Por Matías Loewy
EN EL NOMBRE DEL TÍO. Roberto Favaloro rescata la vigencia del by-pass coronario. "Tiene mejores resultados en el tiempo", asegura.Poco después de la muerte de su padre, en 1976, Roberto Favaloro marchó a estudiar Bioquímica y luego Medicina en la Universidad Cornell de los Estados Unidos. Regresó al país en 1985 y, para ese entonces, el tío René era una autoridad mundial y el médico de mayor prestigio de la Argentina. "Tomé conciencia muchos años más tarde en un viaje que hicimos juntos a la Patagonia. Era muy difícil tener privacidad. Adonde íbamos, la gente se acercaba para saludarlo", recuerda el sobrino, quien también devino renombrado cardiocirujano y hoy preside la Fundación Favaloro.
El mérito de René Favaloro y la importancia del procedimiento que creó en 1967, el by-pass coronario, están fuera de discusión. "Su técnica se difundió por todo el mundo y modificó la historia natural de la enfermedad más común del hombre moderno", destaca el cardiólogo Sergio Morán, de la Pontificia Universidad Católica de Chile, quien compartió quirófanos y laboratorios en la Cleveland Clinic. "Hubiera merecido el Premio Nobel: salvó millones de vidas", coincide Oscar Mendiz, jefe de Cardiología Intervencionista de la Fundación Favaloro.
Sin embargo, a sus 40 años, el by-pass coronario está hoy en el centro de una disputa entre los cardiólogos que reivindican su utilidad y vigencia en diversas afecciones coronarias y quienes piensan –en cambio– que sólo se justifica en los casos más complejos y va camino de ser desplazada por la angioplastia o cateterismo: un procedimiento mínimamente invasivo que destapa la obstrucción con un catéter, un balón y un cilindro metálico con estructura de malla o "stent".
Los números parecerían apoyar esta última posición. En 1983, en el país, por cada 99 by-pass se hacía una sola angioplastia. Entre 1995 y 1999, se equipararon ambas técnicas. En el 2006, se realizaron un record de 18 mil angioplastias versus 8 mil by-pass (ver infografía pág. 74). En los Estados Unidos, las angioplastias ya triplican a la cirugía. Los entusiastas del catéter dice que la brecha se va a seguir ampliando, mientras se multiplican los congresos de la especialidad, como el "Solaci 2007" que abre este lunes en Buenos Aires, y los stents ya facturan cerca de 3 mil millones de dólares al año.
Pero una proporción creciente de especialistas piensa que el péndulo se corrió en exceso de su posición y hay que encontrar un nuevo equilibrio. "Probablemente avanzamos con la tecnología de stents más rápido de lo que hubiéramos debido", admitió hace poco Kirk Garratt, del Hospital Lenox Hill de Nueva York, en "The New York Times". "La cirugía tiene un éxito en el largo plazo que la angioplastia todavía no pudo demostrar", señala por su parte Roberto Favaloro. ¿Tras largos años de declive, el by-pass empieza a recuperar parte del terreno perdido?
Contrastes. La popularidad de la angioplastia, un procedimiento ensayado por primera vez en Suiza hace 30 años, radica sobre todo en su carácter poco invasivo. El by-pass clásico es una cirugía hecha y derecha. Exige abrir el esternón, detener el corazón, e injertar uno o más vasos de otra parte del cuerpo que remplacen la función de las arterias tapadas. La nueva ruta esquiva la obstrucción y permite que la sangre oxigenada irrigue el músculo cardíaco afectado. Requiere anestesia general y una internación que ronda los 5 a 6 días en los mejores centros.
La angioplastia, en cambio, es más apta para impresionables. Los médicos introducen un catéter mediante la punción en una vena de la pierna, con anestesia local. Lo hacen subir al corazón por dentro y, mediante un balón que inflan en su extremo, comprimen la placa de ateroma que obstruye la circulación. Restitituyen así la luz y el flujo circulatorio en la coronaria, aunque para que no se vuelva a producir una oclusión o "restenosis", casi siempre colocan un stent en cada zona liberada. El paciente está despierto durante el procedimiento y el alta se da en dos o tres días (ver cuadro). "Es la técnica de elección cuando el tratamiento médico es poco, y el quirúrgico mucho", resume Jorge Belardi, presidente del ICBA y co-responsable de la primera angioplastia realizada en el país.
¿Cuál es entonces el problema? Para Roberto Favaloro, la percepción de la angioplastía como un método "suave" es equivocada: para romper o impactar la placa, necesita producir una presión intensa con el balón y un daño de 360 grados sobre la pared interna de la coronaria. "Es milagroso lo que resiste el cuerpo", desliza. En un 20 por ciento de los pacientes tratados, el procedimiento dispara una cicatrización exagerada o restenosis que vuelve a obstruir el vaso, aunque la cifra se reduce al 5-8 por ciento cuando se colocan stents impregnados con medicamentos que desalientan el proceso.
Tiempos. La segunda contra –agrega Favaloro– es que los efectos no se sostienen tanto en el tiempo como los del by-pass. La revista "The New England Journal of Medicine" publicó en el 2001 los datos de un estudio que comparó la evolución de 1.200 pacientes que fueron tratados con by-pass o angioplastia con stent común. La tasa de infartos y mortalidad en ambos grupos fue similar. Pero al cabo de 14 meses, sólo un 4% de los operados necesitó una nueva intervención de revascularización, versus el 21% de quienes se hicieron destapar las coronarias con balón. Ensayos clínicos en marcha, como el "Freedom", pretenden examinar si la situación mejora cuando se colocan stents embebidos en medicación.
Para el cardiocirujano Raúl Borracci, director de Investigaciones de la Sociedad Argentina de Cardiología (SAC), el avance impetuoso de la angioplastia es resultado de una medicina que está basada más en la seducción que en las evidencias. "Muchas veces el marketing pretende imponer un producto antes de que esté comprobada su eficacia y seguridad", dispara el profesor de la Universidad Austral. "La gente prefiere la angioplastia por su sensación de inmediatez, pero los beneficios a largo plazo son mucho más consistentes con el by-pass".
En un trabajo que va a publicar en la revista de la SAC, Borracci analizó la tasa de cirugías cardíacas realizadas en Uruguay (700 por millón de habitantes) con las cifras de la Argentina, 470 por millón. Un 70 por ciento son by-pass coronarios. En su opinión, los números sugieren que en el país se efectúan menos by-pass de los que deberían realizarse.
Por otra parte, las cirugías de by-pass modernas se realizan con incisiones de menor tamaño e incluso en el 20 por ciento de los casos se realizan sin "pulmón artificial" o bomba de circulación extracorpórea, lo que minimiza las transfusiones y el riesgo de complicaciones renales o cerebrales. "El seguimiento a largo plazo justifica ampliamente su uso", sostiene Daniel Navia, director de Cirugía Cardíaca del ICBA.
Defensa. Ambos enfoques aparecen a menudo en la escena pública. Y suenan a epopeyas médicas, aunque sean de rutina. A Bill Clinton y Alfredo Distéfano les realizaron sendos cuádruples by-pass en el 2004 y 2005. A Franco Macri lo operaron en los Estados Unidos. La angioplastia más stent fue aplicada en cambio en Fernando De la Rúa, Goyo Pérez Companc, Gerardo Sofovich y Víctor Sueiro, quien lleva un record de nueve procedimientos y siete mallas metálicas en sus coronarias. Y vive para contarlo.
Como ocurre en otras enfermedades, la batalla de las coronarias pone en escena un cruce complejo de evidencias científicas, intereses corporativos y sesgos en la información que brindan los médicos. No hay guías oficiales argentinas que estandaricen los criterios. Según distintos expertos consultados, de los pacientes con afecciones coronarias que no pueden tratarse con medicación, un 50 por ciento podría tratarse con angioplastía; otro 20 por ciento, donde las lesiones son más difusas o afectan a múltiples vasos, serían mejores candidatos para by-pass; en el último 30 por ciento, las opiniones están más repartidas. Y muchas veces el paciente termina "dirigido" hacia uno u otro por el perfil de la institución o el consejo interesado del hemodinamista que efectúa el cateterismo diagnóstico.
Luis De la Fuente, jefe de Cardiología Intervencionista del IADT y la Clínica Suizo Argentina, fue uno de los que convenció a René Favaloro para volver a la Argentina y le envió cientos de pacientes para cirugías de by-pass cuando ambos trabajaban en el Sanatorio Güemes. "El by-pass era el mejor método para revascularizar el miocardio... hasta que surgió la angioplastia coronaria", sentencia el profesor visitante de la Universidad de Stanford, en los Estados Unidos.
Pionero en la aplicación de stents con drogas, De la Fuente está convencido de que la angioplastía va a seguir expandiendo sus indicaciones. Y sostiene que en los casos controvertidos, cuando se discute entre el cateterismo y el by-pass, es el paciente quien debe tener la última palabra después de consultar al cardiólogo intervencionista y el cirujano cardiovascular.
En ese caso, hay que estar dispuesto a enfrentar aguas revueltas. Enio Boffalo, profesor de Cirugía Cardiovascular de la Universidad Federal de San Pablo, señala a NOTICIAS que las angioplastias con stent se usan de manera excesiva. Pero Belardi, el cardiólogo intervencionista del ICBA, aduce que esto puede ocurrir en los Estados Unidos, donde se realizan 3.500 procedimientos por millón de habitantes, y no en la Argentina, donde la proporción es siete veces menor. "Las cirugías y las angioplastias deben verse como métodos complementarios: hay pacientes para cada grupo", contemporiza.
¿Pero cómo saber en cuál cae uno? ¿Si conviene un método u otro? Jorge Lerman, jefe de Cardiología del Hospital de Clínicas y presidente del comité organizador del Mundial de Cardiología que va a tener lugar en Buenos Aires el año próximo, dice que en la elección juegan distintos criterios, como la edad y la expectativa de vida, el estado de las coronarias, el grado y lugar de oclusión y el riesgo quirúrgico. Pero aporta un consejo que evidencia su desconfianza: "Que la decisión la tomen en conjunto el paciente y su cardiólogo clínico de cabecera. No hay que dejar decidir a las partes interesadas".