Curso de Posgrado a Distancia:
Síndrome Metabólico y Riesgo Vascular

¿Es la desorientación un precio a pagar como consecuencia de las diferencias entre las guías y la práctica?

El pasado mes de junio se publicaron las Guías 2007 para el manejo de la Hipertensión Arterial  elaboradas conjuntamente por la Sociedad Europea de Hipertensión (ESH) y la Sociedad Europea de Cardiología (ESC).1

Esta guía es una actualización de la publicada en el año 2003,2 cuando además de la guía europea había sido publicado el VII Reporte del Joint National Committe (JNC).3 Algunas diferencias que parecían al menos en parte surgidas de la publicación casi simultánea se mantienen y son especialmente sostenidas por esta nueva versión. La lectura alternativa de guías con diferencias en los aspectos fundamentales podría llevar a confundir, más que a conducir, el criterio del médico frente al paciente individual.

Tal vez la principal diferencia, pensando en la lectura del médico en la práctica clínica, se refiere a la clasificación de los niveles de presión arterial, la cual fue modificada por el VII con respecto al VI Reporte del JNC,4 en tanto es mantenida por la ESH-ESC. La comparación entre ambas clasificaciones es la siguiente

Analicemos con algún detenimiento las principales diferencias:

1. Iniciando por el nivel inferior se aprecia claramente que no es lo mismo definirlo como normal o como óptimo. Más aún la ESH-ESC reserva la clasificación de normal para el nivel siguiente. El médico asistencial podría preguntarse ¿cómo es que los expertos no pueden acordar cuál es el nivel de normalidad? Ambas guías basan el nivel de corte inicial en los mismos estudios que determinan un incremento continuo del riesgo a partir niveles de 110-115 mmHg de sistólica y 70-75 mmHg de diastólica.5 Si cualquier valor de presión arterial por encima de estas cifras implica un exceso de riesgo, pareciera adecuado denominar normal al valor sin riesgo agregado.

2. El siguiente nivel representa una confusión aún mayor. El VII JNC unificó en un mismo nivel dos escalones de la clasificación anterior del VI JNC, pero la ESH-ESC mantienen la división y la denominación de cada uno de estos niveles. La denominación adoptada fue Prehipertensión, basado en el estudio de Framingham, el cuál había demostrado que las cifras de presión arterial eran progresivas, tanto más cuanto más elevadas fueran en la observación inicial, y que las personas en este nivel tenían mayor posibilidad de alcanzar niveles tensionales de riesgo. Tal como sucede con otras pre-condiciones (como por ejemplo prediabetes) se despertó un gran debate. Si bien es cierto que las pre-condiciones se denominan así por implicar mayor probabilidad de presentar la condición y un incremento del riesgo, el médico asistencial, y mucho menos los pacientes, interpretan homogéneamente el concepto. Observando la dificultad de la relación médico-paciente para adoptar claras actitudes terapéuticas en rangos mayores de presión arterial, se comprende la dificultad de integrar este concepto con vistas a obtener logros en la práctica con el paciente individual. En cambio esta denominación tiene una clara interpretación epidemiológica, ya que considerando la creciente proporción de la población joven en este rango de presión arterial y la progresividad de la misma, se puede prever la enorme magnitud del problema en tiempos no muy alejados.

3. En este mismo nivel podemos apreciar las consideraciones de la ESH-ESC, que ha decidido y justificado su decisión de mantener las denominaciones de normal (120-129/80-84 mmHg) y normal-alta (130-139/ 85-89 mmHg). Podríamos preguntarnos porqué lo óptimo no es lo normal, pero mayor dificultad implica comprender, y por lo tanto explicar al paciente, qué significa normal-alto. ESH-ESC fundamentan adecuadamente mantener la diferencia entre los niveles, ya que los que se hallan en el rango más elevado tienen mayor probabilidad de progresar al nivel de hipertensión que aquellos en el rango inferior. Esta entidad refiere que el término prehipertensión podría generar ansiedad injustificada en el paciente, sin embargo no se han realizado encuestas para evaluar si prehipertensión es más ansiógeno o menos confuso que normal-alto.

4. Una diferencia que podría pasar inadvertida es la clasificación del JNC en estadios y de la ESH-ESC en grados. La nueva versión de 2007 no se extiende en explicarlo, aunque si había una referencia en la versión anterior de la ESH-ESC, diciendo que no se había demostrado progresión entre los niveles. Esta afirmación carecía de fundamento ya en el 2003, habiéndose demostrado con anterioridad la progresividad de las cifras de presión arterial en pacientes no realizando tratamiento. La idea de progresividad adecuadamente informada por el médico y comprendida por el paciente podría convertirse en una fuerte motivación para la adhesión al tratamiento.

5. El VII JNC establece el nivel superior en sistólica > 160 mmHg o diastólica > 100 mmHg, en tanto que la ESH-ESC continúa manteniendo un nivel adicional. El VII JNC justificaba la decisión de unificar los estadios 2 y 3 en que el riesgo era lo suficientemente elevado y en que no existían indicaciones lo suficientemente diferenciadas, ya que el objetivo en todos los casos era alcanzar objetivos de presión arterial de igual magnitud. No es relevante referirle al paciente el estadio o grado de hipertensión, en tanto se lo comunique la magnitud del riesgo derivado de las cifras de presión arterial.

6. La ESH-ESC continúan incluyendo en la clasificación la denominación de hipertensión sistólica aislada, en tanto el VII JNC consideró que no debía formar parte de la clasificación aunque si toma este diagnóstico en el texto. Pareciera que la comprensión del concepto que el riesgo de la hipertensión se relaciona con el valor que se ubique en la categoría superior, sea la sistólica o la diastólica, sería suficiente; concepto coincidente en ambas guías.

7. La ESH-ESC 2007 concluye este apartado refiriendo que sería apropiado utilizar una clasificación sin el término “hipertensión”, ya que el umbral de riesgo es flexible de acuerdo con las condiciones generales de cada paciente, pero que sin embargo es mantenido por razones prácticas. Este concepto es coincidente con la necesidad de evaluar el riesgo cardiovascular global, pero también es relevante insistir en la utilidad de las clasificaciones, en su necesidad para la práctica asistencial cotidiana y mantener el término hipertensión parece ajustado a ese propósito.

Tal como las guías del ESH-ESC de 2003, en esta versión se advierte un objetivo informativo y educativo mayor que en el VII JNC, destacándose la motivación a evaluar al paciente en el conjunto de su riesgo cardiovascular global. El VII JNC presenta una tabulación similar pero solamente con orientación a la terapéutica.

Cada uno de los niveles de presión arterial se entrecruza con la presencia de:

· Sin otros factores de riesgo
· 1-2 factores de riesgo
· 3 o más factores de riesgo, síndrome metabólico, lesión de órgano blanco subclínica o diabetes
· Enfermedad cardiovascular o renal establecida

Esta tabla de doble entrada interpola el riesgo del paciente en las categorías:

· Riesgo promedio
· Riesgo agregado bajo
· Riesgo agregado moderado
· Riesgo agregado elevado
· Riesgo agregado muy elevado

Esta tabla muestra claramente como el valor de la presión arterial debe considerarse en el conjunto de los parámetros clínicos del paciente, y la evaluación del paciente hipertenso debe incluir la medición de todos los factores de riesgo.

En cuanto a la orientación terapéutica, la guía ESH-ESC 2007 no realiza una recomendación de las drogas para su utilización como primera elección según la clase terapéutica, en función del frecuente requerimiento de más de una droga que tienen los pacientes, alcanzando a veces a necesitar 3 o 4 drogas. En cambio deja bien establecido que los niveles más bajos de presión arterial otorgan mayor beneficio que cualquier esquema terapéutico preestablecido.

En este mismo sentido, en las consideraciones acerca de los objetivos de tratamiento permiten apreciar que se destaca que la recomendación para cada nivel de riesgo es el máximo nivel de presión arterial que debería alcanzar el paciente, refiriendo:

· El nivel objetivo de la presión arterial debe ser al menos inferior a 140/90 mmHg para todos los pacientes, y menor si el paciente lo tolera

· El nivel objetivo de la presión arterial debe ser al menos inferior a 130/80 mmHg en los pacientes con diabetes o de alto riesgo, con condiciones clínicas asociadas (accidente cerebrovascular, infarto, enfermedad renal, proteinuria).

Podríamos concluir que tal vez la necesidad de estratificar al paciente de acuerdo a los niveles de presión arterial sea una necesidad, pero como es una estratificación en niveles arbitrarios permite consideraciones diferentes de acuerdo a los grupos de estudio y redacción de las guías. Sin embargo la coincidencia se encuentra en la recomendación de valorar el riesgo vascular global y en el objetivo de alcanzar la menor cifra de presión arterial posible para cada paciente, como estrategia para obtener el máximo beneficio en la prevención de la lesión de los órganos blanco.

* Este comentario proviene de los directores del Curso de Postgrado en Sindrome Metabólico y Riesgo Vascular, IntraMed agradece su colaboración.

Dr. Alfredo O. Wassermann:  Médico Nefrólogo; Presidente del Comité de Hipertensión del Hospital "Prof. Dr. Bernardo A. Houssay"; Coordinador del Grupo de Trabajo "Hipertensión Arterial" de la Sociedad Argentina de Nefrología; Director Médico-Científico de FEPREVA 

Noticias sobre Hipertensión (FEPREVA)

Curso de Posgrado a Distancia Síndrome Metabólico y Riesgo Vascular

Directores: Dr. Alfredo O. Wassermann y Cristina P. Grosso
Coordinadores Docentes: Lic. Romina Díaz y Dr. Santiago Rivera
Asesoramiento Pedagógico: Lic. Gabriela Cappelletti

Inicia: 27 de agosto de 2007

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