Paniculectomía post-bariátrica

Introducción

Cerca de dos tercios de la población norteamericana puede ser clasificada como con sobrepeso u obesa, una realidad que continúa en aumento [1]. Existen numerosas condiciones de comorbilidad relacionadas con la obesidad, incluyendo hipertensión, hiperlipidemia, diabetes no insulino dependiente, enfermedad cardiovascular, apnea del sueño obstructiva, enfermedad degenerativa de las articulaciones y depresión. La falta de reducción de peso sostenida a largo plazo con dieta y modificaciones del estilo de vida o intervenciones farmacológicas, ha llevado a un número cada vez mayor de procedimientos de cirugía bariátrica. Después de la misma, los pacientes experimentan una rápida reducción de peso, así como mejoras en las comorbilidades relacionadas con la obesidad [2]. Junto con esta reducción substancial del peso se origina un aumento en los pliegues redundantes de piel. Muchos reportes mencionan su interferencia con el ejercicio, el ajuste adecuado de la vestimenta o la higiene, asociado con las infecciones micóticas(intertrigo) en las regiones de pliegues. Una proporción significativa de pacientes consultan al cirujano por procedimientos de modelaje corporal post cirugía bariátrica.
La pérdida masiva de peso llega típicamente a su meseta alrededor de los 12 a 24 meses [3].

Después de la estabilización del peso, es posible planificar y realizar los procedimientos de modelaje del cuerpo. La evaluación preoperatoria debería incluir la discusión de los hábitos de vestimenta, la búsqueda de hernias asociadas, así como tomar en consideración las cicatrices quirúrgicas preexistentes. Es esencial una discusión franca sobre los resultados esperados y el riesgo asociado. Luego de ello, la paniculectomía pude realizarse como un procedimiento más funcional que puramente cosmético, para reducir el volumen total pliegues cutáneos y mejorar la redundancia. Contrariamente a la mayoría de los procedimientos de modelaje corporal, éste es realizado por cirujanos generales. En la actualidad hay pocos reportes sobre los resultados a largo plazo o las complicaciones peri y postoperatorias de los procedimientos de modelaje post cirugía bariátrica. El propósito de este estudio fue revisar la experiencia institucional de los autores con la paniculectomía después de la cirugía bariátrica e identificar las variables más predictivas de las complicaciones perioperatorias.
 
Métodos

Este es un estudio de cohorte retrospectivo realizado en un centro terciario de atención, evaluando 126 paniculectomías postbariátricas realizadas en un período de 3 años. El criterio de inclusión fue todas las paniculectomías postbariátricas realizadas en el departamento de cirugía general. Todos los pacientes tenían un seguimiento de 30 días para la evaluación de los resultados de las heridas quirúrgicas. Los pacientes que fueron sometidos a una paniculectomía después de una pérdida masiva de peso pero sin que se les efectuara un procedimiento bariátrico fueron excluidos.
Todos los pacientes fueron considerados para la paniculectomía después de haber pasado un período de 12 meses y su pérdida de peso haber alcanzado una meseta por un período de 1-2 meses. A los pacientes que eran fumadores actuales se le ofreció cesar con el hábito y luego se les ofreció la cirugía después que hubieran abandonado el hábito.
Todos los pacientes fueron sometidos a una técnica modificada de paniculectomía. El exceso horizontal de piel colgando por debajo del ombligo fue resecado de una manera elíptica. Los colgajos de piel superiores fueron tallados hasta el margen costal y el proceso xifoides y luego se resecó el exceso vertical de la piel. El ombligo fue dejado intacto y fue incorporado luego en la línea de sutura vertical. Las eventraciones fueron reparadas primariamente o con malla. Las incisiones fueron cerradas en 3 planos: la capa de Scarpa con Vicryl 2-0, la dermis con Vicryl 3-0 y monocryl 4-0 para los puntos subcuticulares. A todos los pacientes se les colocó 2 drenajes tipo Jackson Pratt, los que fueron removidos a consideración del cirujano. Los pacientes recibieron profilaxis antibiótica durante 24 horas contra organismos gram positivos. Se colocó una faja de cintura en el postoperatorio y se la prescribió por un período de 3 a 4 meses.

Las variables de resultado incluyeron complicaciones menores, mayores y número total de procedimientos de contorno corporal. Las complicaciones menores incluyeron seromas, hematomas, infecciones del sitio quirúrgico (ISQ) o transfusión. Las ISQ fueron definidas como cualquier infección superficial de la herida que requirió un período de terapia antibiótica definido por el cirujano actuante. Las pequeñas áreas de necrosis de los bordes cutáneos fueron removidas y se dejó que curaran espontáneamente. Las complicaciones mayores incluyeron rotura de la herida y re-exploración. La rotura de la herida incluyó áreas grandes (> 3 cm) de dehiscencia que dejaron un defecto que requirió atención durante el tiempo necesario hasta su curación. La re-exploración incluyó a todos los pacientes que fueron explorados postoperatoriamente por hematoma masivo de la herida, necrosis del colgajo e ISQ profunda o para explorar un lecho crónicamente sin curar. No hubo muertes en esta cohorte y tampoco infartos de miocardio o embolias pulmonares perioperatorios (< 30 días).
Se realizaron estadísticas descriptivas e inferenciales utilizando el programa SPSS 11.0 Statistical Software Package (Mac ed., SPSS Inc, Chicago, IL). Las variables paramétricas fueron analizadas con la prueba de t de Student con las tendencias centrales reportadas como media ± DE (desvío estándar). Las variables no paramétricas fueron analizadas con la prueba de  U de Mann-Whitney con las tendencias centrales reportadas como medianas. Las variables categóricas fueron comparadas con la prueba de Chi cuadrado o la prueba exacta de Fisher. Las variables clínicas relevantes fueron luego analizadas mediante regresión logística para variables dicotómicas dependientes. La significación fue establecida en P < 0,05.

Resultados

Durante el período desde enero de 2002 hasta enero de 2005, 126 pacientes fueron sometidos a una paniculectomía por un cirujano general certificado. Un total de 9 cirujanos realizaron activamente este procedimiento y 2 de ellos fueron responsables del 77% de las paniculectomías efectuadas durante este período. Todos los pacientes dentro de esta cohorte habían sido operados previamente efectuándoseles un bypass gástrico abierto. Los datos demográficos de la cohorte son listados en la Tabla 1. Esta cohorte fue predominantemente femenina con una edad promedio de 42 años (± 12). La clasificación de la American Society of Anesthesiologists (ASA) fue usada para referenciar las condiciones clínicas subyacentes, y la media en esta cohorte fue de 2. El peso promedio perdido fue de 53 Kg (± 16); sin embargo, el índice de masa corporal (IMC) promedio previo a la paniculectomía fue aún de 29 Kg/m2 (± 5). En el 30% de los pacientes se halló que tenían una eventración. El 40% de los pacientes experimentaron al menos 1 complicación. Del 11% que fue re-explorado, 8 lo fueron por hematoma y 6 por rotura de la herida.

· TABLA 1: datos demográficos de la cohorte

* Tendencia central para variables no paramétricas reportadas como medianas
   Las complicaciones no se excluyen mutuamente

El peso promedio de la pieza fue de 1,2 Kg (rango 0,6 a 6,74 Kg), pesado en el departamento de anatomía patológica. La pérdida de peso explicó solamente el 9% de la variación en el tamaño de la pieza removida. El peso previo a la cirugía bariátrica se correlacionó mejor con el peso de la pieza (R2 = 0,2871), mientras que el peso pre-paniculectomía también se correlacionó pero en un grado menor (R2 = 0,2746). El IMC pre cirugía bariátrica y pre-paniculectomía también se correlacionó ((R2 = 0,2354 y (R2 = 0,2433, respectivamente) pero explicó menos de la variación en los pesos de la pieza quirúrgica.

Si se comparan aquellos pacientes que presentaron complicación con los que no la tuvieron, hubo muy pocas variables estadísticamente significativas. Hubo una diferencia significativa en la clasificación ASA de los pacientes, aunque esto fue clínicamente insignificante. Los indicadores de los pacientes pre-paniculectomía del hábito corporal, IMC y peso fueron significativamente diferentes entre los dos grupos (P < 0,05). No hubo diferencia en el IMC de los pacientes previo a la cirugía bariátrica ni en la cantidad de peso global perdido. La edad, eventración, hemorragia, tiempo quirúrgico, peso de la pieza y procedimientos de revisión, no difirieron entre los 2 grupos.
Las siguientes variables, edad, IMC pre-paniculectomía mayor de 25, ASA, pérdida de peso, procedimientos secundarios, tiempo quirúrgico, peso de la pieza y pérdida de sangre, fueron percibidos como de impacto clínico en el resultado de los pacientes y fueron sometidos a una regresión logística subsiguiente. La única variable que tuvo un impacto significativo de el desarrollo de una complicación postoperatoria fue el IMC pre-paniculectomía (tasa de probabilidades 3,3, intervalo de confianza 1,2 a 8,4, P < 0,01).

Comentarios

La cirugía bariátrica se ha vuelto uno de los campos de más rápido crecimiento en respuesta a la obesidad y sus comorbilidades y, como resultado de ello, muchos de estos pacientes siguen este camino. Para la mayoría de esos pacientes, la solución bariátrica no está completa una vez que experimentaron la pérdida masiva de peso. El panículo redundante interfiere con el ajuste de la vestimenta, actividad física, actividad sexual e higiene y puede frecuentemente ocasionar episodios de infección. Los pacientes retornan a consultar a sus cirujanos bariátricos o a los cirujanos plásticos con interés en procedimientos de modelaje corporal para solucionar sus pliegues cutáneos redundantes. Las abdominoplastias y las paniculectomías no son nuevas, pero la población post cirugía bariátrica parece estar en un riesgo más alto, en comparación con los pacientes que no son obesos. En la cohorte y escenario terapéutico de los autores, hubo una tasa global de morbilidad del 40% asociada con el procedimiento. Otros autores han reportado sobre cohortes más pequeñas, una morbilidad asociada similar, yendo desde el 20% al 50% [4-6].

Taylos y Shermak hallaron que el peso de las piezas quirúrgicas se correlaciona con la pérdida ponderal global del paciente [4]. Fue la impresión clínica de los autores que esto era cierto, pero en su serie, el peso previo a la cirugía bariátrica de los pacientes y el peso pre-paniculectomía se correlacionó mejor con el tamaño de las piezas. Esto implica que el hábito corporal de los pacientes y la distribución de grasa dentro del tejido subcutáneo impactan sobre el peso global de la pieza y no el peso global que fue perdido por el paciente. El peso de la pieza no impactó sobre la tasa de complicaciones, pero una de las variables medidas que podría potencialmente hacerlo es el espesor del tejido subcutáneo. Duff y col., encontraron que el peso de la pieza impactó sobre las complicaciones, en su serie de 68 pacientes, pero ello sólo mediante análisis de una variable [7].
Utilizando el ASA como indicador de las condiciones médicas subyacentes, el 19% de los pacientes fueron ASA 1, es decir, pacientes sanos, mientras que el 81% restante fue clasificado como ASA 2-3, es decir, con enfermedad sistémica moderada a grave. Estos pacientes tuvieron una mejoría dramática de sus comorbilidades, pero aún están en riesgo preoperatorio significativo. Además, el IMC promedio fue 29 (± 5) kg/m2. Aunque esos pacientes han tenido una pérdida promedio de 50 Kg después de los procedimientos bariátricos, son aún obesos al momento de la realización de la paniculectomía y, por lo tanto, están sujetos a un riesgo perioperatorio adicional.

Las complicaciones aumentadas, asociadas con el procedimiento inicial, parecen deberse parcialmente a la clasificación ASA, pero esto no fue estadísticamente significativo. De manera similar, el ASA no fue significativo en la regresión logística. En una cohorte de 73 pacientes (40 post cirugía bariátrica), Gmur y col., hallaron que el sexo femenino, la edad mayor de 41 años, el IMC mayor que 30, el tiempo operatorio mayor de 3 horas y la pérdida de sangre mayor de 1 litro, influenciaron significativamente la tasa de complicaciones con el análisis univariado [8]. En la población de los autores, no se pudo confirmar estos hallazgos con la excepción del IMC de los pacientes. Esta población tuvo pocos pacientes masculinos, lo que hace extremadamente difícil hacer conclusiones sobre el sexo. La edad, no obstante, no difirió en la cohorte de los autores. Interesantemente, el tiempo quirúrgico y la pérdida de sangre tendieron hacia la significación con la regresión logística pero no coincidieron con el corte para la significación estadística.

El único factor que predijo independientemente las complicaciones postoperatorias después de la paniculectomía fue el IMC pre-paniculectomía. Aquellos pacientes con un índice mayor a 25 kg/m2 tienen cerca de tres veces mayor riesgo de complicaciones postoperatorias de la herida quirúrgica. Es imperativo que estos pacientes que se enfrentan a procedimientos de modelaje corporal comprendan los riesgos elevados asociados. En la actualidad, como parte de la evaluación preoperatoria, los pacientes deben esperar 12 meses después de la cirugía bariátrica, permitiendo que lleguen a la meseta de la pérdida de peso y que dejen de fumar, cuando tienen hábito tabáquico. Este estudio genera la cuestión sobre si el IMC debería ser parte de la selección de los pacientes. Los pacientes que esperan 12 meses y llegan a una meseta en la pérdida de peso, pero que todavía tienen un IMC de 30 a 35 kg/m2 pueden experimentar el mayor beneficio funcional como resultado de la paniculectomia, pero también deben aceptar el riesgo más elevado. Estudios futuros deberían apuntar a identificar a los pacientes que experimentan el mayor beneficio funcional en vez de utilizar el IMC como una restricción para la cirugía de modelaje corporal.

Este estudio tiene varias limitaciones que deben ser evaluadas. Su diseño retrospectivo lo sujeta a los errores asociados y desviaciones inherentes a este tipo de estudio. Un beneficio de un estudio prospectivo podría ser la inclusión de variables actualmente no medidas tales como el control de la diabetes, uso de aspirina, episodio reciente de foliculitis y espesor de la pared abdominal. La definición de complicación también podría ser estandarizada en un estudio prospectivo para incluir la detección ecográfica de seromas y hematomas. Las ISQ deberían ser confirmadas con cultivos y la necrosis de piel medida en cada control postoperatorio. Adicionalmente, los datos de los resultados están limitados a la herida. Resultados tales como la satisfacción del paciente, cambio en la talla de la vestimenta y una medición funcional no están disponibles en este estudio.

Conclusiones

Los pacientes postbariátricos que han tenido una pérdida substancial de peso reportan una mejora subjetiva después de la paniculectomía y un número cada vez mayor de los mismos retornan a la consulta para la realización de procedimientos de modelaje corporal. Aún cuando esta población ha experimentado una pérdida significativa de peso y una mejora en sus comorbilidades asociadas, todavía están en riesgo de complicaciones postoperatorias. Se debería poner énfasis en la máxima reducción del IMC en estos pacientes para reducir el riesgo de complicaciones después de la paniculectomía.