Las úlceras de córnea y traumas oculares son responsables de 1.5 a 2 millones de casos de ceguera por año. La queratitis micótica es una de las principales causas de ceguera en todo el mundo y un problema significativo tanto en países desarrollados como en vías de desarrollo. En el presente estudio analizaremos la epidemiología, factores de riesgo y eficacia de los tratamientos contra la queratitis micótica, para comprender mejor la repercusión de esta patología en el mundo.
La queratitis microbiana, incluyendo la de origen fúngico, es más común en los países en desarrollo que en los Estados Unidos. En India, la queratitis microbiana es diez veces más común que en EEUU. Esta diferencia se debe a los factores de riesgo como el clima húmedo y los traumas de córnea. En el distrito húmedo de Madurai al sur de India, la incidencia anual de úlcera de córnea se estima en 113 cada 100.000 personas. Según un estudio hospitalario en Madurai, 45% de las úlceras de córnea fueron de origen fúngico.
La mayoría de las queratitis en India se deben a hongos filamentosos como Fusarium spp y Aspergillus spp.
Fig. 1.- Úlcera de córnea causada por hongo del género Fusarium en Sur de India.
En otros países en desarrollo, las úlceras micóticas oscilan entre el 4% y 60% de las úlceras de córnea infecciosas. Estas variaciones en la incidencia se cree que se deben a los diferentes climas y geografías. En China, Nepal y Sudáfrica, la queratitis micótica comprende aproximadamente 62%, 6% y 4% respectivamente. En el norte de China, 70% de las infecciones micóticas fueron originadas por Fusarium spp.
La incidencia en los EEUU es mucho menor que en India y China. En zonas húmedas del sur de EEUU (Sur de Florida) 35% de las queratitis infecciosas son de origen fúngico, mientras que en regiones templadas la incidencia es solo de 1% (New York) u 8% (San Francisco).
El trauma ocular es un factor de riesgo importante de queratitis micótica en todo el mundo. En los países en desarrollo, las lesiones de córnea con material orgánico son consideradas el factor de riesgo más común. En un estudio hindú el trauma ocular fue asociado con el 90% de las úlceras fúngicas y 60% de estas fueron lesiones de origen vegetal. Más de 25% de los pacientes del sur de India con úlceras fúngicas se dedicaban a tareas agrícolas.
El trauma ocular también es un factor de riesgo importante para el desarrollo de úlceras micóticas en los EEUU, aunque en menor grado que en los países en desarrollo. Es un factor de riesgo más importante en zonas agrícolas como el sur de Florida, en donde el trauma ocular estuvo asociado con hasta 44% de los casos de queratitis micótica, mientras que en las grandes zonas metropolitanas del noreste, tan solo 11% de las úlceras micóticas fueron asociadas con trauma ocular.
En los EEUU el uso de lentes de contacto es más comúnmente asociado con las queratitis micóticas que en el mundo en desarrollo. La mala higiene de las lentes o defectos epiteliales crónicos pueden provocar una infección micótica. Un estudio de Filadelfia halló que aproximadamente 30% de los pacientes con queratitis micótica eran usuarios de lentes de contacto y otro estudio de Houston encontró que las lentes de contacto terapéuticas como vendaje son un factor de riesgo significativo de la queratitis micótica.
Recientemente hubo un incremento de queratitis Fusarium asociada con el uso de lentes de contacto en el sur de Florida. En un estudio retrospectivo hubo cinco casos de queratitis Fusarium relacionados con el uso de lentes en 10 años y aumentó a 34 casos en la misma institución en el período 2004-2006. No quedó claro cuales fueron los factores responsables de tal incremento.
Recientemente hubo un brote de queratitis Fusarium que aparentemente estuvo asociado con la solución para lentes de contacto blandas ReNu MoistureLoc (Bausch & Lomb). Se produjo primero en Singapur en mayo de 2006. Posteriormente, un estudio de los centros de control y prevención de enfermedades, halló 164 casos confirmados de queratitis Fusarium en 33 estados en un año (junio 2005-2006). En este estudio, el uso de la solución ReNu MoistureLoc fue claramente un factor de riesgo y fue retirada del mercado estadounidense y poco después en el resto del mundo.
Fig. 2.- Úlcera provocada por Fusarium con un gran descemetocele durante la epidemia de Fusarium.
Otros factores de riesgo de úlceras micóticas son la patología de la superficie ocular, el uso de esteroides tópicos y estados inmunodeficientes sistémicos.
Rara vez se produce queratitis micótica después de una cirugía. En un estudio retrospectivo de queratitis infecciosa después de queratectomía fotorrefractiva, 18% (8 de 44) fueron de origen fúngico, incluyendo Cándida y Fusarium.
La queratitis micótica puede ser tratada tanto medicinal como quirúrgicamente. Se utiliza la opción quirúrgica en casos de perforación de córnea.
Existen tratamientos con polienes como la Natamicina que es el único agente antimicótico oftálmico de uso tópico aprobado por la FDA y es la droga de elección contra la queratitis por hongos filamentosos. Sin embargo, la penetración en el estroma corneal es mala.
Un estudio en el sur de India que comparó la natamicina 5% y econazol 2% en 112 pacientes no encontró ninguna diferencia. Sin embargo, otro estudio que comparó natamicina 5% e itraconazol 1% en 100 pacientes, mostró una mejor respuesta en la queratitis Fusarium a la natamicina.
La amfotericina B puede utilizarse en forma tópica, en una concentración de 0,15%, para tratar Cándida o Aspergillus. Para queratitis grave, la amfotericina puede administrarse por vía subconjuntiva, intracameral, intravítreo o intravenosa. Al igual que la natamicina la penetración es mala. Sin embargo, la amfotericina es tóxica para la superficie ocular lo que limita la concentración de este tipo de preparación tópica.
Los azoles (itraconazol, clotrimazol, econazol, ketoconazol, fluconazol y voriconazol) son en general utilizados como tratamiento adyuvante ya que son menos efectivos que los polienes. El voriconazol es un nuevo azol de amplio espectro y gran potencial, pero deben realizarse más cantidad de estudios para evaluar su eficacia.
El tratamiento farmacológico falla más comúnmente en las queratitis fúngicas que en las bacterianas y por Acanthamoeba. Aproximadamente, 25% de las queratitis fúngicas requieren intervención quirúrgica.
En China, un estudio retrospectivo de 52 ojos con queratitis micótica (mayoría Fusarium), sometidos a queratectomía fotorrefractiva, mostró que 15,4% presentó recurrencia de queratitis micótica a pesar de tratamientos antimicóticos postoperatorios. Además, 38,5% de los injertos fueron rechazados, 12 ojos fueron tratados con medicamentos y 8 necesitaron una nueva cirugía.
El transplante de membrana amniótica ha sido utilizado como tratamiento adyuvante contra la queratitis microbiana, especialmente cuando la cicatrización es mala o la perforación es inminente. La membrana amniótica puede promover la cicatrización, la angiogénesis y la fibrosis e inhibir la inflamación. Hay informes de su utilización en la queratitis micótica para promover la epitelización y evitar la perforación de la córnea.
Conclusiones:
La queratitis fúngica es una de las principales causas de ceguera en todo el mundo. Es importante conocer la epidemiología, factores de riesgo y opciones de tratamiento para tratar a los pacientes.
