Introducción

Un evento de aparente amenaza para la vida (ALTE) es definido como “un episodio que alarma al observador y se caracteriza por presentar diferentes combinaciones de los siguientes signos y síntomas: apnea (central u ocasionalmente obstructiva), cambios de color (puede ser pálido o cianótico, ocasionalmente pletórico), marcado cambio en el tono muscular (usualmente flaccidez marcada) o sofocamiento. No está claro si un episodio de ALTE es un predictor de muerte posterior, síndrome de muerte súbita (SMS) o algún otro desorden serio en lactantes. Por lo tanto, permanece en controversia el hecho de si los lactantes que presentan un episodio de ALTE requieren internación en el hospital para evaluación diagnóstica completa. Algunos autores sugieren que la apnea del lactante es un factor de riesgo para muerte súbita. Otros opinan que los lactantes que se presentan con ALTE tienen un riesgo mayor de episodios posteriores y/o SMS. Se sugiere que un ALTE puede indicar sepsis subyacente, arritmias, enfermedades metabólicas, convulsiones, entre otras. La tasa de SMS para lactantes con ALTE que requirieron resucitación cardiopulmonar se calcula del 10%, y aumenta a 28% con múltiples episodios de ALTE. Debido a estos datos es una práctica común ver lactantes que se presentan con un único episodio de ALTE y se los considera de alto riesgo, se internan en el hospital para evaluación diagnóstica, y se considera el alta con monitor de apneas/bradicardia en el hogar.

Por el contrario, Hodgman y colaboradores hallaron que los lactantes con ALTE no tuvieron riesgo aumentado de ALTE posterior. Southall y colaboradores hallaron que la muerte súbita no pudo ser predicha basándose en la presencia de apnea o eventos cardiopulmonares anormales. Más recientemente, un estudio sobre el monitoreo en el hogar encontró que los lactantes con ALTE no tuvieron más episodios de apnea que los sujetos control y que los eventos cardiorrespiratorios serios no ocurrieron durante el pico de incidencia de SMS de 2 a 4 meses de edad. Este estudio echa dudas sobre la idea de que los ALTE son precursores de muerte súbita. Esos resultados resaltan la cuestión de cuántos lactantes con ALTE deben ser internados cuando se presentan en el departamento de emergencias (DE).

Existen muchos artículos de revisión sobre ALTE, y la consideración de internarlos es recomendada por muchos autores. Sin embargo, ningún estudio prospectivo ha establecido que el ALTE recurra más frecuentemente en los días inmediatos posteriores al primer episodio o que esos lactantes requieran internación. Pocos médicos se cuestionan la necesidad de internación de lactantes que no se ven bien o aquellos que se internan en la guardia para diagnóstico. Sin embargo, cuando un niño tiene un examen físico normal luego de sospechar ALTE en el hogar, hay pocos datos en la literatura que apoyen la carga económica y psicosocial del hospital donde se internan. Este estudio intenta determinar los criterios que permitirían estratificar el riesgo en el DE, en el grupo de pacientes de alto riesgo que requirieron internación y en el grupo de bajo riesgo que pudieron ser dados de alta en forma segura si se aseguraba un buen seguimiento. Aunque será requerido un mayor set de validación para sustentar esto en el futuro, el objetivo fue crear un conjunto de criterios de alto riesgo para pacientes con ALTE, con un valor predictivo negativo mayor de 90%, que pudiera determinar la necesidad de internación en el hospital.

Métodos

Se realizó un estudio observacional prospectivo de pacientes que se presentaron en el DE con ALTE entre julio del 2002 y abril del 2005.
De todos los lactantes con ALTE que se presentan en el DE, la mayoría son internados en el hospital. El propósito de este estudio fue desarrollar criterios para predecir si realmente se requería la internación. El primer criterio predictivo involucrado fue: ¿Qué características potenciales de los pacientes podrían usarse para predecir el riesgo de secuelas serias en lactantes con ALTE? Para estratificar el riesgo, se analizaron factores debatidos en la literatura que aumenten el riesgo de muerte súbita, incluyendo 1) historia familiar de muerte súbita, 2) historia del paciente de prematurez moderada (edad gestacional entre 30 y 37 semanas), 3) ALTE previo, 4) edad del paciente, 5) presencia de síntomas de infección respiratoria alta, 6) tono y color del niño durante el ALTE, 7) duración del ALTE, estimado por los observadores, 8) intervenciones requeridas, 9) apariencia del niño en el DE, 10) sospecha de abuso, y 11) múltiples episodios de ALTE dentro de las 24 horas.

La segunda cuestión involucrada en los criterios fue: ¿qué factores deberían ser considerados para la internación? Se consideraron los siguientes factores: 1) eventos posteriores que requirieron resucitación durante la internación, 2) cualquier ALTE posterior y una condición patológica identificable que fuera tratada durante la hospitalización, 3) un diagnóstico hecho después de la internación que haría poner en riesgo al paciente con el alta y necesitaría normalmente internación si se identifica en el DE (por ejemplo, abuso infantil, infección bacteriana neonatal seria), o 4) desarrollo de una condición con riesgo para la vida durante la hospitalización (por ejemplo, hipoxemia o falla respiratoria).
Los lactantes menores de 12 meses de edad fueron incluidos si tenían una historia convincente de ALTE, determinado por el médico que lo atendía en el DE. Los lactantes fueron excluidos si tenían historia de prematurez extrema (edad gestacional estimada de menos de 30 semanas), enfermedad cardiaca no corregida, epilepsia, trastorno significativo del desarrollo, o enfermedad pulmonar crónica que requiera tratamiento. Los pacientes seguidos por un neonatólogo o un neumonólogo por haber presentado un episodio de ALTE previo también fueron excluidos. Si el niño tenía un episodio de apnea atribuible a una enfermedad claramente discernible no eran etiquetado como ALTE, y no eran incluidos. El personal certificado del consejo de revisión institucional estuvo presente 7 días a la semana, 24 horas al día, para recolectar una muestra consecutiva de pacientes.

Fueron hechos los estudios complementarios pertinentes y los pacientes fueron internados o dados de alta según el criterio del médico que lo atendió. Los pacientes de alta fueron contactados por teléfono a las 24-72 horas, y los pacientes internados fueron observados por si presentaban episodios adicionales, ver resultados de estudios y diagnóstico final. Sin hacer caso de si los pacientes estaban actualmente internados en el hospital, todos los pacientes fueron categorizados en dos grupos, los que requirieron hospitalización (HR) o los que no requirieron hospitalización (HNR).
Los pacientes que requirieron resucitación durante la hospitalización, experimentaron eventos posteriores atribuibles a una condición identificada o fueron diagnosticados con una condición que hubiera puesto al paciente en riesgo si se daba de alta fueron clasificados como HR. Los pacientes internados que fueron dados de alta sin un diagnóstico de  inminente amenaza para la vida y que experimentaron eventos leves o eventos que resuelven solos durante la hospitalización fueron clasificados como HNR. Los pacientes dados de alta del DE fueron contactados a las 24-72 horas y, si estaban bien o sin eventos posteriores, fueron también ubicados en la categoría HR.

Resultados

Se enrolaron 64 pacientes, y 59 fueron incluidos en el análisis final. De los 5 eliminados, 1 no cumplió con la definición de ALTE, 2 cumplieron con criterios de exclusión, y 1 fue dado de alta desde el DE y no pudo ser seguido, 1 estuvo bien sin eventos siguientes cuando se lo vio a las 45 horas en la estadía en el hospital, pero todos los registros siguientes fueron perdidos y el médico tratante no pudo ser contactado. De los 59 pacientes en el análisis final, 55 fueron realmente internados en el hospital, y 4 fueron dados de alta desde el DE.

En nuestro análisis, 8 (14%) de los 59 pacientes fueron ubicados en la categoría HR. Dos requirieron transferencia a la unidad de cuidados intensivos pediátricos, 3 tuvieron múltiples episodios de apnea significativa mientras estuvieron internados, 1 requirió oxígeno, y 2 requirieron tratamiento por condiciones neurológicas o infecciosas significativas. Los 51 pacientes restantes no experimentaron eventos o no recibieron diagnósticos que hubieran requerido internación y por ende fueron ubicados en la categoría HNR. Cuatro de los pacientes que no requirieron hospitalización fueron dados de alta desde el DE y luego contactados por teléfono, y 47 fueron internados.
Las características más comunes de los 8 pacientes que requirieron hospitalización fueron una historia múltiple de ALTE dentro de las 24 horas de admisión (7 de 8 pacientes) y la edad menor o igual a un mes (5 de 8 pacientes). La prematuridad (edad gestacional  menor a 37 semanas) fue también común (3 de 8 pacientes). Cuando se compararon a los que requirieron hospitalización con los que no, una historia de múltiples ALTE probó ser una diferencia significativa.
Debido a que la historia de múltiples ALTE y la edad menor o igual a un mes (definida como 30 días) fueron las características más comunes entre los lactantes que requirieron hospitalización, evaluamos la utilidad de usar esas características como un criterio para internación. Internando a todos los pacientes con ALTE que tenían menos de 1 mes de edad y/o una historia de múltiples ALTE proporcionaría una sensibilidad y un valor predictivo negativo de 100% para identificar pacientes que requieren internación. Debido a que los resultados adversos fueron eventos raros en nuestra población, el intervalo de confianza (IC) para la sensibilidad fue amplio; sin embargo, el IC para el valor predictivo negativo fue entre 90 y 100%.

Discusión

Este estudio muestra que sólo un 14% de los pacientes que se presentaron en su DE con diagnóstico de ALTE tuvieron una condición o evento ulterior que necesitara internación. El criterio de mayor riesgo (múltiples ALTE dentro de las 24 horas y edad menor o igual a un mes) identificado en cada uno de esos pacientes tuvo un valor predictivo negativo de 100%, con un IC con un límite menor al 90%. Además, existe la posibilidad de dar de alta en forma segura a los lactantes con buena apariencia y ALTE de bajo riesgo, si los resultados de este estudio son llevados sobre una población multicéntrica mayor. En este grupo de 59 lactantes, 26 (44%), quienes no reunieron los criterios de alto riesgo, hubieran sido dados de alta en forma segura desde el DE.

Se hallaron como predictivas varias características adicionales de los pacientes para eventos posteriores con el cálculo del OR, más notablemente la prematuridad (OR: 14) y coloración azulada de la cara durante el episodio de ALTE (OR: 4). Esos no están incluidos en los criterios de alto riesgo, y todos los pacientes prematuros o cianóticos en estudio que requirieron hospitalización también reunieron los criterios de alto riesgo. Sin embargo, la prudencia sugiere que la prematuridad jugaría un rol en la toma de decisión del médico. Tampoco se incluyó la apariencia enferma del niño en estos criterios. Cinco pacientes fueron vistos enfermos al llegar, y todos esos lactantes reunieron los criterios de alto riesgo más allá de la apariencia. No obstante, nuestra práctica profesional continua logra que un niño con buena apariencia y un seguimiento asegurado del cuidado sea dado de alta. En este estudio no hubo niños internados por razones sociales o sospecha de lesiones no intencionales.
Estudios previos sugieren una alta incidencia de SMS para pacientes que presentan historia familiar para la misma y tasas más altas de eventos posteriores para niños que requieren resucitación o experimentan eventos múltiples en su casa. Este estudio halló que no hubo asociación entre los grados de resucitación recibida por los padres o el tono muscular durante el evento y la necesidad de hospitalización. Si bien esto no fue el foco principal del estudio, debido a que no afectaría la decisión del médico de internar al paciente, se obtuvieron datos del seguimiento a largo plazo en los pacientes incluidos. Un tercio de los pacientes fueron contactados exitosamente a los 3 meses. De esos, dos pacientes que no requirieron internación experimentaron ALTE posterior (uno 3 semanas después del alta y otro 6 semanas después).
Debido a que a la mayoría de los pacientes evolucionaron bien durante su internación, se observó la rareza de eventos posteriores y condiciones que amenacen la vida de pacientes con ALTE de otra manera asintomáticos.
 
Comentario

Este estudio muestra que el 14% de lactantes que se presentan con ALTE a la guardia requiere internación. La mayoría de esos casos cumplía con criterios que podían predecir complicaciones a corto plazo, ya sea eventos múltiples de ALTE dentro de las 24 horas o una edad menor a 30 días. Es factible pensar que varios de los pacientes que se presentan con un único evento de ALTE (sin ninguna otra condición que sea per se un riesgo vital) podrían ser dados de alta en forma segura desde la guardia, siempre que el paciente cuente con un padre y/o tutor confiable y sea posible asegurar un adecuado seguimiento.