El síndrome del túnel carpiano (STC) es el trastorno nervioso periférico más común, generando costos en salud elevados. Si su diagnóstico es precoz, el problema es tratable. En Reino Unido, país de los autores, no existen guías para su diagnóstico y tratamiento, pero desde 1993 se cuenta con la guía emitida por la American Academy of Neurology, la cual sigue siendo muy útil en la actualidad.
La causa del STC es la alteración de la función del nervio mediano en la muñeca provocada por un aumento de la presión en el túnel del carpo, un compartimiento anatómico formado por los huesos del carpo y el ligamento transversal del carpo. Aunque el final del túnel se comunica libremente con los tejidos circundantes, la presión tisular en el túnel es mucho mayor en los pacientes con STC (32-110 mm Hg, según la posición de la muñeca) que en las personas con muñeca normal (2-31 mm Hg). Las presiones aumentan por la flexión y extensión de la muñeca y por la flexión de los dedos.
La presión tisular elevada en el túnel, intermitente o sostenida, altera la circulación microvascular en el nervio mediano y provoca potenciales de acción anormales, desmielinización local y por último, la pérdida de axones. También puede estimular la proliferación de tejido conectivo subsinovial dentro del túnel. Cualquier cosa que reduzca las dimensiones del túnel o aumente el volumen de su contenido predispone al STC; han sido reconocidas muchas enfermedades relacionadas con dicho síndrome, pero en la su mayoría de los casos, el STC es idiopático.
Un estudio de 4.488 individuos gemelos adultos registrados en St. Thomas del Reino Unido comprobó que el factor más importante para predecir el desarrollo del síndrome es la predisposición genética. En los pacientes jóvenes, un factor de riesgo es la obesidad. En cambio, todavía se sigue debatiendo el papel que representa el uso ocupacional o recreativo de la mano. Si el exceso de uso de las manos contribuye, sería un factor menor, ya que la mayoría de los pacientes informan que el uso excesivo de las manos agrava sus síntomas. Una encuesta escandinava comprobó una prevalencia en la población de 14,4% de parestesias en el territorio del nervio mediano, 3,8% de STC diagnosticado en ateneos clínicos, 4,9% de alteraciones neurofisiológicas locales del nervio mediano en la muñeca y, 2,7% de STC clínico confirmado neurofisiológicamente.
La incidencia aumentó hacia el final de la década de 1950, particularmente en las mujeres, y hacia el fin de la década de 1970, cuando la relación entre los sexos casi se igualó. También es común, transitoriamente, al final del embarazo. Los ancianos tienden a presentar un STC más grave; comparados con los pacientes más jóvenes, el porcentaje de mayores de 65 años afectados es mayor (59% vs. 18%, respectivamente). En los ancianos, el STC se confunde con facilidad con otros trastornos menos tratables.
Sintomas y signos
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Síntomas estándar del síndrome del túnel carpiano* |
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⇒ Dolor en la mano, el antebrazo o el brazo ⇒ Parestesias en la mano ⇒ Debilidad o torpeza de la mano ⇒ Piel seca, hinchazón o cambios de coloración en la mano ⇒ Presentación de cualquiera de los síntomas o signos anteriores en el territorio del nervio mediano ⇒ Aparición de los síntomas durante el sueño ⇒ Aparición de los síntomas por mantener la mano o el brazo en posiciones sostenidas |
| * Guía de la American Academy of Neurology |
Aunque el síndrome se presenta con diversa gravedad (desde síntomas subjetivos sensitivos transitorios hasta una función tenar debilitada e hipoestesia) debe diagnosticarse antes de que el déficit se haga permanente. Los pacientes se quejan de parestesias o dolor en el territorio del nervio mediano. Algunos pacientes también relatan trastornos sensitivos o dolor en toda la mano, con irradiación hacia el brazo y el hombro. Si las parestesias se limitan al lado cubital de la mano es imposible que tenga un STC. En la primera presentación, cerca del 55% al 65% de los casos son bilaterales y la mayoría de los pacientes presenta primero trastornos en la mano dominante. Los síntomas diurnos pueden aparecer durante las actividades particulares, sobre todos en las que es necesario mantener los brazos elevados. Los pacientes pueden tener sensación de hinchazón de la mano o de los dedos, pero en general, no es un síntoma observable y obliga a hacer otros diagnósticos diferenciales de STC secundario. La hipoestesia y la debilidad en el territorio del mediano y la hipotrofia de los músculos inervados por el mediano son signos confiables para el diagnóstico, pero son indicadores tardíos de STC. La guia de la American Academy of Neurology establece que la posibilidad de un diagnóstico aumenta con la cantidad de síntomas estándar y factores predisponentes presentes. La mayoría de las pruebas de provocación ampliamente utilizadas son el signo de Phalen (la flexión de la muñeca a 90º durante 1 minuto provoca la aparición de parestesias) y el signo de Tinel (las parestesias aparecen percutiendo sobre el túnel carpiano), los cuales han sido comparados con estudios de conducción nerviosa como un estándar de oro diagnóstico en muchos estudios. En dichos trabajos, el signo de Phalen ha sido catalogado con una sensibilidad del 10 al 73% y una especificidad del 55% al 86%. El signos de Tinel tiene una sensibilidad del 8 al 100% y una especificidad del 55 al 87%; estos límmites dtan amplios probablemente sean el reflejo de la dificultad para estandarizar los métodos diagnósticos. Ambos signos son menos confiables en el STC avanzado. En el examen general del paciente es necesario estar alerta sobre los signos de endocrinopatías y enfermedades del tejido conectivo, los cuales predisponen a su aparición, y otros problemas de la mano como el fenómeno de Raynaud, el dedo blanco por vibración, el dedo en gatillo y la contractura de Dupuytren, los cuales pueden coexistir con el STC. Muchas enfermedades han sido enmascaradas por el STC.
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Afecciones que pueden confundirse con el síndrome del túnel carpiano |
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⇒ Radiculopatía cervical (especialmente C6/7)—buscar el dolor local del cuello con los movimientos y signos neurológicos fuera del territorio del nervio mediano distal ⇒ Neuropatía cubital—también puede producir parestesias nocturnas; la distribución suele ser en el lado medial de la mano ⇒ Fenómeno de Raynaud—se puede reconocer por el antecedente de síntomas relacionados con la exposición al frío ⇒ Dedo blanco por vibración—se sospecha en pacientes que utilizan herramientas vibratorias manuales ⇒ Artrosis de la articulación metacarpofalángica del pulgar—puede producir una alteración tenar falsa pero sin debilidad o déficit sensitivo ⇒ Tendinitis—las pruebas específicas pueden ayudar al diagnóstico, como la prueba de Finkelstein para la tenosinovitis de De Quervain ⇒ Neuropatías periféricas generalizadas—se reconocen por la distribución extensa de los síntomas y la modificación de los reflejos ⇒ Enfermedad de la neurona motora—puede presentarse con debilitamiento de la mano pero sin síntomas sensitivos ⇒ Siringomielia—pérdida de la sensibilidad a la temperatura ⇒ Esclerosis múltiple—se reconoce por la presencia de anormalidades neurológicas diseminadas en lugar y tiempo |
Métodos diagnósticos
La radiografía de la mano no es costo efectiva en el STC idiomático. En cambio, el control de la diabetes es barato y apropiado. La mayoría de los pacientes con STC pertenece a un grupo de edad en el cual es común la hiperglucemia no detectada. El valor de los análisis de sangre para detectar enfermedades del tejido conectivo y de la función tiroidea es dudoso, particularmente en ausencia de otras manifestaciones clínicas que no pertenecen al STC. En los casos clínicos obvios, no es necesario hacer investigaciones complejas antes de iniciar el tratamiento conservador. Sin embargo, en casos de duda diagnóstica, y antes de la cirugía, deben hacerse estudios de conducción nerviosa. Cuando el diagnóstico clínico es dudoso, como estrategia de elección, la guía de la American Academy of Neurology indica estudios electrodiagnósticos y tratamientos no invasivos. Los estudios de conducción nerviosa deben incluir mediciones suficientes para localizar la disfunción del nervio mediano en el túnel carpiano, evaluar su gravedad y excluir una neuropatía más extensa. La gravedad neurofisiológica del STC puede expresarse usando los 7 puntos de la escala de Canterbury (0 = sin anormalidad, 6 = potenciales motores o sensitivos del mediano no registrables); los autores han comprobado que se relaciona con el pronóstico quirúrgico. Sin embargo, los estudios de conducción nerviosa tienen una tasa de negativos falsos pequeña. Con los estudios modernos de conducción nerviosa dicha tasa ronda el 5 al 10%.
Por el contrario, no todos los pacientes con una neuropatía demostrada en el nivel de la muñeca tienen necesariamente síntomas relacionados con ella. El estudio neurofisiológico se puede complementar con una ecografía de alta resolución del nervio mediano. En una comparación a ciegas con estudios de conducción nerviosa, la ecografía alcanzó un 89% de sensibilidad y un 65% de especificidad.
Las imágenes por resonancia magnética pueden brindar mediciones similares de las dimensiones del nervio mediano pero es más costosa. La ecografía es menos molesta que los estudios de conducción nerviosa pero no detecta otros problemas nerviosos que puedan estar influyendo en el cuadro clínico. La ecografía puede mostrar anormalidades estructurales importantes no sospechadas, como el nervio mediano bífido, la persistencia de la arteria mediana o las lesiones ocupantes de espacio en el túnel, pero son raras y aún más raramente hacen cambiar el tratamiento elegido.
Tratamiento
Se han sugerido muchos tratamientos, tanto convencionales como complementarios. Algunos están avalados por evidencia calificada proveniente de estudios controlados y aleatorizados. Las recomendaciones de la American Academy of Neurology para el tratamiento siguen siendo útiles. Dicha entidad indica la inmovilización removible, la modificación de la actividad y los antiinflamatorios no esteroides―y posiblemente diuréticos si existe hinchazón―como tratamiento conservador, seguido por la inyección de esteroides y cirugía si el paciente tiene un déficit motor progresivo. Sin embargo, la modificación de la actividad, los diuréticos y los antiinflamatorios no esteroides no han sido avalados por trabajos aleatorizados. Un metaanálisis de varios estudios aleatorizados muestra que la vitamina B6 tiene un efecto insignificante. El propósito del tratamiento es aliviar los síntomas y, en algunas personas evitar que la enfermedad empeore. Algunos pacientes ancianos tienen debilitamiento tenar pero sin síntomas. En ellos, la cirugía ofrece poco beneficio. El STC no siempre es progresivo. En algunos individuos puede fluctuar levemente durante muchos años—con más síntomas durante los períodos en los que se usa más la mano o con las variaciones estacionales—sin evolucionar hacia un daño irreversible del nervio mediano. La afección también puede remitir en forma espontánea. En un estudio, el 23% de los participantes mejoró en 12 a 15 meses sin una intervención activa, pero no se trató de un trabajo aleatorizado con controles rigurosos. Solo tres tratamientos tienen bastante evidencia experimental: la inmovilización, los esteroides y la cirugía.
Inmovilización
La inmovilización removible de la muñeca en un ángulo neutro sin aplicar compresión directa sobre el túnel carpiano brinda alivio mecánico al nervio. Este soporte es demasiado molesto durante el día, pero para aquellos pacientes que lo toleran a la noche es una manera efectiva de lograr un sueño nocturno tranquilo. Un estudio que comparó la inmovilización removible con la cirugía demostró que el 37% de los pacientes del primer grupo obtuvo un alivio satisfactorio con un método de bajo costo y sin efectos adversos.
Esteroides
El STC responde a los esteroides, tanto sistémicos como locales (o cerca de la muñeca), ya sea por inyección o iontoforesis (liberación transdérmica por un campo eléctrico). Los efectos colaterales de los esteroides orales impiden su indicación sistemática para el STC, pero la inyección local no provoca síntomas sistémicos y tiene muy baja incidencia de complicaciones locales. Aunque se conocen 8 casos de daño del nervio mediano por la inyección intraneural, la reunión de los casos de diversos estudios tratados con inyección local permitió comprobar que se hicieron más de 3.000 inyecciones sin complicaciones graves, por lo que el riesgo puede ser estimado en < 0,1% en manos experimentadas.
La tasa de respuesta inicial a una sola inyección de esteroides se aproxima al 70%, pero es común la recaída. No se han publicado estudios a largo plazo que permitan hacer una cuantificación precisar de la tasa de recaída más allá del los primeros meses. El cálculo más pesimista indica que el 92% puede recaer en los 2 años siguientes. En el otro extremo de las investigaciones, la mitad de los pacientes inyectados siguieron en remisión durante 7 años. No hay evidencia que guíe una conducta terapéutica para después de la remisión conseguida con la primera inyección, de manera que es una práctica común inyectar una segunda, y a veces una tercera inyección; hay algunos informes sobre pacientes que han repetido las inyecciones durante mucho tiempo.
Cirugía
La descompresión del túnel carpiano, usualmente realizada ambulatoriamente bajo anestesia local, es considerada el tratamiento definitivo. Sin embargo, aunque en la mayoría de los casos brinda una curación permanente y completa, no carece de riesgo. Una encuesta en 4.000 pacientes operados comprobó que 2 años después de la cirugía solo el 75% consideraba exitosa a la operación y un 8% pensaba que estaba peor. Aunque los trabajos publicados dedicados al STC recurrente son numerosos, es rara la recurrencia verdadera luego de una cirugía exitosa inicial. Puede ser más común luego de la cirugía endoscópica. La mayoría de los informes relata que el alivio de los síntomas no se consigue en la primera operación. Tales fracasos son mayormente atribuibles a errores diagnósticos (existencia de una lesión del nervio mediano en el nivel de la muñeca), errores quirúrgicos (el más común es no separar por completo el ligamento transverso del carpo) y retrasar el tratamiento hasta un momento en que ya no es posible recuperar la función nerviosa. Una pequeña minoría presenta complicaciones quirúrgicas más impredecibles, laceraciones inadvertidas del nervio y el vaso, infecciones, cicatrización dolorosa y síndrome doloroso regional complejo.
Aunque los métodos endoscópicos para descomprimir el túnel carpiano se han popularizado en los últimos años, los resultados a largo plazo no difieren significativamente de los abordajes tradicionales, y aún la posible ventaja de un retorno precoz al uso de la mano luego de la cirugía endoscópica parece limitada a solo unos pocos días. A pesar de que la dificultad técnica de la cirugía endoscópica es mayor, no parece asociarse con una incidencia mayor de complicaciones graves. Sin embargo, la mayoría de las series de procedimientos publicadas se han llevado a cabo por entusiastas de la técnica, quienes han alcanzado una gran eficiencia técnica. Por lo tanto, un cirujano no especializado debe tener precaución antes de adoptar ampliamente estos métodos. Los pacientes con STC sometidos a cirugía antes de alcanzar el grado 6 de la escala de Canterbury y cuyos síntomas no responden a la cirugía deben repetir los estudios de conducción nerviosa dentro de los 3 meses, y si no muestran cambios o deterioro se debe volver a explorar, en particular buscando la sección incompleta del ligamento. Los estudios por imágenes también deben mostrar este error quirúrgico, pero no han sido informados en forma sistemática.
En general, a los pacientes cuyos síntomas de STC son muy molestos y tienen un deterioro leve a moderado de la función del nervio mediano se les debe ofrecer la inmovilización y la inyección local de esteroides. Los pacientes que no responden al manejo conservador y en los que presentan un estadio posterior con signos neurológicos objetivos o retardo de la conducción motora se puede optar por la descompresión quirúrgica. Todos los pacientes deben ser informados sobre los riesgos potenciales de los diferentes tratamientos.
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Tratamientos disponibles |
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⇒ Inmovilización removible ⇒ Esteroides—oral, inyección local, iontoforesis local ⇒ Descompresión quirúrgica a cielo abierto (diversas variantes, con o sin tenosinovectomía, reconstrucción del ligamento transverso del carpo y, neurólisis externa/interna; todos parecen tener una efectividad similar; endoscópica (uno o dos puertos) |
| Otros tratamientos |
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⇒ Diuréticos* ⇒ Antiinflamatorios no esteroides* ⇒ Reposo o modificación de la actividad* ⇒ Ejercicios pasivos del nervio y el tendón ⇒ Vitamina B6 ⇒ Sinovectomía sola ⇒ Manipulación quiropráctica de la muñeca ⇒ Yoga ⇒ Ecografía ⇒ Serratiopeptidasa ⇒ Magnetoterapia ⇒ Terapia conductista cognitiva ⇒ Apósitos de Lidoderma |
| *Recomendado por la American Academy of Neurology (diuréticos, solo si es posible) |
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Cuestiones no resueltas por la investigación |
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- No existe acuerdo universal sobre la definición de casos - ¿Cuál es el resultado a largo plazo de la inyección local de esteroides? - ¿Cuántas veces y con qué frecuencia deben repetirse las inyecciones locales de esteroides? - ¿Cuál es el mecanismo de acción de los esteroides en el STC? - ¿Ciertas ocupaciones que utilizan la mano causan STC? - ¿Qué factores predicen la respuesta al tratamiento? |
Conclusiones
- El síndrome del túnel carpiano es la causa más común de parestesias nocturnas en la mano y debe sospecharse en cualquier paciente de cualquier edad que presente este síntoma.
- El tratamiento inicial es la inmovilización nocturna en un ángulo neutro; los casos más leves pueden tratarse con inyecciones locales de esteroides, antes de iniciar cualquier estudio.
- Derivar los casos más graves―debilidad tenar, déficit sensitivo, síntomas diurnos―para estudios de conducción nerviosa y posible cirugía.
- Se puede hacer cirugía a cielo abierto o endoscópica, dependiendo de la experiencia del especialista.