59% de los que se trataron durante el segundo día, en el 68% de los que recibieron tratamiento al tercer día, y en el 75% de los tratados desde el cuarto día en adelante.

Al repetir el análisis discriminando por edad (> o < de 3 meses) se repitió el mismo patrón, es decir el mayor porcentaje de alteraciones renales se encontró entre los niños tratados más tardíamente.
Un centellograma anormal (evidenciando daño renal parequimatoso) fue visto más comúnmente en pacientes mayores de 6 meses de edad (74%) que en lactantes mas pequeños (51%).

La frecuencia de estudios anormales no mostró diferencias significativas en ambos sexos.
Un segundo centellograma se realizó 5 a 26 meses (rango: 6.5 meses) después de la infección en 86 de los 158 niños que tenían un estudio positivo en la fase aguda de la infección.

Se observó que 10 de los 86 niños experimentaron una recaída antes de la segunda exploración de DMSA y fueron excluidos del análisis.
Entre los 76 restantes 44 eran de sexo masculino.
En el segundo centellograma, el 51% de los pacientes mostraron un estudio anormal, y se observó la formación de una cicatriz en el sitio de la lesión inicial, y en 5 de ellos se desarrolló una nueva  cicatriz en otro sitio además de la lesión inicial.

La frecuencia de cicatrices en lactantes que se trataron tempranamente (dentro de las primeras 24 horas desde el inicio de la infección), y los tratados más tardíamente no mostraron diferencias significativas, pero esto podría ser el resultado del número reducido de pacientes.
No se documentaron diferencias en la frecuencia del segundo  centellograma anormal entre niñas o varones.
Además, no se encontraron diferencias significativas referentes a la frecuencia de cicatrices renales entre lactantes mayores o menores de 6 meses de edad.

Cistouretrografía miccional (CUGM) y compromiso renal

La CUGM se realizó en el 97% de los pacientes. En 9 niños no se realizó porque los padres se negaron.
Se diagnosticó RVU en el 24.5% de los lactantes.
Además, en los pacientes tratados durante el primer día del inicio de la fiebre, se diagnosticó RVU en el 28%, en los tratados el segundo día en el 20% y los tratados desde el tercer día en delante en el 24%.

Por lo tanto, la presencia de RUV no mostró diferencias según el momento del comienzo del tratamiento y no influyó el efecto del retraso terapéutico en los resultados del DMSA.
El número de pacientes con cicatriz y reflujo fue mayor (64%) que en ausencia de RVU (44%) pero la diferencia no fue estadísticamente significativa.
Hallazgos clínicos y de laboratorio y compromiso renal
Se aisló Escherichia coli en el urocultivo de 242 pacientes, Proteus Mirabilis en 4, Klebsiella spp en 18, Citrobacter en 1, enterobacter spp en 5, Pseudomonas spp en 1, enterococo spp en 1, otros patógenos Gram-negativos en 1, y 2 bacterias Gram-negativas en 5 niños.

No se encontró correlación alguna entre el tipo de bacteria y el compromiso renal.
La hipertermia, leucocitosis, neutrofilia y nivel de PCR se asociaron con resultados anormales en las imágenes durante la infección aguda.
Pero no se observaron diferencias significativas al comparar la temperatura máxima, el recuento de glóbulos blancos, la neutrofilia o el nivel de PCR con el desarrollo de cicatrices.

DISCUSIÓN

El centellograma con Tc-99mDMSA se considera el método de imágenes de elección para detectar cambios agudos parenquimatosos renales, como también el desarrollo de cicatrices renales luego de la infección. Datos de varios estudios sobre pielonefritis aguda revelan que del 50 al 90% de niños con ITU febril tienen hallazgos anormales en el centellograma.

El estudio con DMSA en este trabajo demostró cambios parenquimatosos en el 57% de los pacientes.
Estudios anteriores demostraron una incidencia más alta de centellogramas anormales en ITU. Las razones pueden deberse al índice bajo de resultados anormales en el estudio con DMSA en el actual estudio.

Primero, la corta edad de los lactantes estudiados puede haber contribuido a esto. Casi la mitad de ellos eran menores de 3 meses de  edad. Esto ha sugerido que la función tubular inmadura que caracteriza a lactantes de 2 a 3 meses puede ser responsable de la baja tasa de hallazgos en los estudios con DMSA en este grupo etario.
Otra posibilidad es la sincronización del centellograma relacionado con el comienzo del tratamiento antibiótico.

Stokland y colaboradores demostraron que la tasa de centellogramas positivos disminuye al 50% luego de 14 días del inicio del tratamiento antibiótico.
La importancia del tratamiento temprano de la pielonefritis se ha demostrado en estudios experimentales en animales.
El retraso en el inicio terapéutico ha sido considerado por muchos expertos como un factor crítico en la determinación del daño renal.
Desafortunadamente, datos al respecto del efecto beneficioso del tratamiento temprano y agresivo para prevenir cicatrices renales  deriva de estudios retrospectivos y esta opinión aún no se ha apoyada por estudios prospectivos.

En los pacientes de este estudio los cambios en el centellograma estaban relacionados con el día en que recibieron su primera dosis
de antibiótico.
El 41% de los pacientes que fueron tratados durante las primeras 24 horas desde el inicio de la fiebre mostraron cambios inflamatorios, pero la incidencia aumentó hasta el 59% en los que el tratamiento se instauró el segundo día y hasta el 72% en los que iniciaron la terapia entre los días 3 y 8.
No se conoce exactamente cuanto tiempo en el retraso del tratamiento es perjudicial.

Los resultados de varios estudios coinciden con los hallazgos del presente trabajo.
Otros autores no han encontrado una correlación entre el retraso del inicio del tratamiento tiempo y resultados tempranos del centellograma.
El seguimiento se realizó 5 a 26 meses después del primer episodio en 76 pacientes y demostró que el 51% había desarrollado una cicatriz renal.
Es interesante resaltar que no se encontró ninguna correlación entre la incidencia de la cicatrices y el tiempo del inicio del tratamiento, lo que sugiere que las cicatrices renales son causadas por la infección en sí misma y que si el riñón está comprometido, el riesgo para el desarrollo de cicatrices es independiente del inicio del tratamiento.
Entre otros factores, la edad se ha propuesto como factor de riesgo para desarrollar pielonefritis y subsiguiente aparición de cicatrices y que los lactantes menores de 1 año están en mayor riesgo.

El efecto de la edad en los resultados del centellograma con DMSA puede estar relacionado con la función renal inmadura de los lactantes más pequeños.
Otro factor podría deberse a que los pacientes más pequeños reciben tratamiento mucho más tempranamente y además sus padres suelen consultar más precozmente que con niños de mayor edad.
En este estudio, el efecto del tratamiento temprano de la infección en el desarrollo de los cambios renales demostró ser independiente de la edad de los pacientes.
Las cicatrices fueron registradas más comúnmente cuando el paciente presentaba RVU (64% vs. 44%), pero estas diferencias no son estadísticamente significativas.
Por otra parte, no se encontró correlación alguna entre el hallazgo de cicatrices y el grado de reflujo.
Estos resultados coinciden con otros informes que demuestran que el RVU es un mal predictor de  la existencia de cicatrices.

CONCLUSIONES

En lactantes con ITU, el retraso del inicio terapéutico por 24 horas se asocia con una frecuencia creciente del compromiso renal pero no con daño renal permanente. La presencia de RVU o del grado del reflujo no aumenta incidencia del compromiso renal ni el riesgo de desarrollar cicatrices.

COMENTARIO

De acuerdo con los resultados de este estudio el inicio temprano del tratamiento apropiado de la ITU, disminuye la probabilidad de compromiso renal durante la fase aguda pero no previene la formación de cicatrices ni del daño renal crónico que pueden conducir al desarrollo hipertensión y daño renal crónico. También es un dato destacable que la presencia de RVU no es buen predictor del desarrollo de cicatrices.