Desde la introducción del 5-fluorouracil (5FU) y de la mitomicina C (MMC) en la cirugía de filtración contra el glaucoma, la incidencia de las pérdidas en la ampolla ha aumentado. Dichas pérdidas en la ampolla puede provocar hipotonía, maculopatía, desprendimiento coroidal, inflamación de la ampolla y endoftalmitis. Existen diversos métodos para tratarlas tanto medicinal como quirúrgicamente, tales como  lentes de contacto como vendaje, inyecciones de sangre autóloga y reconstrucción quirúrgica de la ampolla, pero todos estos métodos presentan dificultades.   La reconstrucción quirúrgica de la ampolla puede provocar la inmediata elevación de la presión ocular, pérdidas persistentes o recurrentes, achicamiento y retracción de la conjuntiva, apertura de la herida y cirugía de filtración adicional. Por lo tanto, es necesario obtener un método medicinal para prevenir la aparición tardía de pérdidas en la ampolla.

Las ampollas delgadas y avasculares resultantes de la trabeculectomía con MMC, frecuentemente carecen de epitelio conjuntival. Se ha informado que la aplicación tópica de suero autólogo mejora la disfunción queratoconjuntival, trata de manera efectiva el ojo seco grave y sella los escapes en la ampolla. Sin embargo, este tratamiento requiere la extracción de sangre de los pacientes y es difícil de realizar durante un período prolongado.

Aunque la eficacia de las gotas oftálmicas de hialuronato de sodio para tratar los escapes tardíos de la ampolla no han sido muy estudiados, se trata de un tratamiento eficaz y simple para el ojo seco. En el presente estudio se evaluó prospectivamente la eficacia del hialuronato de sodio para tratar la aparición  tardía de fugas en la ampolla, en pacientes con glaucoma sometidos a trabeculectomía con MMC.

Pacientes y métodos:

Intervinieron 68 pacientes sometidos a trabeculectomía con MMC entre marzo de 1995 y febrero de 2002 en la Clínica Oftalmológica Marui del Hospital Escuela Fukushima. 21 fueron tratados postoperatoriamente con gotas oftálmicas de hialuronato de sodio (grupo hialuronato de sodio) y  46 no fueron tratados (grupo de control). Los grupos se dividieron por clases: 0.-  con ampolla avascular o parcialmente avascular; 1.- con ampolla avascular o parcialmente avascular y defecto epitelial; 2.- ampolla avascular o parcialmente avaculares con exudación; 3, ampolla avascular o parcialmente avascular con un punto de fuga.

Figura 1.- Clase 0. Hombre de 70 años. Se había realizado una trabeculectomía cuatro años antes. Se aplicaron gotas oftálmicas de hialuronato de sodio durante los tres años anteriores. (Izquierda) Fotografía color del segmento anterior. La ampolla es tipo 1 y avascular con pared delgada. (Derecha) Fotografía del segmento anterior en angiograma fluoresceínico. Aunque la pared de la ampolla no está lisa y se observan algunos microquistes (flecha), no se detecta defecto epitelial.

Figura 2. Clase 2.- Hombre de 57 años. Se había realizado trabeculectomía con MMC ocho años antes. Se detectó exudación a los seis años de la trabeculectomía con MMC. (Arriba izquierda y derecha) La ampolla es tipo 2, pared delgada y parcialmente avascular con exudación y defecto epitelial (flechas) antes de la aplicación de las gotas oftálmicas de hialuronato de sodio. (Abajo izquierda y derecha) Aunque el defecto epitelial y la exudación se resolvieron en un mes de aplicación de las gotas de hialuronato de sodio, se detectaron microquistes (flechas) en la superficie de la pared de la ampolla.

No hubo diferencias en la incidencia del aplastamiento inmediato o encapsulación entre ambos grupos. Sin embargo, la incidencia fue mayor en el grupo de hialuronato de sodio donde en 50% de los ojos la ampolla se aplastó o encapsuló. Las gotas de hialuronato de sodio pueden aumentar la fibrosis en la pared de la ampolla y desminuir su función.

Cuando las gotas de hialuronato de sodio fueron administradas inmediatamente después de la trabeculectomía con MMC, ningún ojo fue reclasificado en la clase 1. Además, cuando se administraron a pacientes con ojos clase 0, no fueron reclasificados en la clase 1. La incidencia de reclasificación de clase 1 a 0 fue mayor en el grupo de hialuronato de sodio. Además la incidencia de la reclasificación de clase 1 a clase 2 o 3 fue menor en el grupo de hialuronato de sodio. Por lo tanto, las gotas oftálmicas de hialuronato de sodio pueden prevenir y mejorar los defectos epiteliales de la pared de la ampolla.

Cuando las zonas con defecto epitelial de la pared de la ampolla mejoraron, se detectaron microquistes en la superficie de la ampolla. Microquistes similares a los que aparecen en la superficie de la córnea con queratopatía bullosa en muchos casos, estos  se forman como resultado del edema estromal de la córnea. Por lo general los microquistes se detectan en superficies delgadas de la ampolla (figura 1). El edema estromal de la conjuntiva, debido al humor acuoso dentro de la ampolla, parece inducir microquistes en el epitelio conjuntival delgado. Por lo tanto, los microquistes aparecen en la reepitelización de la pared de la ampolla porque el escape de la zona epitelial defectuosa se detuvo.

Aunque los efectos del hialuronato de sodio sobre la conjuntiva no han sido estudiados en profundidad, el hialuronato de sodio aumenta la reepitelización de la conjuntiva. El fluido lagrimal, que contiene varias citoquinas, como el factor de crecimiento epidérmico y la vitamina A, ayuda a mantener la histología normal de la conjuntiva. En el presente estudio, el fluido lagrimal, que suprime la ruptura mediante las gotas de hialuronato de sodio, podría aumentar la fibrosis y la reepitelización de la pared de la ampolla. Además, el hialuronato de sodio estimula la migración epitelial corneal y acelera la curación de los defectos epiteliales en la cornea. Entonces, el hialuronato de sodio podría estimular la migración epitelial en la superficie de la ampolla y acelerar la curación de los defectos epiteliales en ella.

Es importante una observación minuciosa de la superficie de la ampolla. Cuando se detecta defecto epitelial en la superficie de la ampolla, debe realizarse una evaluación con lámpara de hendidura con iluminación azul cobalto o fondo de ojo en modo angiograma fluoresceínico. El uso adecuado de las gotas de hialuronato de sodio en casos clase 0 o 1 puede prevenir el desarrollo de escapes tardíos en la ampolla. Sin embargo, si se observa aplastamiento o encapsulación, deben discontinuarse las gotas de hialuronato de sodio para mantener la función de la ampolla

Se excluyeron de este estudio pacientes con defecto epitelial de córnea o con disfunción lagrimal graves. Es necesario investigar como tratar los casos de ojo seco grave ya que este es un factor de riesgo para los escapes tardíos en la ampolla.

Conclusiones:

Las gotas oftálmicas de hialuronato de sodio pueden prevenir los escapes tardíos en la ampolla luego de trabeculectomía con MMC.