El presente estudio investigó el impacto del diagnóstico no invasivo de enfermedad cardiovascular subclínica en comparación con la estadificación de riesgo clásica mediante el puntaje de riesgo de Framingham.

El propósito de los autores residió en determinar la utilidad de diagnosticar la enfermedad cardiovascular subclínica por ecocardiograma y ecografía de los vasos del cuello como complemento de la estadificación de riesgo coronario obtenida a través del puntaje de Framingham en una población multirracial y, al mismo tiempo, evaluar diferencias de sexo y razas. 

Métodos

Los participantes fueron reclutados del Northern Manhattan Study (NOMAS), que evaluó factores de riesgo de accidente cerebrovascular y enfermedad cardiovascular y el pronóstico multirracial de una muestra perteneciente al norte de esa ciudad. La población étnica fue polimorfa con 20% de participantes de raza negra, 63% sujetos caribeños hispanos y 15%, blancos. La inclusión se realizó mediante llamados telefónicos aleatorios en 25 000 hogares y los criterios de inclusión abarcaron: 1) no haber presentado accidente cerebrovascular; 2) ser mayor de 39 años; 3) haber residido al norte de Manhattan por más de 3 meses en casas con teléfonos. Se excluyeron los individuos del NOMAS con antecedentes de infarto de miocardio. Los participantes incluidos fueron sometidos a exámenes físicos y de laboratorio. Se realizaron ecocardiograma y ecografía de los vasos del cuello en 1 445 pacientes como parte del NOMAS. Todos firmaron el consentimiento informado y el estudio fue aprobado por el Comité Institucional de la Universidad de Columbia.

Ecocardiografía. Para evaluar la presencia de hipertrofia del ventrículo izquierdo (VI) se determinaron los índices de masa ventricular izquierda. Las mediciones y el cálculo de la masa del VI se realizaron mediante el método norteamericano de la Sociedad de Ecocardiografía, con los parámetros de fin de diástole: masa de VI = 0.8 x 1.04 ([grosor del septum interventricular + diámetro del VI + grosor de la pared posterior]3 - diámetro del VI3) + 0.6 masa del VI, divido por el área corporal; así se obtiene el índice de masa del VI (expresado en gramos por metro cuadrado).

Ecografía de los vasos del cuello. La ecografía carotídea fue realizada de acuerdo con los protocolos estándares y el cálculo del grosor máximo de la placa carotídea (MCPT [maximal carotid plaque thickness]). Se obtuvieron imágenes de las arterias carotídeas extracraneales en sentido transversal y longitudinal. Se investigó la presencia de placas ateroscleróticas a nivel de la bifurcación de la arteria carótida en sus ramas interna y externa. Se consideró la existencia de una placa aterosclerótica cuando se comprobó la obstrucción de la luz arterial en más del 50%. La presencia de placas en cualquier segmento de la arteria carótida fue delimitada y al mismo tiempo se calculó el MCPT.

Puntaje de riesgo Framingham. Se determinó de acuerdo con los datos de riesgo de base. Este puntaje toma en cuenta la edad, el colesterol total, el colesterol asociado a lipoproteínas de alta densidad, la presión arterial sistólica, el hábito tabáquico y la estimación del riesgo de enfermedad coronaria de cada sexo a 10 años. Los hombres con puntaje de riesgo Framingham (FRS [Framingham risk score]) < 12, 12 a 14 y >14 puntos fueron clasificados en el grupo de bajo riesgo de enfermedad coronaria (< 10% de riesgo estimado a 10 años), riesgo intermedio (10% a 20%) y elevado (> 20%), respectivamente. Por su parte, las mujeres con FRS < 20, de 20 a 22 y > 22 puntos fueron divididas en grupos de riesgo coronario bajo, intermedio y alto, en igual orden.
Los resultados se presentaron como valores absolutos, porcentajes o promedios de desvío estándar (± DE), según el caso. Las proporciones fueron comparadas mediante la prueba de chi cuadrado y las variables continuas con la prueba de la t de Student. La enfermedad cardiovascular subclínica se estableció por la presencia de hipertrofia del VI y placa carotídea mayor del percentilo 75 para el sexo. Se examinó la prevalencia subclínica de enfermedad cardiovascular en cada subgrupo que, a su vez, fue comparada entre los subgrupos. En todos los casos se consideró significativo un valor de p < 0.05.

Resultados

Los valores promedios de índice de masa ventricular izquierda en hombres fueron de 103 ± 31 g/m2 y, en mujeres, de 95 ± 28 g/m2. El valor promedio de MCPT fue 1.0 ± 1.0 mm en ambos grupos. La información referente a los factores de riesgo para evaluar el FRS estuvo disponible en 1 378 individuos, el resto fue excluido del estudio. El 29% de los participantes con FRS bajo y el 42% de aquellos con FRS intermedio presentaron hipertrofia VI o placa carotídea. Los pacientes con enfermedad cardiovascular subclínica representaron el 35% de las categorías bajas e intermedias juntas. En todos los estratos del FRS se verificó mayor prevalencia de enfermedad cardiovascular subclínica en mujeres que en hombres (FRS bajo p = 0.12; FRS intermedio p < 0.0001; FRS elevado p = 0.096).

Los individuos de raza negra y los caucásicos con FRS intermedio se ubicaron en la proporción significativamente mayor de enfermedad cardiovascular subclínica que los participantes hispanos con FRS similar. Asimismo, los pacientes negros y blancos con categorías FRS baja e intermedia tuvieron proporciones sustancialmente mayores de placas carotídeas que los hispanos. Por otro lado, no se observaron diferencias estadísticamente significativas respecto de la prevalencia de hipertrofia del VI en individuos con FRS bajo o intermedio.

Discusión

El presente, señalan los autores, es el primer estudio que comparó la presencia de enfermedad cardiovascular subclínica determinada por ecocardiografía y ecografía carotídea con factores de riesgo cardiovascular tradicionales en una muestra multirracial. Los autores hallaron gran proporción de pacientes que debieron ser reclasificados según las imágenes ecográficas de la categoría de riesgo de Framingham baja o intermedia a una mayor. Aún queda por determinarse si esta reclasificación significa mayor riesgo de enfermedad coronaria.

La estratificación con métodos no invasivos ayuda a reclasificar sujetos categorizados mediante las escalas estándares, cuando el riesgo estimativo no es claramente bajo o alto (intermedio). Los autores hallaron gran proporción de individuos con FRS bajo o intermedio con enfermedad cardiovascular subclínica; por lo tanto, los métodos no invasivos pueden ser herramientas valiosas para reclasificar sujetos de la población general con FRS bajo e intermedio. El tratamiento para estos pacientes reside en efectuar cambios en su estilo de vida. Sin embargo, los estudios no invasivos pueden ayudar a identificar, dentro de este grupo de pacientes, aquellos que además se beneficiarán con terapia clínica preventiva. No obstante, continúa en discusión la necesidad de investigar la enfermedad subclínica en individuos con bajo riesgo. Varios estudios señalan el mayor riesgo de los pacientes con antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular, obesidad, hábitos de vida sedentarios y niveles elevados de proteína C reactiva; por lo tanto, pareciera racional realizar estudios por imágenes en individuos con FRS bajo o intermedio y con los factores de riesgo adicionales mencionados.

Un estudio anterior señaló que el FRS subestima el riesgo coronario más en mujeres que en hombres (Akosah y colaboradores, 2003); además, otro trabajo (D’Agostino y colaboradores, 2001) refiere que este índice subestima el riesgo coronario en determinadas razas y etnias. De acuerdo con los resultados obtenidos por los autores, el FRS subestima el riesgo coronario, más en mujeres que en hombres y más en blancos y, en especial, en individuos de raza negra en comparación con hispanos pertenecientes a la categoría intermedia del puntaje. También demostraron que no existen diferencias raciales respecto de la prevalencia de hipertrofia del VI en pacientes con FRS bajo o intermedio pero sí en cuanto a la existencia de placas ateroscleróticas en carótidas. Este hallazgo sugiere que la evaluación de la placa carotídea sería más apropiada para determinar diferencias raciales y étnicas respecto del FRS que la evaluación de la hipertrofia del VI. No obstante, continúa en discusión si el riesgo relativo de hipertrofia del VI para eventos cardíacos fatales y no fatales varía según el sexo o la raza. Según los expertos, se necesitan más estudios prospectivos y multirraciales al respecto.