Introducción
La disfunción sexual provocada por el consumo de fármacos consiste en la aparición de dolor o de un trastorno del deseo, excitación, orgasmo y resolución durante la relación sexual que genera malestar y alteraciones interpersonales. En general, los síntomas aparecen durante el primer mes de tratamiento y la droga consumida guarda relación etiológica con el trastorno funcional observado. Entre los fármacos que se asocian frecuentemente con este cuadro se encuentran los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS).
Existen numerosas publicaciones sobre este efecto adverso en los pacientes tratados con ISRS en comparación con otros fármacos. Esto se debe a su empleo frecuente para tratar enfermedades diferentes de la depresión y cuadros depresivos leves. Asimismo, en la actualidad se evalúan con mayor precisión los efectos adversos de los fármacos y se otorga más importancia a la calidad de vida del paciente. Por último, es posible que los ISRS ocasionen más trastornos sexuales en comparación con los antidepresivos más antiguos. Es importante destacar que la incidencia de disfunción sexual hallada en los diversos estudios también depende del instrumento empleado para evaluar este efecto adverso. La utilización de métodos más sistemáticos para la recolección de datos es más útil en comparación con la formulación de preguntas más generales y el registro de lo referido de manera espontánea por el paciente.
Los ISRS pueden afectar todas las fases del ciclo sexual y alterar el deseo, la excitación, la erección y el orgasmo. Los datos acerca de la neurobiología de la sexualidad son escasos. No obstante, se sabe que participan diversos sistemas de neurotransmisión como el serotoninérgico. En consecuencia, los ISRS pueden ocasionar la disfunción sexual mencionada. Esto dificulta la planificación y adhesión al tratamiento, la recuperación y la calidad de vida del paciente, entre otros.
Prevalencia de disfunción sexual asociada al tratamiento con ISRS
Esta prevalencia varía significativamente en los diferentes estudios y la frecuencia exacta aún se desconoce. Las dificultades para obtener datos más precisos radican, entre otros factores, en la ausencia de información sobre la prevalencia de disfunciones sexuales en la población general; en consecuencia, no existen valores de referencia. Asimismo, hay disfunciones sexuales propias de las enfermedades mentales y la conducta sexual se encuentra influenciada por diferentes factores socioculturales que varían según las características del sujeto y del medio ambiente.
Además, debe señalarse la falta de comunicación espontánea de los trastornos sexuales por parte de los pacientes y las dificultades metodológicas observadas en numerosos estudios al respecto. Es decir, el cálculo de la incidencia y prevalencia de la disfunción sexual asociada con los ISRS es complejo, aunque puede estimarse que varía entre el 30% y 50%.
Disfunción sexual y enfermedades físicas y mentales
La disfunción sexual se observa en el 25% a 47% de los pacientes depresivos y la disminución o ausencia del deseo sexual es uno de los síntomas de la enfermedad. No obstante, los trastornos de ansiedad como el trastorno por estrés postraumático y el consumo de nicotina, alcohol, cocaína y opiáceos, entre otros factores, también pueden afectar el desempeño sexual. El retraso de la eyaculación y el orgasmo son los síntomas sexuales más frecuentemente observados al administrar ISRS, aunque a diferencia de la disminución del deseo sexual, no son síntomas característicos de la depresión. Además, existe una variación normal de la función sexual durante la vida del sujeto y ciertos factores psicológicos también la modifican.
La diabetes mellitus, la hipertensión y el tratamiento con antihipertensivos y preparados hormonales son algunos de los numerosos factores asociados con la disfunción sexual. En consecuencia, se evaluó si los ISRS pueden ocasionar trastornos sexuales por sí solos. Por ejemplo, en estudios efectuados en modelos animales y en seres humanos se halló un retraso de la eyaculación luego de administrar un ISRS. Asimismo, la administración de fluvoxamina acarreó disfunción sexual en voluntarios sanos.
Evaluación clínica
Debe efectuarse una evaluación adecuada de la función sexual antes de prescribir cualquier fármaco debido a la existencia de numerosos factores de confusión. Es importante realizar una indagación precisa de este funcionamiento; por ejemplo, puede realizarse una evaluación sistemática dividida en 6 áreas: 1) funcionamiento sexual preterapéutico y premórbido; 2) comorbilidades psiquiátricas y consumo de sustancias; 3) trastornos clínicos; 4) consumo concomitante de fármacos, aunque sean de venta libre; 5) funcionamiento sexual durante la etapa depresiva previa al inicio del tratamiento y 6) contexto interpersonal. En lugar de realizar preguntas generales deben formularse preguntas específicas sobre las diferentes fases de la función sexual, es decir, libido, excitación y orgasmo, las fantasías sexuales, la frecuencia con la cual mantiene relaciones y el grado de satisfacción obtenida. Entre los instrumentos de evaluación validados se encuentran la Arizona Sexual Experience Scale y el Changes in Sexual Functionning Questionnaire.
Estrategias terapéuticas
Existen pocos datos acerca del tratamiento de las disfunciones sexuales. Se deben tener en cuenta los factores psicológicos y las fluctuaciones del funcionamiento sexual. Además, es importante promover un estilo de vida saludable que incluya la disminución ponderal en caso de sobrepeso, la actividad física y el abandono del tabaquismo y del consumo de otras sustancias. Esto tiene un efecto beneficioso sobre la autoestima, el bienestar y la salud general y relacionada con cada sistema fisiológico involucrado en la respuesta sexual. Puede existir una combinación entre una disfunción sexual previa al tratamiento con ISRS y la asociada con éste. La mejoría de los obstáculos relacionados con el estilo de vida facilitará el tratamiento de las disfunciones asociadas con el tratamiento con ISRS.
La terapia cognitivo conductual centrada en la disfunción sexual puede resultar útil. También se recomienda iniciar el tratamiento con un antidepresivo que no provoque disfunción sexual como el bupropión, la mirtazapina o la nefazodona en caso de que el paciente sea sexualmente activo. Asimismo, puede cambiarse el antidepresivo por otro asociado con una incidencia menor de disfunción sexual. No obstante, esto puede ser difícil de implementar en los sujetos resistentes a otros antidepresivos. Puede aguardarse la remisión espontánea o la aparición de tolerancia pero la espera puede ser demasiado larga y no agradar al paciente. La disminución de la dosis del antidepresivo puede resultar eficaz, dado que la disfunción puede depender de la dosis.
Sin embargo, debe vigilarse la aparición de recidivas depresivas. Se puede suspender la toma o disminuir la dosis durante un período breve de 2 a 3 días y programar la actividad sexual hacia el final de este período. Este procedimiento sería útil para los ISRS de menor vida media como la paroxetina y la sertralina pero no para la fluoxetina. Debe tenerse precaución debido a la posible aparición de síntomas de abstinencia, ansiedad e incumplimiento terapéutico. La programación de la actividad sexual según la dosis diaria del ISRS de manera que la relación tenga lugar justo antes de que el paciente complete la dosis total puede funcionar para las drogas de vida media más corta. Por último, puede intentarse el agregado de antídotos o potenciadores como amantadina, betanecol, bromocriptina, bupropión, ginkgo biloba, metilfenidato, mirtazapina y trazodona, entre otros.
Los estudios sobre los tratamientos de la disfunción sexual asociada con los ISRS presentan numerosos problemas metodológicos. La única estrategia adecuadamente evaluada se relaciona con la disfunción eréctil y consiste en la administración de sildenafil o tadalafilo. En cuanto a la disminución de la libido, la asociación o la sustitución por bupropión pueden ser de utilidad. Por último, la disfunción sexual general puede resolverse mediante la sustitución por nefazodona. También se informó la utilidad de cambiar el antidepresivo por uno de otra clase o la potenciación del tratamiento con bupropión, sildenafil o yohimbina.
Resumen y recomendaciones
El diagnóstico y tratamiento de los pacientes con disfunción sexual asociada a la administración de un ISRS es complejo. Para afirmar el diagnóstico es necesario contar con una evaluación inicial detallada y valorar periódicamente el funcionamiento sexual. El agregado de un inhibidor de la fosfodiesterasa tipo 5 como el sildenafil ante la disfunción eréctil o de bupropión ante la disminución de la libido y el reemplazo del ISRS por otro antidepresivo son las estrategias más evaluadas. La sustitución por bupropión debe acompañarse de control riguroso, dado que puede asociarse con recidivas.
También puede disminuirse la dosis o suspender la droga en forma temporaria. No obstante, debe tenerse en cuenta el tipo de disfunción, la situación clínica, las comorbilidades y los tratamientos concomitantes. Las modificaciones del estilo de vida, la terapia sexual y la educación del paciente son otras alternativas a tener en cuenta, concluye el autor.