Introducción

Un control estricto de la glucemia puede prevenir o retrasar el inicio de complicaciones en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM-2); sin embargo en general no se logra un control óptimo. Recientemente, el control insuficiente de la glucemia se atribuyó a la “inercia clínica del médico”, definida como “identificación del problema, pero acción deficiente.”

Una de las explicaciones sobre el control inadecuado de la glucemia es la presencia de exigencias competitivas. Los encuentros entre el médico y el paciente están saturados de múltiples diagnósticos, problemas que compiten entre sí y saturan la agenda del profesional. Tanto el médico como el paciente priorizan las demandas y no se ocupan de algunos aspectos considerados como menos urgentes, por ejemplo el control de la hemoglobina glucosilada (HbA1c) se posterga para futuras visitas.

En este trabajo los autores examinan la contribución de las exigencias competitivas a los cambios en el tratamiento hipoglucemiante y al intervalo entre consultas en pacientes con DM-2 y valores aumentados de HbA1c.

Métodos

Diseño del estudio

El Direct Observation of Diabetes Care Study se inició en 2002 con el propósito inicial de evaluar en profundidad la atención a los pacientes con DM-2 en diversos espacios de atención primaria. El estudio fue de corte transversal y de observación y se desarrolló en 20 instituciones de atención primaria reclutadas al azar.

Pacientes y datos

Ninguno de los pacientes a quienes se les solicitó incorporarse al estudio se negó a participar. Un observador entrenado acompañó a los 8-10 primeros pacientes en cada institución para evaluar el encuentro con el médico. En encuentro fue grabado y se completó una lista de los servicios brindados para registrar la duración y el contenido de cada encuentro.

Definición de las variables

El observador registró cualquier aumento en la dosis o cualquier agregado o sustitución de los hipoglucemiantes orales o de la administración de insulina durante el encuentro. También se registró la duración de la consulta.

El observador tuvo en cuenta el diálogo entre el médico y el paciente y registró cualquier síntoma o manifestación expresados por el paciente y los temas desarrollados por el médico. Por ejemplo, en un encuentro el paciente informó sobre la presencia de un dolor nuevo en la rodilla y esto se registró como un síntoma o manifestación.

El valor más reciente de HbA1c en el registro médico se empleó para evaluar el control de la glucemia en el momento del encuentro. También se constató el tiempo transcurrido entre el encuentro y la determinación más reciente de HbA1c. Asimismo, se constataron las medidas adoptadas por el médico cuando el intervalo entre visitas fue muy prolongado.

Debido a que las variaciones de la HbA1c determinan las decisiones clínicas y las modificaciones terapéuticas, se estableció una variable para indicar si valor más reciente de HbA1c fue peor que el anterior.

Resultados

Se evaluó un total de 211 encuentros médico-pacientes. De éstos, 177 pacientes presentaban registros previos de HbA1c y 25 pacientes carecían de este marcador. No hubo diferencias en la población entre los que tenían y los que no tenían registrada la HbA1c respecto a edad, sexo, raza o etnia, ni tampoco en el tiempo transcurrido de la última visita. Entre los pacientes que tenían HbA1c, el 35,6% lo obtuvo dentro de los últimos 30 días y el 46,9% dentro de los últimos 60 días. Todos los pacientes evaluados se atendieron con su mismo médico en todas las visitas y el tiempo de relación con el médico fue de un promedio de 54,9 meses. No se encontró asociación significativa entre un empeoramiento de la HbA1c y cambios en la medicación (odds ratio = 1,09; 95% IC, 0,59-2,03).

Los médicos no eran proclives a cambios en la medicación aún cuando la última HbA1c se había realizado más de 60 días atrás. Por cada inquietud del paciente se observó un 49% de reducción en las posibilidades de un cambio en la medicación.

En los pacientes que empeoraron la HbA1c se realizó un análisis de sensibilidad sobre la relación entre el número de inquietudes del paciente y el cambio en la medicación. Cuando el número de inquietudes del paciente fue mayor de 4, en ninguno de los encuentros se cambió la medicación. El análisis se repitió en pacientes con HbA1c ≥ 8%.

La figura 1 muestra las relaciones entre el cambio de medicación, la duración del encuentro y la presencia de cualquier inquietud del paciente (si o no).

Para los encuentros que no tuvieron cambios en la medicación, el número de días hasta la visita siguiente se asoció con la duración del encuentro (P = 0,001).

Por cada minuto adicional de duración del encuentro, el número de días hasta la visita siguiente se redujo en 2,8 días.

Además por cada 1% de aumento de la HbA1c, el número de días hasta la visita siguiente se redujo en 8,6 días (P = 0,001).

Figura 1. Porcentaje de pacientes con cambios en la medicación según el tiempo de encuentro y la presencia o no de inquietudes.

Discusión

El concepto de inercia clínica no caracteriza adecuadamente la complejidad del encuentro entre el paciente y el médico de atención primaria. En cambio, la competencia entre inquietudes que se interfieren entre sí proporciona una descripción más precisa.

A medida que el número de inquietudes aumenta, disminuye la posibilidad de un cambio en la medicación, independientemente de la duración del encuentro, del último resultado de HbA1c, del número de temas desarrollado por el médico, del tiempo transcurrido desde la última HbA1c y de los cambios en este parámetro.

En los casos en que no varió la medicación, los encuentros cuando la HbA1c estaba aumentada se realizaron con intervalos más breves, lo que sugiere que los médicos estaban al tanto del aumento de la HbA1c, pero postergaron el problema para la visita siguiente.

La atención integral del médico de atención primaria a los pacientes con una o más enfermedades crónicas es una fortaleza de la atención primaria, pero también constituye un acto de equilibrio que exige que el médico y el paciente determinen prioridades y objetivos. Esto se hará de una manera tal que tome en consideración los recursos, las expectativas y los deseos del paciente de intensificar el tratamiento. Por el contrario, gran parte de los trabajos publicados que emplearon el concepto de inercia médica se realizó bajo la perspectiva limitada de los diabetólogos, interesados sólo en la calidad de la atención de la diabetes sin incorporar evaluaciones sobre la atención de otros problemas simultáneos.

El desarrollo de modelos para avanzar en nuestra comprensión de la atención primaria para nuestros pacientes con múltiples enfermedades crónicas incluyendo la DM-2, debe incorporar el principio de competencia entre exigencias y de adaptación a los sistemas complejos en lugar de la inercia clínica.