Resumen: El objetivo de este estudio fue describir en detalle el tratamiento laparoscópico de los pacientes con quiste hidatídico del hígado. Los autores consideran que dicha técnica quirúrgica es un método de tratamiento seguro y efectivo en casos seleccionados y que puede ser una alternativa útil para estos pacientes.

Introducción

La enfermedad hidatídica en una infección parasitaria ocasionada por las larvas del Echinococcus granulosus, que es una pequeña tenia [1,2]. El hombre adquiere la enfermedad al ingerir los huevos del parásito, los que se desarrollan en quistes hidatídicos, generalmente en el hígado o el pulmón y, menos comúnmente, en otros órganos; el sitio más común de infección es el hígado, con una tasa que va del 50% a aproximadamente el 70% [3,4].

La infección humana se adquiere por la ingesta de los huevos del parásito provenientes de animales infectados. El E. granulosus causa en el hombre la equinococosis quística, una afección que se encuentra a lo largo del mundo y que es endémica en grandes áreas de cría de ovejas en Europa, Asia, el Mediterráneo, Sudamérica y norte de Kenya [5]. Con la inmigración, la prevalencia de la enfermedad ha aumentado en Europa, Norteamérica y, particularmente, en el noroeste de China.

Los compuestos de benzomidazol han sido recientemente favorecidos para el tratamiento médico de la enfermedad, pero la cirugía es aún el tratamiento principal a pesar de los avances en la terapéutica médica y de las técnicas intervencionistas radiológicas [6,7]. La cirugía laparoscópica en un nuevo método terapéutico para el tratamiento de la equinococosis hepática. No obstante, alguna controversia existe para la selección de los procedimientos quirúrgicos laparoscópicos para el quiste hidatídico del hígado. El objetivo de este estudio fue describir las técnicas quirúrgicas laparoscópicas en el tratamiento de los pacientes con equinococosis hepática.

Pacientes y métodos

Setenta y seis pacientes con 104 quistes fueron considerados para el manejo laparoscópico en el lugar de trabajo de los autores, entre octubre de 2000 y octubre de 2005. Hubo 52 hombres (68,42%) y 24 mujeres (31,58%), con una edad promedio de 38 años (rango 21-67). La mayoría de ellos provenía de áreas rurales y trabajaba en granjas o había estado en contacto con animales domésticos. Cuatro pacientes (5,26%) habían recibido previamente ³ 1 operación por quiste hidatídico del hígado. Setenta y seis pacientes con quiste hidatídico hepático fueron descritos de acuerdo a su sexo, edad, tamaño y número de quistes, reoperación y complicaciones (Tabla 1), Los estudios radiológicos preoperatorios consistieron en una tomografía computada abdominal (TAC; todos los pacientes) y ecografía. La infestación hepática con E. granulosus fue confirmada histológicamente en todos los casos.

· TABLA 1: Principales características de los pacientes

Varios índices principales – tales como complicaciones postoperatorias, estadía hospitalaria y tasa de recidiva de la enfermedad – fueron monitoreados en aquellos pacientes tratados mediante técnicas quirúrgicas laparoscópicas. Los pacientes fueron contactados para que concurrieran cada 6 meses, efectuándosele examen clínico, TAC, ecografía y pruebas serológicas.

Técnica quirúrgica

En todos los 76 enfermos, se efectuó el tratamiento de la cavidad residual peri-quística con cirugía laparoscópica. Los pacientes recibieron albendazol oral (10 mg/Kg) durante los 5 días previos a la operación y continuaron con dicho tratamiento por los siguientes 3 meses después de la misma. Todos los pacientes recibieron una dosis única de 3 g de cefotaxima durante la cirugía.

Los pacientes fueron sometidos a anestesia general endotraqueal y fueron colocados en posición supina sobre la mesa de operaciones. El cirujano se ubicó a la derecha o a la izquierda del paciente (de acuerdo con la localización del quiste) y el primer ayudante en el lado opuesto. Después de efectuarse en neumoperitoneo, el primer trócar de 10 mm fue insertado infraumbilicalmente. La presión intraabdominal fue mantenida a 12-13 mmHg. La exposición del quiste hidatídico hepático se obtuvo mediante un laparoscopio de 30º.

La ecografía laparoscópica fue usada en casos seleccionados para localizar el quiste y determinar sus relaciones con la estructuras vasculares mayores. La posición exacta del quiste fue expuesta (Figura 1). Los otros puntos de punción fueron elegidos de acuerdo con la posición exacta del quiste en el hígado.

· FIGURA 1: Exposición del quiste en su ubicación exacta en el hígado.

Después de una exploración de rutina, un segundo trócar de 10 mm fue insertado en un punto tan cerca como era posible del quiste. Usando este trócar, se introdujeron 2 a 4 piezas de gasa embebidas en peróxido de hidrógeno en la cavidad abdominal y se colocaron alrededor del quiste (Figura 2). El propósito de ello fue prevenir la diseminación de los parásitos y la filtración de fluido hidatídico.

· FIGURA 2: Dos a cuatro piezas de gasa embebida en peróxido de hidrógeno fueron introducidas en la cavidad abdominal y colocadas alrededor del quiste.

Se inyectaron de 50 a 150 ml de una solución hipertónica de cloruro de sodio dentro del quiste (de acuerdo a su tamaño). Este procedimiento es conocido como “inactivación primaria”. Después de una espera de 10 minutos para la inactivación del contenido del quiste, se insertó dentro del mismo un aspirador de 10 mm, de punta cortante, mediante punción. El contenido del quiste – incluyendo líquido, membrana germinativa, cápsulas, escólices y vesículas hijas de tamaño variable – fue luego aspirado utilizando el tubo de succión (Figuras 3 y 4).

· FIGURA 3: Aspiradores de 10 mm con punta cortante y mecanismo de punción.

· FIGURA 4: El contenido del quiste fue aspirado utilizando el tubo de succión.

Después de haberse evacuado totalmente el contenido del quiste, se instiló una solución hipertónica de cloruro de sodio al 20% dentro de la cavidad del quiste y se repitió la irrigación. Después de una nueva espera de 10 minutos todo el contenido remanente fue nuevamente evacuado mediante succión. Este procedimiento es conocido como “inactivación secundaria”. Finalmente, si el quiste estaba localizado favorablemente (superficial y lateral o anterior), la pared del mismo fue resecada con tijeras curvas o gancho. El endoscopio fue reinsertado para explorar en búsqueda de potencial sangrado, apertura biliar y vesículas hijas retenidas (Figura 5).

· FIGURA 5: El endoscopio fue insertado dentro de la cavidad quística para explorar por potencial sangrado, aperturas biliares o vesículas hijas retenidas.

Se observaron pequeñas comunicaciones biliares en 4 pacientes y fueron clipadas con un clip regular de 10 mm. Se encontró sangrado menor en 6 pacientes y fue cohibido con electrobisturí. El drenaje se efectuó colocando un drenaje aspirativo dentro de la cavidad del quiste en todos los pacientes (Figura 6). Los tubos de drenaje fueron removidos dentro de los 2 a 6 días, dependiendo del débito y de las características del material drenado.

· FIGURA 6: Se colocó un drenaje aspirativo dentro de la cavidad del quiste

Después de haberse removido el drenaje, si no había evidencia de filtración biliar o de ascitis importante, el paciente fue dado de alta. Todos los pacientes fueron examinados con ecografía abdominal antes de quitar los drenajes. Un curso de 3 meses de albendazol fue administrado a todos los pacientes después de la operación. A los 6 meses, los enfermos fueron evaluados ya sea con ecografía abdominal o TAC. Luego fueron seguidos anualmente.

Resultados

Fueron tratados un total de 76 quistes de equinococo. Cuarenta y nueve pacientes (62,50%) tenían 65 quistes ubicados en el lóbulo derecho del hígado y 27 pacientes (37,50%) tenían 39 quistes localizados en el lóbulo izquierdo. Hubo 9 quistes complicados. Los quistes fueron únicos en 41 (53,95%) y múltiples en 35 (46,05%) de los pacientes. El tamaño del quiste fue de 2 a 30 cm de diámetro (media 10,5). El tiempo operatorio (media ± DE) fue de 81 ± 9 minutos (rango 40-120).

Ocurrieron complicaciones postoperatorias en 5 pacientes y la morbilidad global fue del 6,58%. Las infecciones en el puerto de acceso ocurrieron en 2 pacientes y la fístula biliar en 3. Ninguno de los enfermos presentó complicaciones pulmonares. De los casos complicados con fístula biliar, los primeros 2 pacientes tuvieron una fístula de bajo débito (100 ml/d) y se manejaron de forma conservadora. Las fístulas cerraron a los 8 y 13 días después de la operación. Aunque no se vieron signos de comunicación biliar en el 3º paciente durante la cirugía, desarrolló después de ella una fístula de alto débito (750 ml/d); el paciente fue dado de alta el día 14º y la fístula cerró en 53 días.

Para la evaluación de la recidiva, 68 pacientes (89,74%) fueron seguidos por un tiempo promedio de 14 meses (rango 6-38). Se perdieron 8 enfermos debido a cambios de domicilio (10,26%). La tasa de recidiva se evaluó tomando en cuenta: síntomas, examen físico, ecografía, TAC y pruebas serológicas. Los hallazgos ecográficos tuvieron un 82% de certeza, pero el 100% de certeza diagnóstica se logró con las pruebas serológicas y la TAC. No se halló ninguna recidiva después de la cirugía laparoscópica en ninguno de los pacientes estudiados. La estadía hospitalaria promedio fue de 7,6 ± 1,0 días (rango 6-15).

Comentarios

La enfermedad hidatídica del hígado (E. granulosus) es una enfermedad benigna y curable con procedimientos quirúrgicos conservadores en un alto porcentaje de los casos. La remoción del parásito es un paso operatorio común en todas las técnicas. La infección debería sospecharse en los pacientes que residen en áreas rurales y que se presentan con dolor abdominal y hepatomegalia o una masa hepática palpable. Las pruebas de laboratorio preoperatorias deberían ser limitadas pues consumen más tiempo que las técnicas de diagnóstico por imágenes. La ecografía o la TAC deberían realizarse inmediatamente en el proceso de evaluación porque ambas son rápidas, no invasivas y tienen una alta certeza diagnóstica.

En la equinococosis primaria, las larvas de los quistes pueden desarrollar en cualquier órgano. En general, los quistes hidatídicos hepáticos son únicos, no complicados y localizados en el lóbulo derecho [8-10]. Algunos pacientes pueden presentar complicaciones con riesgo de vida, tales como shock anafiláctico, rotura en el árbol biliar o en la cavidad peritoneal, infección del quiste y, eventualmente, reemplazo del parénquima hepático.

La cirugía sigue siendo el tratamiento primario de elección en el manejo de la enfermedad hidatídica [1,11]. Aunque el albendazol ha sido usado en pacientes, su eficacia clínica no es satisfactoria. Teggi y col., reportaron un tratamiento exitoso en el 49,3% y fracaso del mismo en el 31,5% de los pacientes tratados con el albendazol [12].

Varios procedimientos han sido descritos para el tratamiento del quiste equinocócico hepático, yendo desde la simple punción a la resección y transplante hepáticos. Aunque la técnica más comúnmente empleada es la peri-quistectomía total o parcial, se han reportado muchos resultados debatibles en relación con el tratamiento quirúrgico de la cavidad quística. Algunos investigadores prefieren las operaciones radicales, tales como hepatectomía, resección del quiste o peri-quistectomía [13,14]. Son embargo, tales operaciones tienen altas tasas de morbilidad y mortalidad.

Los autores de este trabajo han usado las técnicas laparoscópicas para el tratamiento de la hidatidosis hepática desde el año 2000. Hasta donde llega su conocimiento, la de ellos es una de las series más grandes reportadas en la literatura. Las técnicas quirúrgicas laparoscópicas les han brindado métodos nuevos para el tratamiento de los pacientes con quistes hidatídicos del hígado. El tratamiento laparoscópico tiene muchos méritos: es mínimamente invasivo, requiere menos analgesia e involucra un período de recuperación más rápido y una estadía hospitalaria global más corta. Este abordaje ayuda a detectar pequeñas aperturas biliares, fuentes de sangrado e inactivación de los escólices; previene los derrames; elimina el contenido quístico (incluyendo las vesículas hijas) y maneja la cavidad residual. En el caso en que los quistes estaban localizados en los subsegmentos VI y VII, los autores no consideraron el acceso laparoscópico seguro para esa posición lateral.

En el pasado, una desventaja mayor de la laparoscopía fue la falta de medidas preventivas contra el escurrimiento, especialmente bajo la presión abdominal inducida por el neumoperitoneo [15,17]. Sin embargo, en la técnica laparoscópica de los autores, el escurrimiento intraabdominal es prevenido aislando el quiste con 2 a 4 piezas de gasa embebida en peróxido de hidrógeno. La técnica es fácil de enseñar y segura para realizar.

La segunda inactivación es un procedimiento importante y necesario, pues la primera inactivación con solución hipertónica de cloruro de sodio al 20% no asegura la inactivación o eliminación de los escólices. Por lo tanto, la segunda inactivación se encarga de cualquier parásito pasado por alto en la primera. Otro tema importante en la cirugía laparoscópica del quiste hidatídico es la remoción de la membrana germinativa y de las vesículas hijas. Para este propósito, los autores utilizan un catéter de succión del 10 mm. Además, una buena iluminación y el agrandamiento de la imagen laparoscópica les permite observar directamente toda la cavidad del quiste. Este procedimiento ha probado ser eficaz para disminuir las complicaciones postoperatorias, así como las recidivas.

En este estudio, las complicaciones postoperatorios ocurrieron en 5 pacientes y la morbilidad global fue del 6,58%. La morbilidad postoperatoria en los estudios laparoscópicos va del 8% al 25% [18,19]. Sin embargo, las complicaciones y la morbilidad en la cirugía abierta van del 12% al 63% [20]. Yagci y col., señalaron filtración biliar en 2 de 355 pacientes después del tratamiento laparoscópico de la enfermedad hidatídica del hígado [21]. La tasa de recidiva se ubica entre el 3% y el 10% después de la cirugía abierta en los pacientes con quistes hidatídicos hepáticos [21-23]. En la serie de los autores, incluido el seguimiento alejado, la tasa de recidiva fue del 0%.

Los procedimientos de drenaje son necesarios en los pacientes que fueron sometidos a tratamiento laparoscópico del quiste hidatídico. En la experiencia de los autores, en el grupo tratado con drenaje, el tubo dejado en la cavidad del quiste disminuyó la morbilidad postoperatoria tanto en los pacientes con quistes complicados como no complicados. Los procedimientos de drenaje previenen varias complicaciones postoperatorias, tales como abscesos hepáticos, fístulas biliares, peritonitis biliar, etc. No obstante, Demirci y col. [10] reportaron tasas más altas de morbilidad en los pacientes con quistes complicados tratados utilizando procedimientos de drenaje.

Como resultado de este estudio, los autores concluyen – como muchos investigadores – en que el abordaje preferido para el tratamiento de los pacientes con quiste hidatídico hepático es la cirugía laparoscópica, debido a sus resultados y tasas de baja morbilidad y aceptable recidiva. Esta técnica es fácil de enseñar. En la medida en que la preparación preoperatoria sea adecuada, las técnicas quirúrgicas laparoscópicas pueden ser opciones seguras y factibles en el tratamiento de los pacientes con quiste hidatídico hepático.